Сравнительный анализ лечения диафизарных переломов костей голени у детей (обзор литературы)

 

В настоящее время, в условиях продолжающегося роста детского травматизма, проблема лечения детей, пострадавших от травм, в том числе опорно-двигательного аппарата, остаётся чрезвычайно актуальной. Удельный вес детей с переломами костей голени в обшей структуре переломов, находится в пределах 21,3–37,0 % и 43,8 % среди переломов длинных костей нижних конечностей [2,8,15]. В структуре изолированной травмы, на долю диафизарных переломов костей голени приходится 19,2 %, а сочетанной травмы — 14,9 % [4]. По частоте встречаемости отмечается их увеличение диафизарных переломов костей голени с возрастом от 1,8 % у детей 2–5 лет, до 28,8 % — 12–15 лет. Школьный травматизм превалирует в возрасте от 9 -12 лет (44,4 %), уличный травматизм — 31,2 % в возрасте 5–9 лет, спортивный травматизм от 5–9 лет (10 %) и 9–12 лет (90 %) [15]. Согласно международной классификации болезней МКБ 10 (1995) [16], диафизарные переломы костей голени имеют шифр повреждения S 82.2., — перелом тела (диафиза) большеберцовой кости и S 82.4.- перелом тела (диафиза) малоберцовой кости. Различают переломы диафизов костей голени на уровни верхней, средней и нижней трети. Изолированные переломы малоберцовой кости, за исключением дистального конца, встречаются довольно редко [22].

Учитывая диафизарную локализацию переломов костей голени, применяется классификация закрытых переломов длинных костей конечностей [Muller М. Е. et.all. 1996,], основанная на унифицированном принципе построения — иерархическом разделении переломов на триады, т. е. все переломы каждого сегмента кости сначала делятся на три типа (А — околосуставной или простой, В — неполный суставной или клиновидный, С — полный внутрисуставной или сложный), а затем каждый из типов делится на три группы. Все типы и группы располагаются по возрастанию тяжести повреждения. Для определения анатомической локализации перелома определяют кость (плечо — 1, предплечье — 2, бедро — 3, голень — 4) и сегмент (проксимальный — 1, диафиз — 2, дистальный — 3) кости [6,28].

Закрытые переломы встречаются в 10–62 % случаев, открытые выявляются в 3,3–60,0 % случаев, переломы в верхней трети голени наблюдаются у 9–15,1 %, средней трети у 55,4–78,1 % и нижней трети у 12,5–29,5 % детей [5,8,15]. У 34,3 % — 40,8 % детей преимущественно повреждались обе кости голени, из которых на долю одной большеберцовой кости приходится 59,2 %, и только у 2,7 % пациентов были переломы одной малоберцовой кости. У 5,0 % больных отмечались двойные, тройные и мелкооскольчатые переломы одной или обеих костей голени. Характерной линией излома в средней трети являются косые и спиральные переломы или поперечные, возникающие от прямого воздействия травмирующей силы [5,8,15]. Главной задачей при лечении больных с переломами костей, в том числе и костей голени, отводится ранней и точной диагностике повреждений. Для этой цели применяют рентгенологическую, компьютерную томографию (КТ), ультразвуковое исследование и др. Рентгенологическая и КТ диагностика позволяет наиболее точно определить локализацию перелома костей голени, характер перелома и вид смещения, однако не дают информацию о состоянии окружающих мягких тканей и функционировании сосудистого русла. На сегодняшний день наиболее полную информацию о сосудистой анатомии можно получить с помощью неинвазивного метода УЗИ — допплерографии, благодаря своей доступности и информативности [5]. В дополнительное обследование также включаются показатели упругости, эластичности, силы мышц, кровообращения [7,9].

Вопросу лечения диафизарных переломами костей голени посвящена обширная литература, в которой в основном представлены многочисленные методики лечения, применяемые у взрослых [1,3,11,17,25].

Проблема выбора рациональной лечебной тактики при диафизарных переломах костей голени у детей до настоящего времени сохраняет свою актуальность. Остается недостаточно изученным вопрос, насколько у этого контингента обосновано широкое применение консервативных методов лечения. Объём оказания помощи зависит от вида и локализации перелома, изолированности повреждения, степени смещения, возраста ребенка. При стабильных (поперечных) диафизарных переломах костей голени, после закрытой репозиции накладывают глубокую гипсовую лонгету. Косые и спиральные (нестабильные), обладающие «отрицательной травматологической характеристикой», переломы нуждаются, в проведении скелетного вытяжения или фиксации костных отломков двумя спицами, проводимыми чрескостно. После репозиции (или фиксации спицами), иммобилизация конечности заканчивается наложением глубокой гипсовой лонгеты от пальцев до паховой складки при слегка согнутом коленном суставе и среднем положении стопы [2,8,23,24,26]. Недостатком обычно применяемых систем скелетного вытяжения является выпрямление физиологической варусной кривизны голени, что необходимо учитывать при наложении гипсовой повязки [23].

