Особенности закрытого лечения переломов пяточной кости



Существующая тактика лечения переломов пяточной кости направлена на максимальное анатомическое восстановление поврежденной кости, однако некоторые современные способы хирургического лечения с применением имплантов могут привести к осложнениям. В нашей работе описан способ закрытого лечения переломов пяточной кости оригинальной техники репозиции для каждого фрагмента перелома у 12 пациентов, а также разобран клинический случай. Способ фиксации позволяет максимально уменьшить механическое воздействие на мягкие ткани. Во всех 12 случаях применения достигнуты хорошие и отличные результаты, трудоспособность полностью восстановлена.

Ключевые слова: пяточная кость, остеосинтез, спицы.

Переломы пяточной кости — часто встречающиеся повреждения, связанные с падением с высоты, развитием транспорта и увеличением количества дорожных происшествий. Травматизм пяточной кости у мужчин встречается в 2 раза чаще, в 90 % это мужчины в возрасте 21–45 лет, которые вследствие этого часто теряют работоспособность. Внутрисуставные переломы пяточной кости являются сложными травмами как для пациентов, так и для хирургов, учитывая их связь с ранними и с поздними осложнениями [3].

К примеру, при открытой репозиции может возникнуть множество осложнений: краевой некроз раны — в 73 % случаев, вторичное смещение отломков — в 50 % случаев, особенно при закрытой винтовой фиксации перелома [4]. Проблема данного способа состоит в высоком риске гнойно-некротических осложнений, таких как краевой некроз раны и вторичное смещение отломков, которые встречаются в 16,1–34,04 % наблюдений [5].

Переломы пяточной кости при отсутствии должного лечения могут привести к катастрофическим последствиям, таким как посттравматический артрит и неспособность передвигаться или правильно надевать обувь. Отрицательные исходы лечение влияют на работоспособность, особенно у профессий, связанных с высокой степенью физической готовности (тяжелый физический труд, спортсмены, военные и т. п.). Подобная ситуация требует уточнения патогенетических подходов к проблеме и выбора оптимального способа лечения с минимальным риском осложнений.

Исходя из данных принципов нами предложен закрытый метод репозиции переломов пяточной кости.

Цель работы: — выявить преимущество применения предложенного лечения пяточной кости и продемонстрировать на клиническом примере способ закрытой репозиции, позволяющий улучшить качество репозиции отломков за счет управления отдельными фрагментами и их стабильной фиксации и получения отличных и хороших результатов у пациентов с высокой степенью физической готовности.

Материалы и методы.

В рамках ретроспективного интервенционного исследования нами были изучены работы по современным методам лечения переломов пяточной кости, опубликованные с 2012 по 2024 год в научных базах данных: Pubmed, Cyberleninka, Google Academia. Были проанализированы следующие способы лечения: закрытая манипуляционная репозиция и наложение гипсовой повязки, чрескожная фиксация спицами Киршнера, внешняя фиксация аппаратом Илизарова, первичный артродез, открытая репозиция и внутренняя фиксация, фиксация интрамедуллярными штифтами.

В ретроспективном интервенционном исследовании приняло участие 12 пациентов, перенесших перелом пяточной кости с 2010 по 2022 год среди которых 5 женщин и 7 мужчин. Аттестованные сотрудники с 1 и 2 категорией годности (9 человек), что требовало от них поддержания высокой степени физической готовности и соответственно отличного и хорошего исхода лечения. У всех больных были диагностированы закрытые переломы пяточной кости IB-IIC (по R.Sanders, 1992). Для репозиции отломков был использован оригинальный метод закрытого лечения переломов пяточной кости [8].

Во всех случаях, при наличии рентгеновской компьютерной томографии и обычных рентгенограмм выполнялись предоперационное планирование операции и подготовка больного, включавшие в себя возможность устранения грубых смещений в дооперационном периоде методом скелетного вытяжения или аппаратной дистракцией, уточнения места введения стержня и спиц с учетом качества кожных покровов и проведения метаболической стратегии сосудистых нарушений.

