Туберкулезный менингит относится к остро прогрессирующим формам туберкулеза, летальность при котором составляет от 16 до 55 %, что определяет медико-социальную значимость заболевания. [1, с. 95] Был проведен ретроспективный анализ 50 карт стационарных больных с туберкулезным менингитом. Результаты исследования показали патоморфоз течения туберкулезного менингита, проявляющийся преобладанием менингоэнцефалита, частой генерализацией процесса, стертостью характерных изменений в ликворе у больных, получавших антибактериальные препараты, течением туберкулезного менингита на фоне ВИЧ-инфекции, наличием туберкулеза с множественной лекарственной устойчивость и высокой летальностью. В современных условиях туберкулезный менингит наиболее часто встречается у неработающих мужчин трудоспособного возраста, проживающих в неблагоустроенной квартире и имеющих вредные привычки.
Ключевые слова: туберкулезный менингит, спинномозговая жидкость, менингеальный синдром.
Tuberculosis meningitis refers to acute progressive forms of tuberculosis, with a mortality rate of 16 to 55 %, which determines the social significance of the disease. [1, p. 95] A retrospective analysis of 50 hospital records of patients with tuberculosis meningitis was performed. The analysis yielded the following information: currently, there is a flow pathomorphism of tuberculous meningitis, which manifests itself in the predominance of meningoencephalitis, a common generalization of the process of wear characteristic changes in the cerebrospinal fluid in patients, receiving antibacterial drugs for tuberculous meningitis on the background of HIV infection, the presence of multi-drug resistance and high mortality of. In modern conditions, tuberculous meningitis is most often found in non-working men of working age who live in an unsettled apartment and have bad habits.
Key words: tuberculosis meningitis, cerebrospinal fluid, meningeal syndrome.
Туберкулез является одной из главных медицинских и социальных проблем во всем мире. [8, с.48–50] По данным Всемирной организации здравоохранения треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом 10 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,2 млн. человек и еще 251 тыс. человек от ко-инфекции ТБ/вируса иммунодефицита человека. [3, с.56]
Туберкулез мозговых оболочек относится к одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза. Согласно статистическим сведениям, даже в экономически развитых странах каждый 5 случай туберкулезного менингита заканчивается гибелью пациента. [5, с. 287] Основой «профилактики» туберкулезного менингита и менингоэнцефалита является их раннее выявление и лечение. Ранняя диагностика туберкулеза мозговых оболочек зависит от настороженности врачей первичных медицинских организаций, так как большинство больных (60 %) впервые госпитализируются в инфекционные и общесоматические стационары. [7, с.26- 28] «Золотым стандартом» диагноза туберкулезного менингита является выделение микобактерий туберкулеза из ликвора методом посева, однако этот метод являясь в 100 % специфичным, обладает низкой чувствительностью. По данным отечественных авторов бактериологически диагноз подтверждается от 4–8 % до 27 % случаев. По данным зарубежной литературы до 40 % — бактериоскопией и до 60 % — посевом. Данные результаты поступают к врачам на втором-третьем месяце госпитализации. Таким образом, бактериологическое исследование может лишь подтверждать диагноз туберкулезного менингита. [4, с.224- 227] Высокочувствительные и специфичные технологии диагностики, такие как ПЦР ликвора с выделением ДНК микобактерий туберкулеза, в настоящее время могут быть применены и применяются лишь в отдельных учреждениях, а диагноз, необходимый для своевременной специфической терапии, устанавливается на основании следующих признаков: наличия туберкулезного контакта или перенесенного в прошлом туберкулеза; постепенного циклического развития заболевания; характерного ликворного синдрома. [9, с.56] Даже при наличии достаточно мощного арсенала лекарственных препаратов и диагностических технологий, справиться с каждым случаем туберкулезного менингита удается не всегда, поскольку, являясь самым тяжелым осложнением туберкулезного процесса, он быстро приводит к инвалидизации (снижение интеллекта, слепота, глухота, гидроцефалия, параличи) и даже смерти пациента. [2, с. 207, 6, с.148- 150]
Таким образом, социальная значимость заболевания, недостаточное количество данных, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезному менингиту в условиях эндемии туберкулеза, потребность в уточнении клинико-лабораторного симптомокомплекса современного туберкулезного менингита продиктовали необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования: определить медико-социальную характеристику больных туберкулезным менингитом на современном этапе
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 50 карт стационарных больных с туберкулезным менингитом, находившихся на стационарном лечении в Республиканской клинической туберкулезной больнице Министерства Здравоохранения Удмуртской республики в 2015–2019 гг. Обработка результатов осуществлялась стандартными статистическими методами.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования определен социальный портрет больного туберкулезом мозговых оболочек: мужчина, гражданин Российской Федерации, житель городской местности, проживающий в неблагоустроенной квартире, трудоспособного возраста (18–44лет), неработающий, имеющий вредные привычки и ВИЧ-инфекцию.
Клиническими особенностями течения туберкулеза у больных с туберкулезным менингитом явились: наибольшая доля больных была с бактериовыделением — 86 %, наиболее часто туберкулезный менингит у взрослых в современных условиях наблюдался у больных с инфильтративным (52 %) и диссеминированным (28 %) туберкулезом легких, с постепенным началом заболевания — в 60 % случаев.
