Ключевые слова: пястные кости, фаланги пальцев, иммобилизация, переломы, реабилитация.
Повреждения кисти занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата и составляют до 50 % у детей разных возрастных групп [1].
На долю закрытых переломов пястных костей (ЗППК) и фаланг пальцев (ЗПФП), приходится до 48 % от общего количества переломов костей кисти, что составляет около 6 % от всех переломов костей скелета [2].
По данным разных авторов, закрытые переломы I пястной кости составляют 25–42 %; II пястной кости — 15–20 %; Ш пястной кости — 6–12 %; IV пястной кости — 8–12 %; V пястной кости — 18–45 %, фаланги пальцев составляют до 37 % [3].
По локализации ЗППК распределяются следующим образом: в области диафиза — у 31 % пациентов; в области основания — у 21 %; в области головки — у 6 %; у 42 % пациентов имеют место субкапитальные переломы пястных костей в области так называемой «шейки пястной кости». Термин «перелом шейки пястной кости» (metacarpal neck fracture) внесен в «Указатель терминов хирургии кисти», который был утвержден на II Конгрессе Международной Федерации Обществ Хирургии кисти и давно используется отечественными специалистами [4].
По локализации переломы фаланг пальцев у детей распределяются следующим образом: основные фаланги до 14 %, средние фаланги до 17 %, ногтевые фаланги до 21 % [5].
По многолетним наблюдениям, из всех переломов костей кисти, закрытые переломы II-V пястных костей (ЗППК II-V) являются наиболее частыми из всех закрытых переломов костей кисти у детей. Особенности анатомии, биомеханики смещения отломков и тактики лечения закрытых переломов II-V пястных костей, принципиально отличные от I пястной кости, заставляют рассматривать эти две группы повреждений отдельно [6].
Актуальность проблемы лечения ЗППК II-V подтверждает непрекращающаяся дискуссия по вопросу выбора метода лечения данных повреждений. Большинство публикаций посвящено оперативному методу [7].
К сожалению, мало работ посвящено консервативному методу лечения ЗППК и ЗПФП. Почти все они принадлежат зарубежным авторам и известны в переводах и редакциях отечественных специалистов [8].
Обусловлено это, на наш взгляд тем, что существующие методики консервативного лечения ЗППК и ЗПФП малоэффективны, в связи с чем оперативный метод лечения этих повреждений традиционно считается более надежным; к тому же отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению консервативного и оперативного методов [9].
В научной литературе описано достаточно большое количество способов оперативного лечения ЗППК II-V. В практике используются лишь некоторые из них. В отечественной травматологии в основном применяются две методики оперативного лечения ЗППК и ЗПФП. Это — чрезкостный остеосинтез спицами по типу диафиксации и интрамедуллярный остеосинтез штифтом [10].
Наиболее распространен способ остеосинтеза II-V пястных костей спицами по типу диафиксации. Популяризаторами этой операции стали В. А. Чернавский, A. A. Лазарев, В. М. Панфилов (1974, 1975). Методика диафиксации сочетает в себе достаточную простоту и надежность. В ряде случаев при определенных навыках хирурга возможна репозиция и фиксация отломков пястной кости закрытым способом. Однако методика имеет и свои недостатки [11].
Менее распространенным среди отечественных травматологов способом оперативного лечения ЗППК И-У является интрамедуллярный остеосинтез штифтом (В. И. Барсук, 1998). Методика позволяет добиться надежной фиксации отломков, предусматривает проведение металлофиксатора внесуставно, сохраняет неповрежденными межкостные мышцы и продольный свод кисти, применима при множественных переломах пястных костей [12].
Как уже было сказано, все способы остеосинтеза пястных костей и фаланг пальцев в подавляющем большинстве случаев связаны с необходимостью открытия места перелома, т. е. с разрезом и манипуляциями в области сухожильно-связочного аппарата кисти. Образующиеся в процессе заживления послеоперационные рубцы отрицательно сказываются на восстановлении функции поврежденного луча. Кроме того, при открытом остеосинтезе увеличивается срок консолидации костных фрагментов [13].
Это обстоятельство заставило некоторых травматологов обратиться к внеочаговому способу остеосинтеза пястных костей при их закрытых повреждениях с помощью аппаратов наружной фиксации различной конструкции. Методика позволяет обеспечить достаточную стабильность отломков при малом объеме оперативного вмешательства, а некоторые модификации аппаратов дают возможность с помощью различных регулировочных приспособлений добиться хорошей репозиции отломков и начать раннюю функцию [14].
Но применение внеочагового остеосинтеза значительно ограничивается такими существенными недостатками, как: некроз мягких тканей в области спиц и стержней; пролежни в области опорных площадок репонирующих устройств; вынужденное проведение спиц и стержней в области сухожильно-связочного аппарата кисти, околосуставно; технические трудности при наложении аппаратов; их конструктивная сложность и дороговизна [15].