Техника выполнения: после общей анестезии и мышечной релаксации в положении на животе в асептических условиях поврежденную конечность сгибают в коленном суставе. На основании данных рентгенологического или данных трехмерной компьютерной реконструкции (КТ) на кожу наносят условные метки, соответствующие основным отломкам, которым требуется репозиция. По положению отломков определяется направление введения репонирующего шила и точка опоры для каждого крупного отломка [6]. В 5 случаях мы не пользовались преобразователем рентгеновского излучения, так как исходные рентгенологические данные позволяли определить характер перелома и положение отломков.

Через небольшой надрез на коже вводится репонирующее шило, которое проводят над или через репонируемый отломок, упирают в выбранную точку опоры и создают репонирующее усилие, направленное против действия икроножной мышцы в сторону предполагаемого первоначального положения. Точка опоры выбирается на основании анализа данных рентгенограмм и данных КТ-трехмерной реконструкции: пересечение плоскости, проходящей через определенное место планируемой репозиции, т. е. плоскость максимального смещения отломка и пересечения (касания) репонирующего шила (пересечение плоскости и прямой проходящей через точку расположенную в плоскости максимального смещения, по данным рентгенографии или трехмерной проекции).

Для репозиции бугра пяточной кости с местом прикрепления сухожилия — шило вводится максимально параллельно спинке фрагмента «языка» пяточной кости через небольшой разрез кожи, прикладывается усилие к шилу, как к рычагу против действия икроножной мышцы, слегка растягивая по длине пяточную кость и выполняя приведение отломка. Таким способом восстанавливается угол пяточной кости (Bohler) [11]. Он фиксируется спицами к таранной кости. После рентгенологической оценки положения отломков промежуточные фрагменты суставной поверхности пяточной кости репонируются шилом, через небольшой разрез кожи снизу-вверх, прижимаются к таранной кости, это возможно при раздвижении основных отломков путем приложения дистракционного усилия к переднему отделу стопы и шилу и спицам введенным в отломки бугра пяточной кости, происходит их дозированное раздвижение, достаточное для репозиции промежуточных фрагментов.

Исключается введение спиц через поврежденную кожу и через подошвенную поверхность стопы в силу ее нарушенного кровоснабжения, возникшего от воздействия внешней силы, повлекшей перелом пяточной кости, а при наличии только крупных отломков исключалось введение спиц через суставные поверхности. При многооскольчатом характере перелома выполняется дополнительная фиксация двумя аксиально-перекрестными спицами, введенными вдоль пяточной кости. В момент введения спиц возможно контролировать их нахождение в массе пяточной кости, ощущая свободный ход — при выходе в мягкие ткани, и тугое продвижение — в таранной кости или костях плюсны. При остеопорозе эти ощущения исчезают. Наиболее оптимальное место введения — задняя поверхность пяточного бугра, эта область наименее подвержена повреждениям.

Конечность укладывается на шину Беллера с выемкой под пяточной костью до уменьшения отека тканей (5–7 дней), затем накладывается циркулярная гипсовая повязка до коленного сустава на 8–10 недель. Смену повязок выполняют через окно в гипсовой повязке 1 раз в неделю. Через 1,5 месяца гипсовую повязку укорачивают до голеностопного сустава, назначают дозированную ЛФК. Фиксацию спицами осуществляют в течение всего периода сращения 2,5–3 месяца [8].

Обсуждение результатов.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) переломов пяточной кости направлена на восстановление высоты и ширины пятки, коррекцию варусной деформации и выравнивание подтаранного сустава. Показания к операции включают переломы язычкового типа со смещением >1 см, переломы II, III и IV типов по R.Sanders со смещением суставов >1 мм; переломы переднего отростка с поражением пяточно-кубовидного сустава >25 % и переломы поддерживающей кости со смещением [9].

