Аневризма брюшной аорты (АБА)– расширение просвета аорты в 1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке брюшной части аорты, или ее дилатация более 3,0 см. Аорта — это самый крупный кровеносный сосуд в организме человека. В норме диаметр просвета у взрослых мужчин и женщин восходящей части аорты составляет около 3,0 см, нисходящей — 2,5 см, в брюшном отделе диаметр сосуда — 2,0 см. АБА в некоторых случаях может увеличиваться в размере со скоростью 10 % в год поэтапно, с периодами отсутствия роста. В 20 % от всех случаев АБА диаметр может не меняться в размерах в течении длительного времени.
Ряд факторов обусловливают распространенность AБА: семейный анамнез, мужской пол, курение. АБА наблюдается в ¾ всех случаев аневризмы аорты. Как причина смерти, АБА занимает 15-е место. По данным вскрытий в Мальме и Швеции, которые проводились тотчас после смерти, показали, что распространенность аневризм, диаметр которых больше 3,0 см, увеличивается среди лиц, возраст которых составляет 50 лет и более и достигает максимума среди у лиц мужского пола в возрасте 80–85 лет (5,9 %) и среди лиц женского пола старше 90 лет (4,5 %). В целом распространенность AБА диаметром 2,9–4,9 см составила от 1,3 % среди мужчин в возрасте от 45 до 54 лет до 12,5 % среди мужчин от 75 до 84 лет. Сравнительные показатели распространенности заболевания среди лиц женского пола составили 0 % и 5,2 % соответственно. Кроме того, аневризмы редко встречались при скрининговом исследовании населения Японии. Это связано с тем, что распространенность факторов риска атеросклероза значительно ниже, чем у представителей европеоидной расы. В Великобритании, в котором было зарегистрировано азиатское происхождение 14 % населения, при анализе медицинской документации было выявлено 233 случая AБА, при этом не было ни одного случая заболевания АБА среди лиц азиатского происхождения. АБА обнаруживается при вскрытии у 0,6–1,6 % людей (до 5–6 % у людей старше 65 лет). Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что аневризмы брюшной аорты могут длительное время не беспокоить и существовать без каких-нибудь серьезных симптомов. В то же время риск различных осложнений высок.
Классификация.
По этиологии:
- Врожденные (Болезнь Марфана, Синдром Элерса-Данлоса, Синдром Нунана, Синдром Тернера)
- Приобретенные (Дегенеративные, травматические, воспалительные, послеоперационные)
По морфологии:
- Истинные (аневризма, стенками которой представлены всеми структурными составляющими сосудистой стенки)
- Ложные (наполненная кровью полость, которая лежит в тканях вне артерии, но которая сообщается с ней через отверстие, расположенное в стенке.)
- Расслаивающие (образование дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим поступлением крови в средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты на внутренний и наружный слои)
По форме:
– Мешковидная
– Диффузная
По клиническому течению:
– Неосложненные
– Осложненные
– Расслаивающие
По локализации:
- I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной части аорты с вовлечением висцеральных и почечных артерий
- II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации аорты
- III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты, а также подвздошных артерий
- IV тип — тотальное поражение брюшной части аорты
Клиническая картина и диагностика. АБА часто протекает асимптомно. Чаще всего АБА выявляется случайно при визуализирующих исследованиях брюшной полости, которые выполняются по другим причинам. Наиболее частым признаком аневризмы брюшной аорты является болевой синдром. Боль обычно локализируется в нижней части живота и поясничной области. При сборе жалоб необходимо детализировать жалобу, уточнить у пациента длительность, характер и точную локализацию боли. Длительность обычно составляет от нескольких часов до нескольких дней. При увеличении размеров аневризмы и появлении угрозы разрыва болевой синдром резко усиливается, болевые ощущения приобретают новый характер. Больные отмечают не стихающую боль жгучего характера с иррадиацией в пах, ягодицы или нижние конечности. Пациенты так же могут предъявлять жалобы на наличие пульсирующего образования в животе.
Пальпация при АБА достаточно проста и безопасна. В литературе не было отмечено случаев разрыва АБА при пальпации. Тщательная пальпация живота имеет место при выявлении АБА больших размеров. При наличии пульсирующего образования, вероятность того, что диаметр аневризмы больше 3,0 см равно 40 %. Так же больным рекомендуется проводить постоянный мониторинг АД и ЧСС при угрожающем разрыве.
УЗИ брюшной полости — безопасный и эффективный метод диагностики АБА. Исследование включает в себя определение максимального поперечного диаметра и отношение аневризмы к устьям почечных артерий.
При компьютерной томографии (КТ) можно точно определить степень кальциноза. При всех своих преимуществах КТ имеет свои минусы: воздействие на организм исследуемого ионизирующего излучения и использование достаточно больших объемов йодсодержащих контрастных веществ.
Аортография — «золотой» стандарт, один из самых информативных методов исследования при диагностике АБА. Проведение аортографии оправдано лишь в случаях, когда необходимо определение коллатерального кровообращения, для оценки окклюзии ветвей аорты, для определения анатомических особенностей отхождения артерий. К недостаткам относится инвазивный характер исследования.
Консервативное лечение. Больным с АБА рекомендуется назначать бета-адреноблокаторы в качестве препарата первой линии. Цель назначения препаратов этого класса –уменьшение скорости роста аневризмы у больных с АБА, уменьшение риска сердечных осложнений и смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца, оперируемых по поводу атеросклеротической аневризмы аорты. Так же рекомендовано назначение статинов за месяц до оперативного вмешательства, что позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Расширение АБА связано с развитием внутрипросветного пристеночного тромба. В связи с этим рекомендуется антитробоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота) для снижения вероятности осложнений при АБА.
Оперативное лечение. Выбор оперативного лечения аневризмы зависит от размера и скорости роста аневризмы. Экстренная операция необходима при разрыве аневризмы. Такие операции сопряжены с гораздо большим риском для пациента, чем при плановых операциях.
При АБА эффективна только радикальная операция — резекция аневризмы с последующим протезированием резецированного участка аорты. Открытая операция рассматривается как основное хирургическое вмешательство при АБА. Летальность при плановых открытых хирургических операциях находится в диапазоне от 1 % до 8 %.
К современным малоинвазивным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью стент-графта. Операционный доступ осуществляется через маленький разрез в бедренной артерии; операция проходит под рентгеновским контролем. Использование данного метода операции с установкой стент-графта дает возможность отграничить аневризматический участок аорты. Это позволяет предотвратить вероятность разрыва аневризматического мешка, и в то же время формирует новый канал для тока крови. Достоинствами эндоваскулярной методики являются минимальная травматичность, уменьшенный риск осложнений после операции, быстрое реабилитация. Отрицательным моментом имплантации стент-графта является дистальная миграция стента, которая отмечается в 10 % случаев.
Противопоказаниями к плановой операции служат недавно перенесенный инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная и почечная недостаточность. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция должна выполняется по жизненным показаниям.
К осложнениям АБА можно отнести разрыв аневризмы, дистальную эмболизацию тромбом или атероматозным веществом и ДВС-синдром. От такого осложнения как разрыв аневризмы в США ежегодно умирает 5000–7500 человек до оказания медицинской помощи.
Литература:
- Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты 2014
- Руксин В. В. Неотложная кардиология: руководство для врачей. 6-е изд., перераб. и доп. СПб.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.
- Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / Под ред. Л. Лилли; Пер. с анг. — М.:Бином. Лаборатория знаний, 2003. — 582 с.
