Модифицированная кокситная повязка при лечении диафизарных переломов бедренной кости у детей раннего возраста

Статья посвящена результатам консервативного лечения диафизарных переломов бедренной кости у детей раннего возраста с помощью видоизмененной тазобедренной гипсовой повязки.

Ключевые слова: бедренная кость, диафизарные переломы, тазобедренная гипсовая повязка.

Актуальность. Переломы диафиза бедра являются наиболее тяжелой патологией опорно-двигательного аппарата и составляют от 12 до 25 % всех переломов костей у детей. Высокий процент переломов бедренной кости связан с увеличением в последние десятилетия числа множественных и сочетанных травм у детей. Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что переломы бедренной кости у детей в значительной степени отличаются от таковых у взрослых, как по течению, так и по результатам лечения [1,2,8,9].

Если диагностика диафизарных переломов бедра у детей обычно не вызывает трудностей, то в вопросах лечения имеется большое разнообразие мнений. Анализ литературных источников показал, что авторы часто связывают это с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, обладающего выраженной пластичностью костной ткани, способностью к перестройке [3,7,10]. В то же время, имеет место переоценка регенеративных возможностей растущего организма, а также необоснованность выбора метода лечения без достаточного учета способности восстановления формы и структуры деформированной кости у детей. В настоящее время предложен целый ряд методов лечения переломов диафиза бедра от закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой или наложения вытяжения до различных методов остеосинтеза.

Внедрение в практику лечения переломов компрессионно-дистракционного метода внесло свои коррективы в тактику лечения переломов бедра у детей. В связи с широким распространением метода закрытого чрескостного остеосинтеза альтернативные методы лечения не получили должного развития. Однако, данный метод, как и любой другой, имеет свои недостатки [4]. Принимались во внимание существующие разногласия по поводу лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости, недостаточность исследований, посвященных вопросам консолидации фрагментов и перестройки костной ткани в зависимости от характера излома и возраста больных.

Материалы иметоды. Внастоящей работе представлены материалы изучения клинико-рентгенологических результатов лечения диафизарных переломов бедренной кости у 50 детей раннего возраста, лечившихся в последние 2 года в клинике Ташкентского педиатрического медицинского института.

Анализ данных изученных детей переломы бедренной кости у мальчиков наблюдаются в 1,4 раза чаще, чем у девочек. Мальчиков было 29 (58 %), девочек 21 (42 %). По возрасту: 24 случая (48 %) наблюдали у детей до 1 года, 26 случаев (52 %) — у детей от 1 до 3 лет. В возрастном аспекте соотношение полов имеет тенденцию к росту числа пострадавших мальчиков. Так, соотношение мальчиков и девочек в возрасте до 1 года составило 1,1:1,0, у детей 1–3 лет — 1,6:1,0. Таким образом, чем взрослее становятся мальчики, тем выше частота перелома, что, очевидно, связано с возрастающей с годами физической активностью последних.

У детей раннего возраста переломы возникали, в основном, в быту — 37 наблюдений (74 %). Неправильный уход и недостаточный присмотр за ребенком стали причиной падений с рук, кроватки и т. п. В условиях детского дошкольного учреждения травмированы 6 детей (12 %); вследствие уличной травмы пострадали 7 (14 %) пациентов. Наличие смещений, безусловно, во многом определяет тяжесть клинической картины перелома, а своевременное и точное выявление возникших смещений совершенно необходимо при осуществлении консервативного лечения. Поэтому мы изучили 50 переломов и в 42 наблюдениях (84,0 %) выявили смещения костных отломков; распределение переломов по видам смещений представлено в таблице.

Таблица 1

Изолированного смещения по длине (10 %), а также под углом (28 %) оказалось не так много, как традиционно принято. Значительно чаще встречалось комбинированное смещение — по длине и под углом (44 %). Как видно, такие смещения составили более половины переломов со смещением, что подтверждает целесообразность предпринятого деления. Выделение в отдельный, комбинированный, вид данного смещения важно не только вследствие частой встречаемости. Наличие одновременно двух смещений отягчает картину перелома и усложняет лечение. Для репозиции требуется не только тракция по оси или исправление угловой деформации, а сочетанное приложение усилий. Ротационное смещение обнаружено в 66 % переломов.

