Переломы костей предплечья встречаются в 1,5 раза чаще других переломов костей верхних конечностей [1,2], среди них,диафизарные переломы костей предплечья (ДПКП) составляют 10–15 % всех переломов [4,5] и занимают второе место после диафизарных переломов голени [3]. Проблема лечения переломов костей предплечья у детей остается сложной и актуальной для современной травматологии и ортопедии. Это объясняется тем, что среди переломов сегментов конечностей повреждения предплечья у детей и подростков встречаются в 25–53 % случаев [1].
В клинике НИИТОМЗРУз и ТашПМИ, отделений детской травматологии и ортопедии, за период 2014–2015 гг. находилось на лечении 51 детей в возрасте от 3 до 18 лет с ДПКП. Из общего количества было (70 %) мальчиков и (30 %) девочек. В структуре полученных травм бытовой травматизм составил 75 %, школьный — 16 %, спортивный — 5 % и дорожно-транспортный 4 %. Из 51 пострадавших, у 40 (79 %) выявлены переломы обеих костей, у 10 (19 %) — изолированный перелом лучевой кости, у 1 (2 %) — изолированный перелом локтевой кости. В основном имели место закрытые переломы, у 1 — открытый перелом IA (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой). Превалирующим было смещение по длине у 24 и угловое у 19, а по ширине у 11 больных. Наиболее частым механизмом травмы явилось падение ребенка на руку, разогнутую в локтевом суставе, то есть имел место непрямой механизм травмы. Учитывая классификацию АО/ASIF все ДПКП разделены: А-простые переломы А1- перелом локтевой кости, А2 — перелом лучевой кости, А3 — переломы обеих костей); С-сложные переломы (С1-перелом локтевой кости, С2-перелом лучевой кости, С3-сложный перелом обеих костей). При этом наиболее часто встречались А3 — простые переломы обеих костей предплечья. Использовалась стандартная схема обследования пациентов с травматическими повреждениями. Выяснялись обстоятельства и механизм травмы, объем и качество оказания медицинской помощи, время ее оказания, наличие сопутствующих повреждений. При клиническом обследовании пострадавших обращали внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей в области травмы (наличие ссадин, гематом, ран) форму, длину предплечья, функцию конечности в целом, объем движений в суставах, наличие или отсутствие неврологических и сосудистых нарушений. У всех пострадавших, находившихся под нашим наблюдением, превалировала триада клинических симптомов: боль, отек мягких тканей в области повреждения, нарушение функции верхней конечности. Основой рентгенологического обследования больных служили рентгенограммы предплечья в стандартных проекциях, производимые при поступлении пострадавших в травматологический пункт или стационар, после закрытой или открытой репозиции костных отломков, перед снятием гипсовых повязок или удалением металлоконструкций. Метод ультрасонографического исследования применен при обследовании у 11 больных. Исследование проводили методом ультразвукового сканирования на аппарате фирмы Siemens Sonoline Ansatres с датчиком рабочей частотой 13.5 МГц. Датчик устанавливали перпендикулярно оси предплечья, сканировали мягкие ткани на протяжении верхней и средней трети предплечья, в области расположения межкостной мембраны. Предплечье фиксировали в положении супинации.
