Хроническая постоперационная ложная аневризма нисходящего отдела аорты в ткани легкого (случай из практики)

Аневризма грудной аорты определяется как необратимое расширение периметра аорты на 5 см и более. При этом риск разрыва аневризмы растет пропорционально её диаметру согласно закону Лапласа. Острое расслоение грудной аорты является ургентным состоянием с летальностью до 11–40 %. Отсутствие явных патогномоничных клинических симптомов расслоения аорты в 15–43 % случаев сказывается на выживаемости пациентов. Так, представляем случай хронической постоперационной ложной аневризмы нисходящего отдела аорты у женщины 40 лет, сформировавшейся в результате парапротезной фистулы в проксимальном отделе сосудистого стента, плотно подпаянного к верхней доле левого легкого.

Ключевые слова : ложная аневризма грудной аорты, протезирование аорты, послеоперационные осложнения.

Thoracic aortic aneurysm is defined as an irreversible expansion of the aortic perimeter by 5 cm or more. At the same time, the risk of aneurysm rupture increases in proportion to its diameter according to Laplace's law. Acute thoracic aortic dissection is an urgent condition with a mortality rate of up to 11–40 %. The absence of obvious pathognomonic clinical symptoms of aortic dissection in 15–43 % of cases affects the survival of patients. Thus, we present a case of chronic postoperative false aneurysm of the descending aorta in a 40-year-old woman, formed as a result of a paraprosthetic fistula in the proximal vascular stent tightly soldered to the upper lobe of the left lung.

Keywords: false thoracic aortic aneurysm, aortic prosthetics, postoperative complications.

Аневризма грудной аорты определяется как необратимое расширение аорты на 5 и более сантиметров [1]. Известно [2], что риск разрыва аневризмы аорты или развития диссекции растет пропорционально её диаметру согласно закону Лапласа: натяжение стенки пропорционально давлению, умноженному на радиус артериального канала. Таким образом, по мере увеличения диаметра аорты натяжение стенки увеличивается, создавая порочный круг. Пациенты с аневризмой грудной аорты находятся в группе высокого риска, только 41 % из них доживают до госпитального этапа [3]. Острое расслоение грудной аорты является ургентным состоянием, сопровождающимся обильной кровопотерей и скоропостижной смертью. Поздний разрыв аорты, как причина смерти, отмечается в 11–40 % случаев [4, 5]. Заболевание наиболее характерно для пациентов старшей возрастной группы (50–70 лет), выявляется у мужчин в 2–4 раза чаще, чем у женщин [6–8]. Клиническая картина большинства аневризм грудной аорты характеризуется асимптомным течением, зачастую единственной манифестацией (до 70 % случаев) является разрыв аорты [9, 10]. Отсутствие явных патогномоничных клинических симптомов расслоения аорты в 15–43 % случаев сказывается на выживаемости пациентов [11, 12].

В данной статье предлагаем на рассмотрение случай хронической постоперационной ложной аневризмы нисходящего отдела аорты с нетипичной локализацией в верхней доле левого легкого у женщины 40 лет, сформировавшейся в результате парапротезной фистулы в проксимальном отделе сосудистого стента, плотно подпаянного к ткани легкого.

