Клинико-этиологические формы внебольничной пневмонии у детей разных возрастных категорий в регионе Приаралья



Клиническая картина пневмонии, вызванной гемофильной палочкой, в дебюте не отличалась от пневмококковой; у детей младшего возраста — обращала внимание выраженность катаральных явлений и постепенное нарастание симптомов интоксикации. Дети этой группы — позже поступали в стационар (p<0,001), имели длительно сохраняющиеся симптомы интоксикации, максимальную продолжительность аускультативных изменений со стороны лёгких. Специфически достоверных признаков у детей с пневмонией, вызванной другими возбудителями (S. viridans, S. pyogenus, B. catarrhalis и М. pneumoniae) выявить не удалось.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, иммунитет, дети

Актуальность проблемы. Пневмония по-прежнему остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний с серьезным прогнозом. У пациентов детского возраста, в течение последних лет, пневмонии занимают одно из ведущих мест в структуре бронхолегочной патологии. Несмотря на высокую эффективность лечения антибактериальными препаратами, пневмонии остаются в ряду 10 важнейших причин смертности в экономически развитых странах. По данным некоторых исследователей, показатель смертности детей от внебольничной пневмонии составляет в среднем 13,1 на 100 000 детского населения. Причём погибают преимущественно дети раннего возраста (11,3 на 100 000 детей, родившихся живыми), а также дети и подростки с нарушениями противоинфекционной защиты (Самсыгина Г. А., 2002; Guyer B., Strobino DM., Ventura SJ et al., 2000).Заболеваемость острыми пневмониями колеблется от 10–25 на 1000 детского населения в раннем постнатальном периоде и до 5–8 на 1000 у детей старшего возраста (Каганов С. Ю., 2000; Шабалов Н. П., 1993, 2000; Дворецкий Л. И., 2002; Петрова С. И., 2004; Fein A., et al., 1999; Ruuskanen O., Mersola J., 1999).

Цель исследования. Изучить динамику течения острых внебольничных пневмоний у детей региона Приаралья.

Материалы иметоды исследования. Работа основана на результатах обследования и лечения 118 детей с ВП в возрасте от 3 до 15 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении Областного детского многопрофильного центра г. Ургенча Хорезмской области, региона Приаралья. Использовались клинико-лабораторный, рентгенологический, микробиологический методы диагностики. Критерием отбора являлся клинико-рентгенологический диагноз внебольничной пневмонии. При установлении диагноза использовались критерии диагностики острой пневмонии, приведенные в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1995).

Всем детям проводили рентгенографию легких, клинический анализ крови, микробиологическое исследование мокроты (включая микроскопию по Граму) и бронхиальных смывов, фибробронхоскопию (по показаниям). Основным приёмом культурального бактериологического исследования являлся посев мокроты на 5 % кровяной агар. Исследование бронхиального смыва проводилось аналогично бактериологическому исследованию мокроты. Все бактерии идентифицировались по общепринятым методам. В работе были использованы следующие критерии определения инфекционного процесса при ВП у детей:

1. Выделение пневмококка, гемофильной палочки или других микроорганизмов в концентрации ≥ 10⁶м.к./мл из мокроты или в концентрации ≥10⁴ м.к./мл из бронхиального смыва.
2. Выявление в парных сыворотках в РНИФ четырёхкратного и более значительного изменения первоначального титра антипневмококковых антител или при поздних сроках обследования титра ≥320.

Результаты иих обсуждения. Все больные, которым было проведено комплексное обследование, были распределены по возрасту и по форме пневмонии. Пик заболеваемости пневмонией пришелся на возрастную группу от 7 до 10 лет. Средний возраст госпитализированных больных составил 8,4±0,3 лет. Младшая возрастная группа, от 3 до 6 лет, составила 38 детей (32,2 %). Возрастную группу от 7 до 10 лет составили 45 (38,1 %) детей, в третью группу вошли 35 (29,7 %) пациентов старшего школьного возраста (11–15 лет). У подавляющего большинства больных (86 человек — 72,9 %) диагностирована очагово-сливная бронхопневмония (ОСБП), 28 (23,7 %) детей имели сегментарное поражение лёгких. Средний возраст детей с очагово-сливной инфильтрацией — составлял 7,6±0,4 лет, с сегментарной пневмонией (СП) — 11,1±0,5 лет. В структуре возрастных групп — дети также, чаще переносили ОСБП: дети дошкольного возраста в 89,5 % случаев (34 ребёнка), школьники 7–10 и 11–15 лет — 33(73,3 %) и 19(54,3 %) соответственно. Очаговая пневмония (ОП) диагностировалась у небольшого количества больных, средний возраст которых составлял 6,3±0,5 лет. Распределение пациентов по возрасту и с учётом формы пневмонии представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение детей по возрасту иформе пневмонии

№ п/п	Форма пневмонии	Возраст			Всего (абс.ч.%)
		3–6 лет (абс.ч. %)	7–10лет (абс.ч. %)	11–15лет (абс.ч. %)
1	ОП	2 (1,7)	2 (1,7)	-	4 (3,4)
2	ОСБП	34 (28,8)	33 (27,9)	19 (16,1)	86 (72,9)
3	СП	2 (1,7)	10 (8,5)	16 (13,6)	28(23,7)
4	Итого:	38 (32,2)	45 (38,1)	35 (29,7)	118