Как показал материал исследования, диафизарные переломы бедра у детей раннего возраста разнообразны и по характеру линии излома и уровню расположения. Косой перелом определен в 21 случае (42 %), поперечный — в 8 (16 %), косопоперечный — в 10 (20 %), оскольчатый — в 3 (6 %), поднадкостничный — в 8 (16 %).

По уровню перелома превалировали переломы с/3 (74 %); н/3 (16 %) и в/3 тела бедра (10 %).

Распределение переломов по уровню локализации

Результаты иобсуждение.После окончания вытяжения, при наличии достаточно состоятельной костной мозоли, лечение продолжали видоизмененной тазобедренной гипсовой повязкой. При модифицировании повязки учитывались недостатки традиционной, особенности биомеханики диафизарного перелома бедра. Принцип тазобедренной гипсовой иммобилизации состоит в следующем.

При переломах в/3 и с/3 бедра со смещением, после прекращения вытяжения, бедро сгибают и отводят под углами, соответствующими смещению (кнаружи и кпереди, кпереди, кнаружи) проксимального отломка; колено сгибают под углом 900–1100. При переломе н/3 со смещением конечность сгибают в смежных суставах под углом 900, что способствует расслаблению икроножной мышцы, бедро отводят до 65–700.

Ватно-марлевую подстилку используют для защиты костных выступов и профилактики пролежней. Затем приступают к наложению лонгет, для чего первую гипсовую лонгету укладывают на поясничную область и наружно- боковую поверхность передней брюшной стенки больного так, чтобы верхний край лонгеты лежал на уровне нижнего края подреберий. Вторую лонгету укладывают по передней поверхности поврежденной конечности от одноименного подреберья до уровня 2,0 см проксимальнее лодыжек. Третьей короткой лонгетой укрепляют две предыдущие в области тазобедренного сустава. Далее повязке придают прочность циркулярными турами гипсовых бинтов.

Модифицированная тазобедренная повязка, на наш взгляд, сравнительно полнее соответствует требованиям гипсовой иммобилизации, так как:

1. Элиминируется необходимость одномоментного перевода вытягиваемого сегмента из положения сгибания бедра в разогнутое;
2. Приданое положение сгибания бедра и колена способствует наибольшему расслаблению мышц конечности;
3. Положение сгибания бедра и колена является более физиологичным для травмированной конечности, чем предлагаемое в традиционной повязке.

Наблюдения показали полное соответствие параметров видоизмененной тазобедренной гипсовой повязки биомеханическим данным о том, что при согнутых под углом 80–90⁰ бедре и голени отведение бедра увеличивается более чем в 2 раза, достигая 65–70⁰, объем ротационных движений также увеличивается вдвое, достигается наибольшее расслабление наружных ротаторов. Стопа не нуждается в иммобилизации; пребывание стопы в состоянии естественного подошвенного сгибания (в пределах 10–20⁰) в сочетании с прямым углом в колене способствует максимальному расслаблению икроножной мышцы.

1. Обеспечивает придание дистальному отломку положения проксимального;
2. Обеспечивает придание обеим отломкам наружной ротации;
3. Иммобилизует два смежных сустава; движения в голеностопном суставе и пальцах стопы сохраняются в полном объеме;
4. Делает более доступным визуальный контроль периферического кровообращения и иннервации травмированной конечности;
5. Упрощает уход за больным, так как повязка не подвергается загрязнению физиологическими отправлениями, сохраняет опрятный вид и прочность в период иммобилизации;
6. Реализовывает идею наибольшей «мобильности» больного — ребенок может сидеть, повязка не обрекает его на строгий постельный режим.

По материалам нашего исследования, средний срок иммобилизации модифицированной повязкой составил 28–30 дней. У 5 больных видоизмененную повязку применили в качестве элемента комбинированного лечения после накожного вытяжения. 15 детям в возрасте от 5 месяцев до 3 лет модифицированная повязка была использована в качестве самостоятельного метода. Иммобилизацию осуществляли после предварительного обезболивания места перелома и одномоментной закрытой репозиции отломков.