По результатам исследования выявлена достоверная зависимость темпов репаративной регенерации (по динамике нарастания оптической плотности тканей в области перелома). Линейные размеры центральной части межкостной мембраны, скорость артериального и венозного кровотока в норме были изучены нами в ходе исследования здорового предплечья у детей различных возрастных групп. В режиме цветовой и спектральной допплерометрии отмечалось локальное усиление кровотока в зоне перелома, с появлением мелких артериальных сосудов с низким периферическим сопротивлением 0,43–0,55 и мелких венозных сосудов со скоростью кровотока 5–8 см/с. В области предплечья выявлены следующие изменения. Скорость кровотока на a.radialis среднем до 2,16 ± 0,03 см/с, а.ulnaris — 1,92 ± 0,01 см/с. В среднем индекс резистивности (ИР) был равен на a.radialis — 0,78 ± 0,008, на а.ulnaris — 0,75 ± 0,007, данные показатели нами расцениваются как нормативные. У всех пациентов с помощью ультразвукового исследования оценивалось состояние межкостной мембраны и кровотока по межкостным сосудам при поступлении пациента в стационар. Определялись основные линейные параметры межкостной мембраны, уточнялось наличие признаков интерпозиции мягких тканей. Наиболее распространённым характером повреждения межкостной мембраны было гофрирование её центральной связки. В одном случае (1.9 %), при многооскольчатом переломе (тип С3 классификация АО), произошло полное повреждение средней связки межкостной мембраны. В 6 (11,8 %) случаях нами было отмечено «нанизывание» мышц в виде интерпозиции на костные отломки при наличии косой плоскости излома лучевой либо локтевой костей, что определило противопоказание для повторной закрытой репозиции переломов. При наличии смещения костных отломков в сторону межкостной мембраны было выявлено резкое снижение кровотока по межкостной артерии — в 15.7 %
При лечении применялись как консервативные — 31 (67 %), так и оперативные — 20 (39 %) методы лечения. Больные в группе простых переломов типа А, подлежали консервативному лечению. При переломах без смещения, накладывали заднюю гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении от основания пальцев до средней трети плеча, сроком в зависимости от возраста на 4–5 недель. При переломах с угловым смещением (19) по ширине (11) и по длине (1), при поступлении в клинику больным проводилась закрытая ручная репозиция костей предплечья под местным обезболиванием с последующей фиксацией верхней конечности задней гипсовой лонгетой от головок пястных костей до средней трети плеча.
У 18 больных при ДПКП после неудачной закрытой репозиции, применен интрамедуллярный остеосинтез. Однако клинические наблюдения показали, что спица Киршнера при неустойчивых плоскостях излома (косые и косо-поперечные), из-за различия ширины костно-мозговой канала и спиц, нередко возникает диастаз между отломками, что не обеспечивает устойчивого соприкосновения отломков с возникновением углового и ротационного смещения. Поэтому при переломах с нестабильной линией излома необходимо применять компрессионно-дистакционный остеосинтез.
В 2-х случаях, при переломах С3 типа, с двух- и трехплоскостных смещениях, применялась открытая репозиция с последующим чрескостным остеосинтезом и наложением аппарата Илизарова.
Ближайшие результаты лечения прослежены у всех пациентов до 3-х месяцев. При определении результатов лечения обращали внимание на наличие болей после перелома, соотношение костных отломков, объем движений в близлежащих суставах, консолидацию костных отломков, косметический дефект и др. Консервативный метод лечения, был превалирующим, так как он объединил группу переломов с нетяжелыми повреждениями костей предплечья А3 типа (65 %). Примененные оперативные методы лечения, позволили также получить хорошие (23 %) и удовлетворительные результаты (12 %). Нами был разработан лечебно-тактический алгоритм, который позволил упорядочить методы лечения, с учетом тяжести и данных узи — исследования ДПКП. При разработке алгоритма прогнозирования ближайших и отдаленных результатов лечения ДПКП, вначале была выполнена экспертная оценка типа перелома, смещение костных отломков, состояние межкостной мембраны, ближайших и отдаленных результатов лечения.
Таким образом, разработанный лечебно-тактический алгоритм ДПКП, позволяет на ранних этапах диагностики планировать рациональный способ лечения для получения хороших анатомо-функциональных результатов. В случае гофрирования межкостной мембраны или «нанизывания» мышц в виде интерпозиции на костные отломки при наличии косой плоскости излома, показано оперативное лечение без предварительной закрытой репозиции костных отломков.
Литература:
- Баиров Г. А. Детская травматология. Сб.П.-2000.- 384 с.
- Бондаренко Н. С. Некоторые особенности повреждений костей верхней конечности у детей.// Ортопедия, травматология и протезирование. 2009. — № 3. — С. 64–65.
- Лазарев А. Ю. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья. Дисс. канд. мед наук.- Уфа, 2014.- 143с.
- Ходжаев Р. Р., Шерматов Г. А. Хирургические методы лечения диафизарных перпеломов костей предпелчья у детей.// Травматологияи ортопедияРоссии.- 2011–4(62).- С. 89–91.
- Babhulkar S. Nonunion of the diaphysis of long bones / Babhulkar S., Pande K. // J. Clin. Orthop. 2005. Vol. 431. — P.50–56.