Лечение ЗППК и ЗПФП методом вытяжения за соответствующий палец хотя и описано в литературе, но является малоэффективным применительно к пястным костям. Метод основан на симметричном натяжении равномерно окружающих кость и образующих футляры мягких тканей — мышц, сухожилий, фасций, подкожно-жировой клетчатки, кожи. Это не осуществимо на кисти, т. к. мягкие ткани окружают П-У пястные кости неравномерно, несимметрично и не образуют футляров, как на крупных сегментах конечностей [16].
Главными общими достоинствами оперативного метода лечения ЗППК и ЗПФП у детей, несомненно, являются: 1) быстрая и, как правило, точная репозиция отломков пястных костей; 2) в большинстве случаев надежная их фиксация; 3) возможность совместить сроки консолидации и восстановления функции кисти за счет раннего применения лечебной гимнастики [17].
Наряду с этим, имеются и общие недостатки: 1) необходимость стационарного лечения пациента; 2) риск операционных и послеоперационных осложнений; 3) проблематичность широкого применения оперативного метода в медицинской практике из-за массовости этих повреждений.
Именно закрытый характер переломов костей кисти и их огромная частота заставляет особенно внимательно рассмотреть возможность консервативного лечения данных повреждений. На практике подавляющее большинство больных с ЗППК и ЗПФП лечатся консервативно [18].
Однако существующие методики консервативного лечения этих переломов, предложенные еще в конце тридцатых — начале сороковых годов прошлого века, недостаточно эффективны и имеют принципиальные недостатки. К сожалению, до сих пор наиболее распространенной в практике, особенно амбулаторной, является методика консервативного лечения ЗППК и ЗПФП с применением прямой, длинной гипсовой лонгеты.
Лонгета накладывается от средней трети предплечья до кончиков пальцев в положение разгибания во всех суставах. Предложенная R. W. McNealy еще в 1932 году, эта повязка в принципе не позволяет добиться репозиции и удержать отломки пястной кости в правильном положении, т. к. совершенно не учитывает биомеханизм их смещения. Более того, фиксация пальца в выпрямленном положении усугубляет смещение отломков, приводит к формированию стойкой «псевдопаралитической» установки пальца и формированию разгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава [19].
Появившиеся позднее методики консервативного лечения ЗППК и ЗПФП с помощью гипсовых повязок, по существу, мало чем отличались от методики с использованием прямой гипсовой лонгеты. Некоторое изменение углов сгибания или разгибания в суставах поврежденного луча или всей кисти при их иммобилизации не позволяло устранить биомеханические факторы смещения отломков поврежденной пястной кости и обеспечить их стабильную иммобилизацию [20].
Принципиально отличающаяся от других, теоретически хорошо обоснованная и практически достаточно эффективная методика репозиции и иммобилизации отломков переломов костей кисти у детей была предложена S. A. Jahss в 1938 году. Этот способ более известен отечественным травматологам по описанию Р. Уотсон-Джонса (1972) и Е. В. Усольцевой (1986). Методика по существу отличается от ранее предложенных тем, что репозиция дистального отломка пястной кости производится посредством согнутой под 90° основной фаланги соответствующего пальца [21].
Иммобилизация пострадавшего луча производится гипсовой лонгетой от средней трети предплечья до кончика дистальной фаланги в положении сгибания пальца в пястно-фаланговом и в проксимальном межфаланговом суставах под углом 90° при легком разгибании кисти. Но, по признанию самого автора, такая фиксация пальца приводит к возникновению стойкой контрактуры проксимального межфалангового сустава [22].
Все перечисленные методики консервативного лечения не позволяют решить одну из главных проблем лечения переломов костей вообще и пястных костей в частности — совмещение сроков иммобилизации восстановления функции поврежденного сегмента. Этот аспект чрезвычайно важен для такого сложного и тонкого механизма, каким является кисть человека. Ограничение движений кисти всего на две-три недели неминуемо ведет к серьезным последствиям [23].
Именно это обстоятельство, а также массовый характер описываемых повреждений в последнее время заставляет многих авторов отдавать все большее предпочтение консервативному методу лечения ЗППК и ЗПФП у детей в его упрощенных вариантах, вплоть до отказа от иммобилизации поврежденного сегмента вообще [24].
Однако значительная деформация в области перелома или всего пястья, избыточная костная мозоль являются причиной не только косметических дефектов, но и ведут к значительному нарушению функции кисти, поэтому такой подход к лечению ЗППК и ЗПФП нельзя считать оправданным [25].