В основном на излечении находились дети с поднадкостничными переломами, причем у 5 детей выявлено угловое смещение. Детей с поперечным переломом было 5, в том числе со смещением — 2; все 4 случая косого перелома были с удовлетворительным стоянием отломков.

В результате применения видоизмененной гипсовой повязки у детей раннего возраста не наблюдали вторичного смещения отломков. Отломки удерживались в правильном положении в течение всей иммобилизации, которая составила 4–6 недель и зависела от возраста и линии излома. Сказанное подтверждают следующие клинические наблюдения.

Подытоживая вышесказанное, нужно отметить, что при применении модифицированной гипсовой повязки свою задачу мы видели в восстановлении здоровья ребенка в короткие сроки и самыми щадящими методами. Наши наблюдения показали, что расчеты на самокоррекцию деформаций не оправданы, ротационные и угловые смещения остаются, ведя к различным искривлениям конечности, нарушению осанки. В итоге у нас сформировалось твердое убеждение, что у ребенка раннего возраста после консервативного лечения диафизарного перелома бедра осложнений быть не должно, и каждый случай такого осложнения следует рассматривать как результат той или иной ошибки.

Выводы.

1. Причинами вторичных и остаточных смещений является ряд недостатков, имеющих место в технике и методике традиционного лечения, к которым относятся при гипсовой иммобилизации — нефизиологическая фиксация разогнутой в смежных суставах конечности.
2. При переломе диафиза бедренной кости у детей раннего возраста закрытую репозицию и последующую стабильную фиксацию отломков необходимо выполнять в соответствии с плоскостью деформации и значениями углов смещенного проксимального отломка.
3. Способ иммобилизации видоизмененной тазобедренной гипсовой повязкой учитывает углы смещения проксимального отломка, полнее обеспечивает индивидуальный подход и преемственность этапов лечения, поэтому имеет основание считаться усовершенствованным.
4. Оценка исходов переломов показала эффективность модифицированной гипсовой повязки, так как после лечения ею степень анатомо-функционального восстановления бедренного сегмента в ближайшие сроки на 13,5 %, в отдаленные сроки — на 21,3 % оказалась выше по сравнению с традиционным лечением.

Литература:

1. Дамье Н. Г., Тер-Егиазаров Г. М., Османов Р. Ю. Сравнительная оценка методов лечения диафизарных переломов бедренной кости у детей. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1971.-№ 6.-С.1–7.
2. Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М., Стужина В. Т. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей. М., Медицина, 1978, С.184.
3. Мухамедов О., Шаклычев О. К. Лечение диафизарных переломов бедренной кости у детей.// Ортопедия, травматология и протезирование. — 1982.-№ 4.-С.41–42.
4. Бойков В. П., Караулов С. А., Иванов Г. А. и соавт. Современная технология лечения диафизарных переломов. В кн.:УП съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов. Новосибирск, 2002, том 2.
5. Новаченко Н. П., Эльяшберг Ф. Е. Постоянное вытяжение.М., Медицина, 1972, С.147–148.
6. Под ред. Волкова М. В., Тер-Егиазарова Г. М. Ортопедия и травматология детского возраста. Руководство для врачей. М., Медицина, 1983.
7. Карабеков А. К., Еликбаев Г. М. Лечение диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей. // Уч.-метод. пособие. Шымкент, 2000.
8. Sarmiento A., Latta. Closed functioning treatment of fractures. — New-York; Springer Verlag, 1981.
9. Papagiannopoulos G., Clement D. A. Treatment of fractures of the distal third of the femur. //J.Bone & Joint Surg., 1986. — Vol.69-B, № 1, p. 67–70.
10. Aronson D. D., Singer R. M., Higgins R. F. Sceletal traction for fractures of the femoral shaft in children. //J.Bone & Joint Surg., 1987. — Vol.69-A, № 9, p. 1435–1439.