Анализируя полученные данные, следует отметить, что по данным клинико-рентгенологического обследования очаговая/очагово-сливная инфильтрация преимущественно диагностировалась у детей 3–6 и 7–10 лет (соответственно 40 % и 38,9 %), сегментарный бронхолёгочный процесс был характерен для пациентов старшего возраста (11–15 лет — 57,1 %) (р<0,01). Изучение анамнеза показало, что у подавляющего большинства детей, госпитализированных в отделение с ВП (83 человека -70,3 %) заболевание развивалось на неблагоприятном преморбидном фоне. Из сопутствующей патологии, лидирующее значение занимали аллергические заболевания 52(44,1 %). При сравнительном анализе, частота сопутствующих заболеваний и неблагоприятных фоновых состояний у детей с ОСБП и СП достоверно не различалась. Длительность заболевания от момента манифестации первых проявлений до госпитализации ребёнка колебалась в пределах от 3 до 23 дней, составляя в среднем 10,2±0,5 дней. Статистически значимой разницы в сроках госпитализации детей с разной клинико-морфологической формой пневмонии не наблюдалось (10,6±0,6 при ОСБП и 9,4±0,9 дней при СП). Показания к госпитализации носили индивидуальный характер, но при сегментарном поражении, в клинике заболевания на первый план выступали признаки тяжёлой дыхательной недостаточности и интоксикации, в отличие от больных с очагово- сливной инфильтрацией, где ведущими являлись симптомы поражения бронхов и склонность к затяжному течению бронхолёгочного процесса. Клинические проявления заболевания имели некоторые достоверные отличия в зависимости от клинико-морфологической формы пневмонии. Так, при поступлении в стационар признаки ярко выраженного синдрома интоксикации отмечались у большинства 18(64,3 %) детей с СП, в группе с очагово-сливным поражением — чаще наблюдались умеренные проявления интоксикации (63,3 %) (р<0,001).

При анализе гемограммы средние значения показателей активности воспаления — лейкоциты и СОЭ в сравниваемых группах (по форме пневмонии), имели статистически значимые различия (р<0,001). Максимальные значения СОЭ (33,4±1,8) и лейкоцитов (11,9±0,6) наблюдались у детей с сегментарной пневмонией.

Следует подчеркнуть, что с фебрильной температурой тела было госпитализировано в стационар большинство (63,2 %) детей младшего возраста. Школьники 7–10 и 11–15 лет, чаще, чем дети дошкольного возраста (3–6 лет) поступали в отделение с субфебрильной и нормальной температурой (соответственно 55,6 % и 20,0 %) (р<0,01).

При анализе частоты выявления исследуемых инфекций при течении ВП у детей разного возраста, достоверной взаимосвязи между возрастом и этиологией ВП (за исключением наличия тенденции) выявлено не было, однако, пневмококковая инфекция, выявлялась в большинстве случаев у детей младшего школьного возраста (7–10 лет) — 42 % случаев (cредний возраст составлял 8,8±0,4 лет). У детей старше 10 лет и дошкольников (3–6 летнего возраста) — пневмококковая этиология пневмонии выявлялась реже — в 31,9 % и 26,1 % случаев соответственно. Гемофилюсная инфекция, напротив, диагностировалась преимущественно в группе детей 3–6 лет (66,7 %), (средний возраст составлял 6±0,9 лет), а в группе школьников 7–10 и 11–15 лет — соответственно в 20 % и в 13,3 % случаев. Стрептококковая инфекция (S.viridans, S.pyogenus) и B.catarrhalis, в наших наблюдениях, выявлялись чаще всего у детей 7–10 летнего возраста (40,9 %). В группе детей с не установленной этиологией заболевания — преимущество составляли дети старшего возраста (11–15 лет) — 41,7 %. Следует отметить и тот факт, что пневмококк являлся причиной инфекционного процесса в лёгких в структуре каждой возрастной группы — чаще, чем другие возбудители: в группе детей 3–6 лет — 47,4 %, 7–10 лет — 64,4 %, 11–15 лет — 62,9 % случаев.

Нормализация лабораторных показателей происходила на второй неделе у большинства детей с пневмококковой пневмонией 47(68,5 %), с пневмонией стрептококковой и пр. этиологией — 21ребёнок (95,5 %) и в группе с не уточнённой этиологией заболевания — у 11 больных (91,7 %). На третьей неделе — лабораторные показатели активности воспалительного процесса, которые выражались в умеренном ускорении СОЭ, сохранялись преимущественно у детей с пневмококковой (22 ребёнка -31,9 %) и гемофилюсной пневмонией (13 больных -86,7 %) и у минимального количества детей в двух других этиологических группах. Нормализация локальных физикальных данных со стороны лёгких, происходила у большинства детей преимущественно на второй неделе госпитализации. Физикальные изменения (преимущественно за счёт аускультативной симптоматики) сохранялись более двух недель только у 8 (11,6 %) детей с пневмококковой пневмонией и у 12 (80,0 %)детей с гемофилюсной инфекцией. Рентгенологическое разрешение пневмонии у большинства больных происходило в течение трёх недель — у 45 (65,2 %) с пневмококковой инфекцией, у 19 (86,4 %) детей с пневмонией вызванной S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis и пр. и у всех детей с пневмонией неуточнённой этиологии. Позднее, к 28 суткам достигали периода реконвалесценции 13(86,7 %) детей с гемофилюсной пневмонией, 1/3 больных (33,3 %) с пневмококковой инфекцией и 3(13,6 %) больных с пневмонией вызванной S. viridans, B. catarrhalis и пр. (р<0,001).