Несмотря на атравматичную хирургическую технику открытого вмешательства, в отношении времени возвращения на работу и примерки обуви, высок риск местных осложнений. К наиболее частым осложнениям относятся кожная инфекция и некроз (13,6 %), повреждение сосудисто-нервных структур (2,8 %), посттравматический артрит (1,2 %), проблемы с неанатомической редукцией и осложнениями, связанными с имплантатами (0,8 %), несращение (0,1 %). Операцию по данной методике рекомендуется проводить в течение 1–2 недель после травмы. Отсрочка операции более чем на 2 недели может привести к трудностям с вправлением и закрытием раны. К тому времени, когда конечность станет пригодной для операции, пациенты могут пропустить удовлетворительную репозицию и могут быть подвергнуты ранней ампутации и реконструкции конечности [5].

На наш взгляд, применение открытой репозиции, а также использование имплантов является крайним вариантом хирургической помощи, так как допускает возможность оправданных осложнений. Наряду с повторной операцией по удалению конструкции формируется нереализованные флустрации, эстетические и психофизиологические проблемы.

Лечение переломов пяточной кости, с использованием аппарата Илизарова заключается в непрямом вправлении. Репозиция и фиксация достигается в правильном монтаже устройства с целью оказать репонирующее закрытое воздействие через напряженные и закрепленные спицы. По опыту авторов, каркас «ниже лодыжки» легко применять, а восстановить форму и высоту пяточной кости относительно легко, используя постепенную дистракцию. Для данной операции без раннего реабилитационного периода и нагрузки характерны такие осложнения как артроз подтаранного сустава, хроническая боль в пяточной подушечке и сложный регионарный болевой синдром [5].

Чрескожная репозиция с помощью временных репонирующих устройств включает в себя чрескожное смещение в осевом направлении пяточного бугра шилом. Он используется для уменьшения смещения суставной поверхности, реконструкции угла Белера, угла Гиссана, а также внутренней и внешней конфигурации пяточной кости. Этот малоинвазивный метод лечения переломов пяточной кости широко используется в настоящее время, он имеет много преимуществ, таких как минимальная инвазия, надежная фиксация. Авторы демонстрируют хорошие исходы у 89 % пациентов. Несмотря на это, частота инфекционных осложнений в различных исследованиях доходила до 6,7 %. Некоторые авторы указывают, что данная операция может привести к вторичной потере репозиции по сравнению с пластинчатой фиксацией, а также возможно вторичное смещение отломков. Данный метод хорошо сочетается с закрытым поперечным введением канюлированных статичных или компрессирующих винтов [1, 10].

Интрамедуллярные штифты как метод оперативного вмешательства включает в себя два этапа. Первым этапом выполняется предварительная репозиция с помощью дистракционного аппарата и восстановление формы суставной поверхности через мини-доступы. Вторым этапом в пяточную кость вводят штифт и производят его блокирование. Внутрикостный остеосинтез пяточной кости штифтом представляется альтернативой классическому накостному остеосинтезу, а также существующим мини-инвазивным способам фиксации. Метод характеризуется сочетанием минимальной травматизации мягких тканей стопы, сохранением кровоснабжения латеральной кортикальной пластинки и стабильной фиксации. Малая инвазивность репозиции и установки имплантата при достаточно прочной фиксации значительно снижает риск инфекционных осложнений, что расширяет показания к оперативному лечению и делает его возможным не только в условиях посттравматических местных нарушений трофики тканей, но и при наличии таких факторов риска, как сахарных диабет и курение, которые вынуждают отказываться от традиционного оперативного лечения с использованием пластин.

Имеющиеся исследования данного метода характеризуются коротким периодом наблюдения, не позволяющим произвести анализ долгосрочных функциональных исходов лечения и требующим дополнительных исследований для качественной оценки результата. В некоторых работах [2] упоминается возникновение некроза краев раны и поверхностных раневых инфекций в качестве осложнений лечения интрамедуллярными штифтами.

Исследователями из г. Магнитогорск в 2012 году зарегистрирован патент на закрытую репозицию пяточной кости путем фиксации и репонирования отломков с помощью чрескостного устройства. Ими проведен анализ результатов оперативного лечения 52 пациентов, с переломом пяточной кости.