Смелым решением, устраняющим недостатки ранее предложенных способов консервативного лечения ЗППК II-V, стало предложение использовать для лечения этих переломов пястный брейс (Galvestone metacarpal brace), разработанный в 1987 году S. F. Viegas с соавторами. Несмотря на существенный конструктивный недостаток, вызвавший его запрет, пястный брейс впервые продемонстрировал принципиальную возможность удерживать отломки пястной кости после их репозиции в правильном положении без фиксации суставов пальцев и кисти.
Таким образом, имея в своем распоряжении вроде бы солидный арсенал различных способов лечения ЗППК и ЗПФП у детей, травматологи на практике сталкиваются с проблемой выбора метода и способа лечения этих переломов, полагаясь лишь на собственный опыт.
Обусловлено это тем, что нет ясного ответа на два главные вопроса. Нужно ли в каждом конкретном случае вообще делать репозицию отломков; а если нужно, то какой способ репозиции и, главное, фиксации отломков избрать? Мнения специалистов по этим вопросам чрезвычайно разнятся. Это в свою очередь обусловлено отсутствием единых критериев оценки величины первичного смещения отломков пястных костей и функциональной значимости остаточных деформаций при различной локализации переломов и видах изломов.
Примечательно, что отсутствует единая рабочая классификация видов смещения отломков пястных костей и фаланг пальцев у детей. Большинство авторов вообще расплывчато рассуждают на эту тему, говоря лишь о значительном или незначительном смещении отломков [26].
В связи с этим, на рентгенограммах линии, между которыми измеряются углы наклона головки или смещения отломков пястных костей, проводятся «на глазок». Результаты таких измерений являются недостоверными и не могут служить критерием при выборе метода и способа лечения ЗППК и ЗПФП.
До настоящего времени не разработаны единые критерии оценки исходов лечения ЗППК и ЗПФП у детей. Анализ результатов очень затруднен в связи с отсутствием в существующих способах оценки объективных показателей, а рентгенологическая картина не всегда соответствует данным клинического обследования и субъективной оценке самого пациента. Путаницу вносит и то, что авторы применяют даже различную градацию результатов лечения — от двухступенчатой (положительный результат, отрицательный результат) до четырехступенчатой (отличный результат, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный) [27].
Для оценки используются различные показатели, которые часто носят субъективный характер и не являются достоверными (такие как возврат пациента к прежней работе, количество дней нетрудоспособности, собственные ощущения больного и т. п.).
Свежие закрытые переломы диафизов пястных костей и фаланг пальцев со смещением отломков в сознании отечественных практикующих травматологов являются прямым показанием к оперативному лечению. Во всяком случае, оперативный метод до сегодняшнего дня считался приоритетным. Связано это не столько с наличием хорошо разработанных и эффективных способов оперативного лечения, сколько с отсутствием эффективных методик консервативного лечения.
Как уже было сказано, именно закрытый характер свежих переломов костей кисти и огромное, все возрастающее количество больных с этой патологией заставило нас остановиться на разработке метода консервативного лечения ЗППК и ЗПФП у детей, так как мы не только остро ощущаем его необходимость, но и отчетливо видим перспективные, неиспользованные его возможности.
Метод может быть достаточно прост и эффективен, не связан с риском операционных и послеоперационных осложнений, не требует значительных материальных затрат и пригоден для широкого применения в амбулаторной практике.
Выводы: Анализ биомеханизма смещения отломков при свежих закрытых переломах костей кисти у детей показал, что первичное смещение определяется воздействием травмирующего агента, в отличие от вторичного смещения, которое, как и удержание отломков в неправильном положении, определяется мышечным фактором. Характер первичного смещения отломков зависит от локализации перелома. Факторами, влияющими на результат репозиции отломков с фиксацией их короткой пястной повязкой, являются локализация перелома. Таким образом, проблема лечения ЗППК и ЗПФП у детей остается нерешенной по многим параметрам. Существующие консервативные методики не всегда позволяют добиться желаемого результата. Поставлена под сомнение сама возможность удержания отломков пястных костей и фаланг пальцев у детей гипсовой повязкой.
Литература:
1. Азолов, В. В. Костная ауто-гомопластика в реконструктивной хирургии кисти и пальцев / В. В. Азолов, Г. И. Дмитриев // Вопросы травматологии, протезирования и переливания крови. Киев, 2005. — С. 121–123.
2. Антимонова, З. С. Опыт лечения переломов пяетных костей и пальцев кисти в условиях поликлиники / З. С. Антимонова // Тез. докл. III науч.-практ. конф. Ташкент, 2005. — С.64–65.
3. Ахундов, A. A. Основные принципы лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / A. A. Ахундов, Ii.К. Абасова // Вопросы травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. Баку, 2006. — Вып.21. — С.35–47.
4. Безухов, И. М. Набор шин для иммобилизации при переломах кисти / И. М. Безухов, Ю. В. Здвижков, В. Н. Блохин // Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. -№ 11. -С.108.
