Кашель при вирусных респираторных инфекциях. Проблемы и решения



Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в том числе и грипп, отличает крайне высокий уровень заболеваемости, причем во всех возрастных группах населения. В периоды ежегодных эпидемий заболевает до 10 % всего населения земного шара, а во время пандемий количество заболевших увеличивается в 5 раз. [1] Кашель — основная жалоба, предъявляемая врачам первичного звена при острых вирусных респираторных инфекциях. Кашель, наиболее часто отмечающийся при инфицировании вирусами парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальными вирусами, вызван развитием ларингита, трахеита, фарингита. В данной статье рассматриваются основные проблемы ведения пациентов с кашлем и пути их решения.

Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция, кашель, пути решения, алгоритм диагностики и лечения.

Acute respiratory viral infections (ARVI), including influenza, are characterized by an extremely high incidence rate, and in all age groups of the population. During periods of annual epidemics, up to 10 % of the world's population falls ill, and during pandemics, the number of cases increases by 5 times. [1] Cough is the main complaint presented to primary care physicians for acute viral respiratory infections. Cough, most often observed when infected with parainfluenza viruses, influenza, respiratory syncytial viruses, is caused by the development of laryngitis, tracheitis, fahrengitis. This article discusses the main problems of managing patients with cough and ways to solve them.

Keywords: acute respiratory viral infection, cough, solutions, diagnosis and treatment algorithm.

Актуальность темы: По официальным данным, ежегодно в России регистрируется от 27,3 до 41,2 млн случаев респираторных инфекций. ОРВИ и грипп составляют до 90 % всех случаев инфекционных заболеваний. При этом в структуре общей заболеваемости на ОРВИ приходится до 40 % всех дней нетрудоспособности. [2] При этом кашель остаётся одним из первых клинических проявлений заболеваемости. В связи с этим, особое внимание следует уделять правильной тактике лечения при ОРВИ. Особую актуальность данной проблеме придаётся и в связи со вспышкой новой коронавирусной инфекции COVID-19. В России первые случаи инфекции, вызванной коронавирусом 2019-nCoV, были зафиксированы 31 января 2020 г. у двух граждан Китая. Эпидемия привлекла к себе внимание специалистов здравоохранения и населения во всем мире, так как ранее коронавирусные инфекции у людей не выходили за пределы допустимого уровня биологического риска. Однако последствия произошедших мутаций этих вирусов указывают на то, что трансформации последних могут приводить к чрезвычайным ситуациям. [3]

Цель исследования : Выявить основные проблемы ведения пациентов с кашлем и пути их решения.

Материалы и методы : Кашель (tussis) — рефлекторный рак, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей, как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенного образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада. [4]

Выделяют несколько классификаций кашля:

1. По длительности:

1. Острый — до 3 нед.
2. Подострый (постинфекционный) — от 3 до 8 нед.
3. Хронический — более 8 нед.

2. По характеру:

1. Продуктивный (влажный) кашель, сопровождается выделением мокроты, чаще всего обусловлен поражением нижних дыхательных путей. Как правило, сопряжён с развитием выраженного воспалительного процесса в бронхолегочном дереве (хронический бронхит, бронхиальная астма, абсцесс легкого, рак легкого)
2. Непродуктивный (сухой) — не сопровождается выделением мокроты

а) Ирритивный кашель, обусловлен поражением верхних дыхательных путей, сдавлением главных бронхов, увеличенными лимфоузлами, попаданием инородных тел, интерстициальными заболеваниями легких, постназальным затеком, ХСН, ГЭРБ, применением некоторых лекарственных препаратов.

3. По продолжительности кашлевого акта

1. Эпизодический
2. Кратковременный/приступообразный
3. Постоянный кашель [5]

Анализируя проблемы ведения пациентов с кашлем, можно выделить 2 проблемы:

1. Неоправданно широкое применение антибактериальной терапии у пациентов с острым кашлем.
2. Нерациональная противокашлевая и мукоактивная терапия.

Если говорить о первой проблеме, то здесь следует отметить, что первичной ошибкой является назначение АБ при ОРВИ. Термин ОРВИ включает в себя целый ряд острых инфекций вирусной этиологии, поражающих преимущественно верхние отделы респираторного тракта и характеризующихся, как правило, легким и непродолжительным течением и общностью клинических симптомов (гипертермия, насморк, кашель, общее недомогание). Речь идет о таких заболеваниях, как тонзиллит, фарингит, ринит, синусит, бронхит.

Исходя из данных Европейского протокола 2019 г., было выявлено что примерно 43 % больных на амбулаторном приеме с простудой обратились к врачу с единственной целью — чтобы врач им выписал АБ, около 32 % обращений с остро возникшем кашлем на амбулаторном приеме заявили о необходимости выписки АБ по данному поводу для того, чтобы они выкупили его в аптечном учреждении и начали принимать. Данная ситуация создает предпосылки для развития антибиотикорезистентности у пациентов, не нуждающихся по медицинским показаниям к назначению к антимикробной терапии.