Хирургическое лечение пациентов описанного исследователями методом проводится последующей технике: в положении пациента на животе, оперируемая стопа свободно свисает с нижней части операционного стола и отведена назад. В пяточный бугор вводится стержень Шанца и осуществляется репозиция пяточного бугра шилом по отношению к телу пяточной кости. После этого вставляется спица (из пяточного бугра в тело пяточной кости), формируется единый фрагмент из пяточного бугра и пяточной кости. После этого одна спица протягивается через пяточный бугор по верхнему краю ранее проведенной спицы во фронтальной плоскости, а вторая — во фронтальной плоскости через нижнюю треть большеберцовой кости. Последние две спицы фиксируются и натягиваются в двух полукольцах от аппарата Илизарова, которые соединены двумя резьбовыми стержнями. С помощью данной конструкции выполняется дистракция до формирования пространства в подтаранном суставе, достаточного для дальнейшей репозиции осколков суставной поверхности.

После завершения репозиции выполняется остеосинтез перелома пяточной кости аппаратом собственной конструкции. Аппарат состоит из двух балок и двух соединительных резьбовых стержней. Оба пучка ранее проведенных спиц фиксируются на балках аппарата. После окончательной фиксации перелома производим демонтаж ранее установленного дистрактора [7].

Достоинства способа заключаются в следующем: разработанный способ минимально-инвазивной репозиции переломов пяточной кости при наличии спиц и стандартного набора аппарата Илизарова не требует дополнительных материальных затрат и технически выполним в любом травматологическом стационаре, в том числе и в экстренном порядке. Точность её сопоставима с открытой репозицией, но при этом не требуется костная аутопластика.

У заявленного метода также имеются и недостатки: аппараты внешней фиксации неудобны, исключается использование обуви. Характерен более длительный период реабилитации. Использование аппарата внешней фиксации приводит к возникновению инфекции.

Описанный исследователями метод закрытой репозиции пяточной кости схож с описанным нами способом лечения, однако имеются некоторые различия. В методе лечения врачей из Магнитогорска после завершения репозиции отломков используется аппарат внешней фиксации собственной конструкции, в то время как при описанном нами способе остеосинтез выполняется только спицами без внешней фиксации, что в сочетании с гипсовой иммобилизацией достаточно на весь период сращения (случаев инфекции в области спиц не было).

Помимо этого, в патенте 2012 года исследователей из г. Магнитогорск указано, что при репонировании костных отломков шилом используется доступ с подошвенной стороны стопы, в нашем случае — параллельно спинке фрагмента «языка» пяточной кости через небольшой разрез кожи. Поскольку из-за нарушения кровообращения на подошвенной стороне вследствие перелома увеличивается период восстановления, то для его снижения нами предложен альтернативный доступ [6].

Во всех случаях применения описанного нами способа репозиции и применения спицевой фиксации переломов пяточной кости достигнуты отличные и хорошие результаты. У больных были закрытые переломы пяточной кости IB-IIC (по R.Sanders, 1992). Все аттестованные сотрудники с 1 и 2 категорией годности (n=9) с требованиями поддержания высокой степени физической готовности и соответственно отличного и хорошего исхода лечения, смогли вернуться к исполнению служебных обязанностей и продолжили службу. Остальная часть больных — гражданские лица (n=3), трудоспособность которых была полностью восстановлена. Мы не выполняли оценку исходов лечения путём исследования каждого пациента.

Клинический пример

Рис. 1.Б-я Р. 39 лет. Травму получила в результате падения с высоты (упала в яму) 02.08.10. Результаты КТ от 18.08.10

Диагноз: Внутрисуставной многооскольчатый перелом левой пяточной кости IIА типа (по R.Sanders, 1992).