Ведущими методами оперативного лечения переломов костей голени в настоящее время являются накостный, внутрикостный и чрескостный остеосинтез. Накостный остеосинтез отличается простотой и возможностью точной репозиции под визуальным контролем. Однако накостный остеосинтез далеко не всегда обеспечивает достаточную стабильность к действиям сгибательных сил, что требует дополнительной внешней иммобилизации оперированной конечности [12,20] К другим методам лечения переломов длинных трубчатых костей относится интрамедуллярный остеосинтез. Преимуществом этого способа является малая кровопотеря, уменьшение длительности оперативного вмешательства и короткий период реабилитации. Интрамедуллярный остеосинтез с блокирующей системой (БИОС) успешно применяется при лечении диафизарных переломов костей голени нижней конечности [27,30]

Чрескостный остеосинтез отличают атравматичность, функциональность и возможность коррекции положения отломков на любом этапе аппаратного лечения. Практическое его использование позволило снизить количество послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов до 6 %, уменьшило продолжительность лечения [1,14,19,21,29].

Анализ данных литературы свидетельствует о неплохих результатах оперативного лечения диафизарных переломов костей голени у взрослых. С учетом применения современных методов лечения, они сопровождаются от 44 до 89,3 % хорошими и удовлетворительным результатами. Основными причинами неудовлетворительных результатов остаются снижение репаративных процессов области перелома с тенденцией к формированию ложного сустава и гнойные осложнения [1,10,19,20,25].

В детском возрасте, с целью прогнозирования замедленной консолидации переломов, рекомендуется придерживаться следующих показаний для проведения оперативных вмешательств, это диафизарная локализация переломов, старший возраст пациентов, открытый характер переломов, сочетанные повреждения [15,21].

В ряде стран Европы (Франции, Швейцарии, Германии) для лечения переломов у детей была разработана и используется концепция эластичного стабильного интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями (ESIN). ESIN — биологический метод остеосинтеза поперечных, косых и коротких спиральных переломов растущей кости. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стрежнями П. В. Майсеёнок и др. [13] применили ESIN при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей. Из 46 пациентов, пролеченных по технологии ESIN (имплантатами служили эластичные гвозди из титанового сплава TEN), сращение наступило в 100 % случаев в обычные сроки. Полная функция конечности восстановилась в 93,5 % случаев.

Разработка малоинвазивных методов лечения переломов костей голени у детей продолжается. Дифференцированный подход к лечению у каждого ребенка снижает число ошибок и осложнений, улучшает результаты лечения и обеспечивает благоприятный исход травмы. Каждый из современных методов лечения имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при решении вопроса конкретной травмы и состояние пациента.

 

Литература:

 

