В статье приведен анализ рациональности выбора оперативного доступа к голеностопному суставу при хирургических вмешательствах с учетом показаний, сложности выполнения и операционных осложнений. Также проведен разбор современных методик выполнения оперативных доступов.

Ключевые слова: оперативный доступ, голеностопный сустав, внутрисуставные переломы, осложнения .

Травматизм сопровождает человечество на всем протяжении его эволюции. Внутрисуставные переломы дистального отдела костей голени составляют 9 % случаев среди всех переломов голени. Важно и то, что голеностопный сустав является сложной зоной ввиду риска травматизации мягкотканных структур, сосудов, нервов, сухожилий и может иметь определенный риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Поэтому при выборе оперативного доступа необходимо, чтобы он соответствовало определенным требованиям [1].

Клинический мониторинг должен включать оценку:

— состояния мягких тканей

— нервно-сосудистого статуса

— чувствительной и двигательной функций стопы

В литературе описано около 20 оперативных доступов к данной зоне, которые могут быть продлены в проксимальном или дистальном направлении при необходимости. Наиболее применимы медиальный, латеральный доступы и их комбинации ввиду их соответствия следующим условиям: удобство выполнения оперативного маневра хирургом, обеспечение кратчайшего расстояния до очага поражения, быстрота и техническая простота выполнения, максимальное щажение окружающих тканей и минимизация интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений [2].

1. Латеральный доступ

Разрез длиной не более 7 см вентральнее края наружной лодыжки проводят так, чтобы для репозиции и фиксации потребовалось минимальное рассечение мягких тканей. Разрез, производимый более кзади, применяется для заднего размещения пластины или доступа к задне-латеральному краю большеберцовой кости. При этом следует щадить n. suralis.

— Следует проявлять осторожность относительно поверхностного малоберцового нерва.

— Возможно повреждение икроножного нерва и большеберцовой артерии.

2. Медиальный доступ

Стандартный медиальный доступ представляет собой продольный разрез слегка кпереди или кзади от лодыжки.

— Для выявления, мобилизации и защиты нервно-сосудистой системы используется тупое рассечение.

— Следует защищать подкожную вену и нерв, так как при повреждении последнего возможно образование неврином.

3. Задний доступ

Разрез проходит между ахилловым сухожилием и сухожилиями малоберцовых мышц. Следует щадить n. suralis. Возможны модификации данного оперативного доступа в зависимости от конкретного случая:

— Для обнажения медиальной лодыжки выполняется заднемедиальный разрез , который также лучше всего подходит для восстановления заднемедиального фрагмента голени.

— Возможно выполнение заднелатерального доступа , который показан при переломах в области задней и латеральной колонн и позволяет выполнить остеосинтез малоберцовой и большеберцовой кости с использованием одного доступа.

— Обеспечивает хорошую визуализацию.

— При этом доступе нередки нарушения заживания ран.

— Особенно важен тщательный гемостаз.

4. Сочетание медиального и латерального доступов требуется при повреждении медиальной и латеральной колонны, задней и передней колонны.

• Больные с открытыми травмами, пожилые пациенты, пациенты с сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов и курильщики подвержены более высокому риску развития интра- и послеоперационных осложнений.

5. Передний доступ

Разрез длиной примерно 10 см проходит точно посредине над голеностопным суставом. При рассечении подкожных слоев необходимо обратить особое внимание на поверхностный малоберцовый нерв [3].

Выводы :

1. Для оперативного лечения повреждений медиальной лодыжки наиболее предпочтителен медиальный доступ, ввиду его соответствия необходимым требованиям.
2. Для оперативного лечения повреждений латеральной лодыжки наиболее предпочтителен латеральный доступ, так как частота осложнений при выполнении данного оперативного доступа минимальна.
3. Для оперативного лечения бималлеолярного и трималлеолярного переломов наиболее предпочтительна комбинация медиального и латерального доступов, что обеспечивает лучшую визуализацию медиальной, латеральной и передней колонн и больший объём маневра во время операции.

Литература:

1. Помогаева Е. В. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени: 14.01.15 «Травматология и ортопедия»: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук/ Помогаева Елена Вячеславовна; «Уральский государственный медицинский университет». — Екатеринбург, 2020 г. — 24 с.
2. Борозда И. В. «Современные технологии остеосинтеза в лечении переломов голени и голеностопного сустава»: учебное пособие, Благовещенск, 2017 г., 100 с.
3. Рудольф Бауэр «Оперативные доступы в травматологии и ортопедии»/ Рудольф Бауэр, Фридун Кершбаумер, Зепп Пойзель. — 4. — Москва: 2015. — 400 с.