Рис. 2.Под спинальной анестезией выполнена закрытая репозиция и фиксация перелома по описанной методике. Достигнуты отличные результаты: геометрия пяточной кости полностью восстановлена (угол Gissane, угол Bohler, треугольник neutral triangle)

Рис. 3.Через 8 недель разрешена полная нагрузка на ногу. Потеря трудоспособности в течение 3,5 месяца. Через 1 год после травмы ходит не хромает, болей нет, движения в голеностопном и подтаранном суставах одинаковые по сравнению с здоровой конечностью

Выводы:

1. Метод одномоментной репозиции дополнен окончательной фиксацией пучком спиц области повреждения кости, что позволяет осуществить максимально надежную многоточечную фиксацию отломков на весь период сращения и максимально снизить возможные осложнения.
2. Нами определено понятие точки опоры и глубины введения репонирующего шила для каждого отломка на основании данных рентгенологического или данных трехмерной компьютерной реконструкции по положению отломков определяют направление введения репонирующего шила и точку опоры для каждого крупного отломка, затем осуществляют раздельную репозицию отломков и фиксацию отломка спицами.
3. Определены зоны введения фиксирующих элементов (спиц) с учетом анатомических условий патогенеза травмы.
4. Предложенный метод лечения малоинвазивный, закрытый, не даёт осложнений, легко переносится больными, позволяет получить хорошие и отличные результаты лечения.
5. Данный метод можно рекомендовать для лечения пациентов, профессия которых связана с высокой степенью физической готовности (тяжелый физический труд, спортсмены, военные и т. п.).

Литература:

1. Блокировочная фиксация гвоздей для лечения внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением / М. Амланг, Г. Цвипп, М. Помпак, С. Раммельт. — Текст: непосредственный // Основные хирургические техники JBJS. — 2017. — № 7(4). — С. 1–12.
2. Внутрикостный остеосинтез как новая опция в лечении переломов пяточной кости / В. О. Каленский, К. Ю. Кононова, Д. А. Глухов [и др.]. — Текст: непосредственный // Травматология и ортопедия России. — 2015. — № 4(78).
3. Внутрисуставные переломы пяточной кости: обзор современных концепций / Р. Аллегра, С. Ривера, С. С. Десаи [и др.]. — Текст: непосредственный // Ортопедия стопы и голеностопного сустава. — 2020. — 5(3)
4. Голубев, Г. Ш. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения пациентов с импрессионными переломами пяточной кости / Г. Ш. Голубев, А. В. Дубинский. — Текст: непосредственный // Травматология и ортопедия России. — 2013. — № 2. — С. 68.
5. Лечение переломов пяточной кости с помощью нового аппарата Илизарова «ниже лодыжки»: Серия из 10 кейсов / Ли, Д, Инь [и др.]. — Текст: непосредственный // Нигерийский журнал клинической практики. — 2022. — № 25(7). — С. 1143–1148.
6. Обоснование нового способа закрытой репозиции переломов пяточной кости / М. Е. Купитман, И. А. Атманский, М. К. Черников [и др.]. — Текст: непосредственный // Травматология и ортопедия России. — 2012. — № 4.
7. Патент № 2480178 Российской Федерации, МПК A61B17/62. Способ закрытой репозиции переломов пяточной кости: № 2012100795/14: заявл. 11.01.2012: опубл. 27.04.2013 / Гашев А. А., Зубков М. А., Маминов Д. В., Черников М. К., Атманский И. А., Купитман М. Е., Семенов А. А. — 9 с.
8. Патент № 2368341 Российской Федерации, МПК A61B17/56. Способ лечения переломов пяточной кости: № 2006135153/14: заявл. 04.10.2006: опубл. 27.09.2009 / Жуков П. В., Стельмах К. К.
9. Переломы пяточной кости / У. Бокс. — Текст: электронный // intechopen: [сайт]. — URL: https://www.intechopen.com/online-first/89058 (дата обращения: 24.04.2024).
10. Усовершенствование способа лечения переломов пяточной кости методом наружного чрескостного остеосинтеза / Черныш. В, А. Я. Лобко, Р. Ю. Демьяненко [и др.]. — Текст: непосредственный // Травма. — 2012. — № 2.
11. Эссекс-Лопрести, П. Механизм, техника репозиции и результаты переломов костей черепа / П. Эссекс-Лопрести. — Текст: непосредственный // Британский журнал хирургии. — 1952. —39 (157). — С. 395–419.