5. Бекиев, Р. Иглы дикобраза как новый биологический материал для внутреннего оетео-синтеза при переломах мелких трубчатых костей. Таджикистан. 2006. — № 6. — С.48–49.
6. Блохин, В. Н. Лечение повреждений и деформаций кисти и пальцев основные проблемы и перспективы / В. Н. Блохин // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти: сб. науч. тр. — М., 2007. — С.5–13.
7. Богданов, Е. А. Переломы трубчатых костей кисти и их лечение: автореф. дис. канд. мед. наук,- СП., 2008.-21 с.
8. Богданов, Е. А. К вопросу об иммобилизации при переломах костей кисти / Е. А. Богданов // Ортопедия, травматология и протезирование. 2008. — № 1. — С.16–19.
9. Богданов, Е. А. Металлоостеосинтез при переломах фаланг пальцев и пястных костей / Е. А. Богданов // Вести, хирургии. 2008. -№ 9. — С. 107–116.
10. Богданов Е. А. Ошибки при лечении закрытых переломов пястных костей // Предупреждение и лечение осложнений при закрытых переломах костей / Е. А. Богданов: сб. науч. тр. СП., 2009. № 1. — С.57–59.
11. Богданов, Е. А. Аппарат для лечения тр4убчатых костей кисти / Е. А. Богданов А. И. Малкис // Вестник хирургии. 2009. — № 4. — С.98–100.
12. Богданов, Е. А. Остеосинтез при переломах трубчатых костей кисти / Е. А. Богданов, СП, 2009.
13. A. И. Малкис // Сб. науч. тр. С.Питер. института усовершенств. врачей., 2010 № 4. -С.11–12.
14. Бодулин В. В. Оценка методов лечения закрытых переломов пястных костей кисти. М. 2009. № 3. С.14.
15. B. В. Бодулин, А. И. Хералов, С. А. Лысенко // Материалы юбилейн. науч. конф. Кисев, 2010. С. 127–129.
16. Бойчев Б., Холевич, Я. Переломы и вывихи в области кисти и пальцев // Б. Бойчев Руководство по ортопедии и травматологии. М., 1968. — Т.З. — С.489–534.
17. Брянцева, Л. Н. Исходы лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев / Л. Н. Брянцева // Материалы докл. науч. сессии ин-тов травматологии и ортопедии,- М., 2011. С.84–85.
18. Брянцева, J1.H. К лечению закрытых переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / Л. Н. Брянцева // Повреждения и деформации кисти. М., 2011. — - С.65–69.
19. Васильев, С. Ф. Внеочаговый остеосинтез при нестабильных переломах трубчатых костей кисти / С. Ф. Васильев, В. Т. Проценко, С. Д. Дорогань // Ортопедия, травматология и протезирование. 2012. — № 4. — С.49–50.
20. Векслер, С. М. Шина для иммобилизации и функционального лечения при повреждениях кисти и пальцев / С. М. Векслер // Хирургия. 2012. — № 10. — С.92–93.
21. Вершинин, В. П. Закрытый металлоостеосинтез при переломах пястных костей и фаланг пальцев кисти / В. П. Вершинин, В. В. Чукин // Сб. науч. тр. С.Питер. ин-та усо-вершенств. врачей., 2012. № 5, С. 15–16.
22. Витюгов, И. А. Стабильный остеосинтез спицами при закрытых переломах пястных костей кисти / И. А. Витюгов, В. А. Копысова // Ортопедия, травматология и протезирование. 2012. — № 5. — С. 18–22.
23. Волков, М. В. Повреждения кисти и пальцев и основные принципы их лечения / М. В. Волков, A. B. Каплан // Повреждения и деформации кисти. М., 2001. — (Труды ЦНИИ-ТО, Т.25). — С.5–14.
24. Волков, М. В. Показания и техника резки и соединения костей с помощью ультразвуковых волноводов / М. В. Волков, В. А. Поляков, Г. Г. Чемянов // Ортопедия травматология и протезирование. 2001. — № 9. — С. 1–6.
25. Черенок Є.П. Сучасний підхід до лікування важкої травми кисті // Хірургія України. — 2009. — № 4(28), додаток № 1. — С. 29–30.
26. Social deprivation and hand injury / T. C. Horton, J. J. Dias, F. D. Burke // J. Hand Surg. [Eur]. — 2007. — Vol. 32, № 3. — P. 256261.
27. Scheker L. R. Radical debridement, free flap coverage and immediate reconstruction of the upper extremity / L. R. Scheker, O. Ahmed // Hand Clin. — 2007. — Vol. 23(1). — P. 23–36.
28. Семилетов Г А Консервативное лечение свежих закрытых переломов II - V пястных костей короткой пястной повязкой, диссертация и автореферат по ВАК 14.00.22, кандидат медицинских наук, 2005г. - 173 с.