Таким образом, результаты анализа позволили выявить некоторые особенности клинического течения пневмонии, вызванной различными возбудителями: пневмококковая пневмония характеризуется острым началом, тяжёлым или среднетяжёлым течением с дыхательной недостаточностью I-II степени, фебрильной лихорадкой, локальной симптоматикой в лёгких, яркими гематологическими сдвигами (средние значения лейкоцитов 11,2±0,3·10⁹/л и СОЭ 31,7±0,9мм/ч).

Клиническая картина пневмонии, вызванной гемофильной палочкой, в дебюте не отличалась от пневмококковой; у детей младшего возраста — обращала внимание выраженность катаральных явлений и постепенное нарастание симптомов интоксикации. Дети этой группы — позже поступали в стационар (p<0,001), имели длительно сохраняющиеся симптомы интоксикации, максимальную продолжительность аускультативных изменений со стороны лёгких. Специфически достоверных признаков у детей с пневмонией, вызванной другими возбудителями (S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis и М.pneumoniae) выявить не удалось. В целом, заболевание у этих больных, характеризовалось среднетяжёлым течением с умеренными проявлениями интоксикации и умеренной активностью воспалительного процесса со стороны лабораторных признаков активности воспалительного процесса. Лёгкого течения пневмонии не наблюдалось ни в одной сравниваемой по этиологии группе.

ВЫВОДЫ. Наиболее частой клинико-рентгенологической формой внебольничой пневмонии у детей 3 -15 лет остаётся очагово-сливная бронхопневмония (72,9 %), сегментарное поражение лёгких диагностируется реже (23,7 %), преимущественно у детей старшего школьного возраста. Клинически обе формы пневмонии характеризуется среднетяжёлым (61 %) течением, поражением нижних долей справа (51,7 %), частым осложнённым течением в виде ателектаза (54,2 %). У преобладающего большинства (70,3 %) детей с внебольничной пневмонией заболевание развивается на неблагоприятном преморбидном фоне. Среди наиболее частых коморбидных состояний ведущее место занимают аллергические заболевания (44,1 %), инфицирование микобактериями туберкулёза (26,3 %), частые респираторные инфекции (19,5 %). S. pneumoniae остаётся основным возбудителем внебольничной пневмонии у детей 3 -15 лет (58,5 %). Достоверно значительно меньшую роль играют другие микроорганизмы (H.influenzae, S.viridans, S.pyogenus, B.catarrhalis, M.pneumoniae)..Положительная динамика клинических, рентгенологических и лабораторных данных, независимо от этиологии внебольничной пневмонии у детей, проявляется синхронно по срокам — примерно 2/3 в ранний период и 1/3 в поздние сроки течения бронхолёгочного процесса.

Литература:

1. Алимухамедова М. Р. Клинические особенности проявлений пневмонии у детей раннего возраста в условиях Приаралья//Педиатр.-1998.-3.-С25–27
2. Вельтищев Ю. Е., Петров Ю. Е. Объективные показатели нормального развития и состояния здоровья ребенка. — М., 2000. — 96 с
3. Джубатова Р.С, Умарова ЗС. Факторы, определяющие развитие хронических бронхолегочных заболеваний у детей//Ц-Азиат. мед. ж.-2001.(4–5).-С236–239
4. Исканова Г. Х., Каримжанов И. А., Бобомурадов А. Т. Новые подходы лечения внебольничной пневмонии у детей.// Материалы VIII съезда пульмонологов Узбекистана-Т,2015.-С.268
5. Колесникова Н. В., Никулин Л. А. Клинико-иммунологическая эффективность применения Ликопида у новорожденных с дыхательными расстройствами, находившиеся на длительном ИВЛ. // Успехи современного естествознания-пр№ 2.-2003-С30–36.
6. Коршунова Е. В. Бактериологическая диагностика заболеваний лёгких у детей / Е. В. Коршунова, Н. Д. Сорока, С. П. Гомозова, Л. А. Вишнякова // Тезисы 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 1–4 нояб., 2000 г., Санкт-Петербург.- СПб., 2000.– С.221.
7. Курьязова Ш. М. // Теоретичесая и клиническая медицина -2011-№ 7 –С.80–83
8. Kuryazova Sh.M. /Medical and Health Science Journal -2012–13 –Page 25–28
9. Мухаммедов Т. М., Халметова Б. Т.// Педиатрия -2004-№ 1 — С.25–27