Клинические проявления туберкулеза мозговых оболочек в основном были представлены интоксикационным и менингеальным синдромами. Из проявлений интоксикационного синдрома общая слабость наблюдалась у всех пациентов, снижение аппетита в 28 случаев на 100 больных, лихорадка в 40 случаев на 100 больных, лихорадка носила в основном субфебрильный характер. (рис.1)
Рис. 1. Проявления интоксикационного синдрома (на 100 больных)
Проявления менингеального синдрома в виде жалоб на головокружение отмечалось в 48 случаях на 100 больных, головную боль — в 72 на 100 больных, тошноту — в 44 на 100 больных, рвоту — в 28 на 100 больных, снижение зрения — в 12 на 100 больных, слабость в конечностях — в 8 на 100 больных, снижение памяти — в 6 на 100 больных, единичные жалобы на светобоязнь и слепоту, сонливость и шум в голове (рис. 2). С большим постоянством диагностировались симптомы раздражения мозговых оболочек: ригидность мышц затылка (86 случаев на 100 больных), симптомы Брудзинского (50 случаев на 100 больных) и Кернига (54 случая на 100 больных).
Рис. 2. Проявления менингеального синдрома (на 100 больных)
В клинике туберкулеза мозговых оболочек наибольшее значение имели симптомы поражения II пары ЧМН в виде снижение остроты зрения и полной утраты зрения, III пары ЧМН — птоза верхнего века, диплопии и слабости конвергенции, VI пары ЧМН — анизокории, нистагма, VII пары ЧМН — асимметрии носогубных складок, XII пары ЧМН — девиации языка. По данным многих авторов в клинике туберкулеза мозговых оболочек наибольшее значение имели симптомы поражения III (58 %), VI (40 %), VII (45 %), XII (16 %) и Х (15 %) пар черепно-мозговых нервов. [3,4,5,7]
Важнейшим критерием для диагностики туберкулезного менингита остается исследование спинномозговой жидкости. [4, с.224–227] Нами установлено, что наиболее характерным для туберкулезного менингита являлся прозрачный ликвор с повышенным уровнем белка — до 1,0 г/л, сниженным содержанием глюкозы до 2,78 ммоль/л, плеоцитозом в среднем от 300 до 600 клеток в мкл., в 46 случаев на 100 больных МБТ обнаруживалось при бактериологическом исследовании.
Особенностью течения туберкулезного менингита явилось то, что в 82 % он был у больных с ВИЧ-инфекцией с 4В стадией. Исследование головного мозга было выполнено меньше чем у половины больных (у 19 чел- 38 %).
Все больные туберкулезным менингитом получали комплексное лечение в условиях противотуберкулезного стационара. В начале лечения наиболее часто назначаемым режимом противотуберкулезного лечения был VI индивидуализированный режим — в 34 % случаев, в 24 % случаях — III РХТ. Параллельно с химиотерапией проводилось лечение следующими группами препаратов: кортикостероиды назначались всем пациентам, диуретики — в 74 случаях на 100 больных, гипотензивные препараты и корректоры мозгового кровообращения — в 62 случаев на 100 больных соответственно. Большинство пациентов были привержены к лечению.
Особую тревогу вызывает факт высокой летальности, которая составила 62 %. Причинами летальных исходов явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью — в 44 случаях на 100 больных и широкой лекарственной устойчивостью — в 6 случаев на 100 больных, наличие ВИЧ-инфекции (82 случая на 100 больных), позднее выявление (менингоэнцефалит — у каждого второго больного).
Заключение
Туберкулезный менингит наиболее часто встречался у лиц трудоспособного возраста, от 18 до 44 лет. У каждого второго больного туберкулезный процесс выявлялся уже на стадии поражения вещества мозга (менингоэнфефалит). Отмечалась стертость характерных изменений в ликворе у больных, получавших антибактериальные препараты. В большинстве случаев развитие туберкулеза мозговых оболочек ассоциировано с ВИЧ-инфекцией, поздней стадией ее течения. В результате сочетанной инфекции заболевание быстро прогрессирует и увеличивается риск летального исхода. Наиболее часто туберкулезный менингит в современных условиях наблюдался у больных с инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких. Неблагоприятным прогностическим фактом является наличие у больных туберкулезным менингитом множественной и широкой лекарственной устойчивости. Отмечена высокая летальность больных с туберкулезным менингитом.
Литература:
- Бугакова С. Л. Туберкулезный менингит. Вопросы патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и исходов /Учебное пособие. — Астана: 2008г, с.95
- Ракишев Г. Г. Абдукаримов Х.Х, Бочаров С. А. Интенсивная терапия туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы (пособие для врачей). МЗ РК, НЦПТ РК. — Алматы: 2006г, с.207
- Новицкая О. Н. Особенности диагностики и лечения туберкулеза центральной нервной системы, протекающего на фоне ВИЧ инфекции: автореф. дис.... канд. — М., 2014г, с.56
- Гринберг Л. М. Актуальные вопросы патологии во фтизиатрии. Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций. Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции. — Санкт — Петербург, 2008г, с.224–227
- Киселева Е. Л., Чугаев Ю. П. Особенности туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы у взрослых в современных условиях. Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2002», № 7–8. — Тюмень, 2002г, с.287
- Киселева Е. Л. Причины летальных исходов при туберкулезе мозговых оболочек и центральной нервной системы. Новые технологии во фтизиатрии. Сборник трудов научно — практической конференции.- Томск: Красное знамя, 2002г, с.148–150
- Корнетова Н. В. Варианты туберкулеза мозговых оболочек у взрослых // Пробл. туберкулеза.- 1990г. № 12, с.26–28
- Сысоев П. Г., Русских О. Е., Ваганова У. С. «Качество жизни больных туберкулезом легких». Здоровье, демография, экология финно- угорских народов. 2016г. № 3. с. 48–51
- Ваганова У. С., Сысоев П. Г., Русских О. Е. «Современная диагностика туберкулеза среди медицинских работников противотуберкулезной службы». Туберкулез и социально- значимые заболевания. 2015г. № 2. с. 56.