На судебно-медицинское исследование из дома поступает тело женщины 40 лет, правильного телосложения, умеренного питания, без каких-либо видимых телесных повреждений. Из наружного осмотра обращает на себя внимание рубец линейной формы, располагающийся на боковой поверхности грудной клетки слева, от задней подмышечной линии до среднеключичной, в проекции 4 межреберья, белесоватый, плотный, малоподвижный, размерами 1х25 см, со следами снятых швов. При внутреннем исследовании, соответственно стороны послеоперационного вышеописанного рубца, единичные спайки между листками плевры (в проекции 4 межреберья) и около 3000 мл жидкой темной крови с рыхлыми темно-красными свертками. Легкое поджато к корню, тестоватой консистенции, в толще его верхней доли пальпируется уплотнение, на средостенной поверхности которого, в области корня, спереди на фоне кровоизлияния темно-красного цвета, размерами 8х6 см, имеется разрыв легочной ткани линейной формы, длиной 1 см, с неровными краями, закругленными концами. В толще верхней доли левого легкого, в проекции описанного выше разрыва на висцеральной поверхности обнаружена полость округлой формы, диаметром около 4 см, содержащая тромботические массы серо-бурого цвета и жидкую кровь с рыхлыми темно-красными свертками крови. Имеется разрыв передневнутренней стенки данной полости, длиной 0,7 см, сообщающийся с левой плевральной полостью через описанный выше разрыв средостенной поверхности левого легкого. Данная полость сообщается с грудным отделом аорты, непосредственно ниже места отхождения левой подключичной артерии (рис. 1). Аорта на данном участке плотно сращена с верхней долей левого легкого, в начальном отделе нисходящего отдела аорты имеется протез стенки на участке длиной 3,5 см, с окружностью 4,5 см. В области верхнего края данного протеза располагается отверстие, проникающее в полость в толще верхней доли левого легкого, диаметр отверстия 0,7 см, края его сглажены. При гистологическом исследовании аневризмы (рис. 2) определяется склерозированная стенка, к одной из сторон которой прилежит фибриново-эритроцитарная тромботическая масса (а). В самой склерозированной стенке крупный участок отека, набухания, некроза пролиферирующих фиброзных волокон, с полиморфными расслаивающими кровоизлияниями, в виде микрогематом (b); с массивным кровоизлиянием в прилежащей ткани легкого (c), с обтурацией просвета бронхов кровью. Стенка аневризмы тесно соприкасается с крупной, спавшейся сегментарной легочной артерией (d). Распространен интерстициальный пневмосклероз, нестенозирующий склероз с отеком стромальных легочных артерий.

Рис. 1. Схема разрыва стенки хронической постоперационной ложной аневризмы нисходящего отдела аорты в ткань легкого и плевральную полость: вид спереди (А) и сверху (Б)

Рис. 2. Микроскопическая картина стенки хронической ложной аневризмы в ткани легкого. Г+Э. СМх40

На основании изложенных выше данных, экспертом был сделан вывод, что смерть женщины наступила в результате обильной кровопотери после прорыва ложной хронической постоперационной аневризмы грудной аорты в левую плевральную полость. Несостоятельность проксимального края сосудистого протеза вызвала образование аневризмы, как отсроченное осложнение после реконструктивной операции места коарктации аорты.

Особенностью рассмотренного случая является нетипичная локализация ложной аневризмы грудной аорты в ткани легкого как вариант отсроченных осложнений протезирования сосуда у молодой женщины. Морфологическая картина заболевания обусловлена постоперационным спаечным процессом в плевральной полости и синтопией нисходящей аорты и легкого.

Литература:

1. Клинические рекомендации (проект). Аневризмы грудной и торакоабдоминальной аорты, 2023 г.
2. Paruchuri V., Salhab K. F., Kuzmik G., Gubernikoff G. Aortic Size Distribution in the General Population: Explaining the Size Paradox in Aortic Dissection. Cardiology. 2015; 131(4): 265–72. doi: 10.1159/000381281.
3. Knaut AL, Cleveland JC. Aortic emergencies. Emerg Med Clin North Am 2003;21:817–845.
4. Sueyoshi E, Nagayama H, Hayashida T, et al. Comparison of outcome in aortic dissection with single false lumen versus multiple false lumens: CT assessment. Radiology 2013;267:368–375.
5. Dake MD, Thompson M, van Sambeek M, et al. DISSECT: a new mnemonic-based approach to the categorization of aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46:175–190.
6. Knaut AL, Cleveland JC. Aortic emergencies. Emerg Med Clin North Am 2003;21:817–845.
7. Ramanath VS, Oh JK, Sundt TM, et al. Acute aortic syndromes and thoracic aortic aneurysm. Mayo Clin Proc 2009;84:465–481.
8. Olsson C, Thelin S, Ståhle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to 2002. Circulation 2006;114:2611–2618.
9. Knaut AL, Cleveland JC. Aortic emergencies. Emerg Med Clin North Am 2003;21:817–845.
10. Koschyk DH, Nienaber CA, Knap M, et al. How to guide stent-graft implantation in type B aortic dissection? Comparison of angiography, transesophageal echocardiography, and intravascular ultrasound. Circulation 2005;112.
11. Chau KH, Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: size matters, plus moving beyond size. Prog Cardiovasc Dis 2013;56:74–80.
12. Hirata K, Wake M, Takahashi T, et al. Clinical Predictors for Delayed or Inappropriate Initial Diagnosis of Type A Acute Aortic Dissection in the Emergency Room. PLoS One 2015; 10.