1.                Асилова С. У.,Шодиев Н. Г., Шарафиддинов К. М. Наш опыт лечения больных с переломами костей голени методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. /Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии».- Самарканд, 2014.- С 57.
2.                Баиров Г. А. Детская травматология. Сб.П., 2000.- 384 с.
3.                Бондаренко А. В., Распопова Е. А., Пелеганчук В. А. Этапный чрескостный остеосинтез в лечении закрытых оскольчатых переломов костей голени у больных с политравмами. Анналы травматологии и ортопедии 1997; 2: 58 61.
4.                Золотова Н. Н. Диагностика, лечение и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы с повреждением конечностей у детей: автореф.дис.докт. мед. наук. /Золотова Н. Н.– Ташкент, 2009.- 39 с.
5.                Зубарев А. В. Ультразвуковая диагностика в травматологии. Практическое руководство.- М, 2003.- 173 с.
6.                Киричек С. И. Травматология и ортопедия. — Минск, 2002.-131 с.
7.                Колчева О. В. Особенности восстановления функциональных характеристик мышц у школьников 13–17 лет после перелома костей голени: автореф. канд..биол наук./Колчева О. В. — Курган, 2005,- 25 с.
8.                Корж А. А., Бондаренко Н. С. Повреждения костей и суставов. Харьков.- «Прапор», 1994, — 448с.
9.                Крупаткин А. И. Функциональные исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей в травматологии и ортопедии: возможности и перспективы. //Вестник травматологии и ортопедии. — 2000.- № 1. — С.66–69.
10.            Купкенов Д. Э. Применение срежневых аппаратов при диафизарных переломах костей голени. // Травматологияи ортопедия России.- 2010.- 2 (56).- С. 39–44.
11.            Копысова В. А., Каплун В. А., Цыганов А. А., Тен В. Б., Кутков А. А., Золотухин А. В. Комбинированный остеосинтез при переломах костей голени. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2008, № 3.-10–13.
12.            Литвинов И. И., Ключевский В. В. Накостный малоинвазивный остеосинтез при закрытых переломах нижней трети большеберцовой кости. //Вестник травматологии и ортопедии им. H. H. Приорова. — 2006, № 1.- С.13 -17.
13.            Майсеёнок П. В., Пах А. В., Миронов А. Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей по технологии ESIN // Margo Anterior.-2009. № 3. С. 13–15.
14.            Мацукатов Ф. А. Анализ функционально-эргономических характеристик аппаратов внешней фиксации и прогнозирование эффективности их применения в клинической практике / Ф. А. Мацукатов, С. П. Бойчук, Н. Д. Хубаев // Гений ортопедии.- 2010.- № 2. — С. 51–57.
15.            Мельцин И. И. Дифференцированный металлоостеосинтез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей: автореф. канд.мед. наук./ Мельцин И. И. — Москва, 2009.- 32 с.
16.            Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр: в 3 т. М.: Медицина, 1995. Т.1 (часть 2). — 634 с.
17.            Неверов В. А., Хромов A. A., Черняев С. Н. Функциональный метод лечения переломов длинных трубчатых костей — блокированный интрамедуллярный остеосинтез. //Вестник хирургии. 2007, Т. 166.- № 1.-С.25 -29.
18.            Прокопьев А. Н., Прокопьев Н. Я., Демидов В. А. Базовые показатели центральной гемодинамики юношей различных соматотипов при переломе костей голени в остром периоде травмы и через год после ее окончания. // Молодой ученый, 2015,№ 4 (84). С 104–107.
19.            Редьков К. Г. с соавт. Результаты лечения больных с закрытыми диафизарными переломами большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза. // Травматология и ортопедия России.- 2007.- 1(43).- С. 21–25.
20.            Результаты лечения внесуставных переломов костей голени при использовании различных способов остеосинтеза. В. Г. Климовицкий, В. Ю. Черныш, Лафи Хатем, В. П. Танцюра // Травма. 2013. Т. 14, № 2.
21.            Современные представления об условиях консолидации переломов и возможность их обеспечения различными типами фиксаторов: (обзор литературы) / И. И. Мартель, Ф. А. Мацукатов, В. М. Шигарев, С. П. Бойчук // Гений ортопедии, 2011 № 4. — С. 131–136.
22.            Травматология: Национальное руководство.(Под ред. Г. П. Котельников С. П. Миронов, Г. П. Котельников). М.: ГЭОТАР — Медицина,2008.- 808 с.
23.            Турсунов Б. С., Турсунов Н. Б. Результаты лечения переломов тел костей голени у детей. /Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии».- Самарканд.- 2014.- С. 183–184.
24.            Тухтасинов Х. Т., Уринов У. Б., Тожиев М. М. Тактика лечения переломов костей голени у детей. /Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии».- Самарканд.- 2014.- С. 185–186.
25.            Швед С. И., Сысенко Ю. М., Щуров В. А., Горбачева Л. Ю., Свешников A. A. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении пострадавших с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей голени. Гений ортопедии. 1999,№ 4.- С. 63- 66.
26.            Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. 3-е изд. — перераб. и допол.- Москва.: «Медицина», 1990,- 490 с.: с ил.
27.            Hasenboehler E., Rikli D., Babst R. Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture:a retrospective study of 32 patients // Injury. 2007. Vol. 38, No 3. P. 365–370.
28.            Muller M. E., Nazarian S., Koch P., Schtzker J.: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Springer-Verlag Heidelberg-New York, 1996. 32р.
29.            Multiple fractures in the elderly / N. D. Clement, S. Aitken, A. D. Duckworth, M. M. McQueen, C. M. Court-Brown // J. Bone Joint Surg. Br. 2012.Vol. 94, No 2. P. 231–236.
30.            The results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in distal and diaphyseal tibial fractures / M. A. Aksekili, I. Celik, A. K. Arslan, T. Kalkan, M. Uğurlu // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2012. Vol. 46, No 3. P. 161–167.