Также анализ протоколов ведения больных с COVID-19 на стационарном уровне, показал, что пациентам назначалась терапия «Азитромицином» в дозе 500 мг, Цефтриаксоном, Левофлаксацином и некоторыми другими АБ. При этом уровень ПКТ (Прокальцитонина) на первоначальном этапе составил менее 0,5 нг/мл. [7]

Решение данной проблемы состоит в определении бактериальных маркеров в анализе крови: уровень С- реактивного белка в анализе крови, а также определение уровня Прокальцитонина. Следуя анализам, если С –реактивный белок <20 мг/л, соответственно перед нами заболевание вирусной этиологии. При определении уровня Прокальцитонина — при вирусных инфекциях и в составе воспалительного ответа уровень ПКТ повышается слабо, редко достигая 1 нг/мл. При тяжелых бактериальных инфекциях он может возрастать от 20 до 200 нг/мл. [8]

Следуя простому алгоритму, изложенному выше, можно избежать осложнений от АМТ, отягощающих течение основного заболевания.

Второй проблемой является выбор рациональной терапии при кашле. Выделяют рабочую классификацию средств, применяемых при кашле: [6] (табл.1)

Для рационального выбора противокашлевого препарата при ОРВИ необходимо:

1. Оценить продуктивность кашля (характер отделяемого секрета, цвет, слизистый или гнойный, вязкость, количество и др).
2. Оценить интенсивность и степень влияния на состояние пациента (утомление, болевой синдром, нарушение общения, бессонница пр.)

Если качество жизни значительного снижено, то следует назначать симптоматическую терапию противокашлевыми препаратами.

Противокашлевые препараты не следует назначать пациентам с острым кашлем, а также для подавления продуктивного кашля, так как в указанной ситуации их назначение может сопровождаться застоем и способствовать развитию инфекционных осложнений.

Противокашлевые препараты назначаются в тех случаях, когда кашель значительного ухудшает качество жизни больного. В качестве противокашлевой терапии в последнее время хорошо зарекомендовал себя препарат «Ренгалин». У данного препарата регулирующее действие на центральные и периферические звенья кашлевого рефлекса. Применение Ренгалина в лечении постинфекционного кашля благодаря противокашлевому, бронхолитическому и противовоспалительному действию позволяет независимо от характера кашля добиться более выраженных терапевтических эффектов в более короткие сроки.

При выборе лечения кашля при COVID-19, следует исходить из характеристики кашля, так как при коронавирусной инфекции кашель непродуктивный, мокрота при этом сгущается у стенок дыхательных путей, следовательно, целесообразно будет назначить муколитики и мукорегуляторы. [9] К таким препаратам, зарекомендовавшим себя при коронавирусной инфекции, является Ацетилцистеин (АЦЦ), Точка приложения при применении данного препарата- бронхиальный секрет/слизь. Его муколитическое действие реализуется в просвете бронхов и основывается на наличии в его молекуле сульфгидрильных SH-ГРУПП, которые разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, делая ее менее вязкой. [10]

Выводы: Необоснованно назначенное лечение кашля часто становится причиной замедления естественных процессов выздоровления при ОРВИ, а так же развития побочных эффектов лекарственных препаратов. Лечение кашля является актуальной, но непростой задачей, которая требует рационального использования фармакологических средств. Главные задачи лечения кашля на фоне ОРВИ — его ликвидация и активное терапевтическое влияние на причины, вызвавшие кашель.

Литература:

1. Чучалин А. Г. Инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей // Пульмонология. 1999 г. С.8–9
2. Учайкин В. Ф. Диагностика, лечение, профилактика гриппа и острых респираторных заболеваний. М.2001. С-16
3. Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports Statement on the second meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of novel coronavirus (2019-nCoV). 30 January 2020. WHO. https://www.who.int/news-room/detail/30–01–2020-statement-on-the-second-meetingof-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov)
4. Шварц Л. С., БМЭ, том 12, столбцы 539–544, 1959 г.
5. Внутренние болезни. Под редакцией акад. РАМН Н. А. Мухина, акад. РАМН В. С. Моисеева, акад.. РАМН А. И. Мартынова.// М.-ГЭОТАР Медиа» Том 1 С.375
6. Фармакология, клинический подход / Клай Пейдж, Майкл Кертис, Майкл Уокер // пер. с англ.; под.ред. Б. К. Романова — М.: Логосфера, 2012, — 744 с.
7. Покровский ВИ, Киселев ОИ, Назаров ПГ. SARS: тяжелый острый респираторный синдром. Новый вирус, новая болезнь. Цитокины и воспаление. 2003;2(2):42–51. [Pokrovsky VI, Kiselev OI, Nazarov PG. SARS: severe acute respiratory syndrome. New virus, new disease. Tsitokiny i vospalenie =Cytokines and Infl ammation. 2003;2(2):42–51 (In Russ.)
8. Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Coronavirus infections—more than just the common cold. JAMA. 2020;323(8):707–8.https://doi.org/10.1001/jama.2020.0757
9. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) —China, 2020. China CDC Weekly. 2020;2(8):113–22
10. WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Sitation report — 40 (29 February 2020).
11. L’vov D. K., Borisevich S. V., Al’khovskiy S. V., Burtseva E. I. Actual approaches to the analysis of viral genomes for biosafety. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie. 2019; 8(2): 96–101.