Эффективность комплексной терапии Милдроната у больных с острым коронарным синдромом



В кардиологии в комплексной терапии инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в настоящее время широко используют такие метаболические препараты, как FDP, неотон, милдронат, реамберин. В последние годы отмечен интерес к кардиопротектору — FDP, который обладает антиоксидантным, мембраностабилизирующим, антиишемическим действием.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда

В настоящее время сердечно — сосудистые заболевания, в том числе ишемическая болезнь сердца (ИБС), занимают ранговое место в структуре заболеваемости и смертности населения трудоспособного возраста, обуславливая более половины всех случаев смерти и треть причин инвалидности в большинстве развитых странах мира [1, 3].

Наиболее тяжелые проявления данной патологии, такие как нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть и сердечная недостаточность, обуславливают высокую актуальность и социальную значимость данной проблемы [4, 5].

«Острый коронарный синдром — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ; ИМ с подъемом ST (ИМПSТ); ИМ без подъема ST (ИМБПSТ; ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и НС».

Суть подхода к диагностике и лечению острого коронарного синдрома (ОКС) хорошо выразили S. I. Brener, E. I. Topol: «Быстрое определение пациентов высочайшего риска важно для индивидуализированной терапии, чтобы улучшить исход».

При ОКС создается парадоксальная ситуация, когда экстренно назначенное лечение предшествует установлению окончательного диагноза. Стремительно развертывающаяся динамика заболевания требует принятия неотложных мер, когда промедление смерти подобно, что и вызвало к жизни как промежуточный финиш диагноз ОКС. Статистика подтверждает огромный риск в первые часы и дни возникновения ОКС [5, 8].

Критическое время, определяющее дальнейшую динамику состояния больного, своего рода dead line, когда должно намечаться направление терапии, обычно ограничено рамками 48 ч от начала болевого приступа. Именно в этот период главная опасность — вероятность развития инфаркта, и в ходе обследования и неотложной терапии необходимо определять динамику этой вероятности.

Основной целью лечения больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента RS–T, который в дальнейшем трансформируется в НС, является снижение риска возникновения ИМ и внезапной смерти и уменьшение последствий острой распространенной ишемии миокарда ЛЖ (нарушений ритма и проводимости, прогрессирования СН и др.).

Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2000 г.) и Российским рекомендациям комитета экспертов ВНОК (2001 г.), с этой целью могут использоваться медикаментозные антиишемические (антиангинальные) ЛС, антитромбиновые препараты, антитромбоцитарные агенты и немедикаментозные коронарная реваскуляризация [3, 5, 6].

Следует подчеркнуть, что при остром коронарном синдроме без стойкого подъема сегмента RS–T, т. е. у подавляющего большинства больных НС, не рекомендуется применение тромболитической терапии, поскольку, увеличивая риск геморрагических осложнений, этот метод лечения не снижает смертность и частоту развития ИМ, а по некоторым данным даже увеличивает их.

Совершенно иной подход прослеживается в отношении больных острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента RS–T или ―новой блокадой ножки пучка Гиса, при котором этот способ лечения является методом выбора.

Лечение больных перечисленными способами должно быть начато незамедлительно, как только по клиническим данным и результатам ЭКГ-исследования в покое складывается впечатление о наличии острого коронарного синдрома с и без стойкого подъема сегмента RS–T (наиболее характерного для НС) и проведена клиническая оценка риска возникновения ИМ и внезапной смерти. При возобновлении приступов болей показан прием нитроглицерина, включая его внутривенное введение, а при необходимости — применение внутривенных инфузий β-адреноблокаторов и наркотических анальгетиков.

В лечении ОКС особое место занимает метаболические корректоры или медикаменты метаболического воздействия. Эти медикаменты являются, эффективными средствами в лечении коронарной болезни сердца, так как их действие основано на положительном влиянии на энергетический обмен веществ [2, 7].

Целью настоящей работы является изучение сравнительной клинической и гемодинамической эффективности известных корректоров метаболического действия милдроната у больных с острым коронарным синдромом на фоне стандартной терапии ОКС.

Материалы иметоды исследования. Нами обследовано 50 больных с острым коронарным синдромом с и без S-T элевацией, получавших стационарное лечение в 7 ГКБ г Ташкента. Возраст больных колебался от 40 до 70 лет. Общая характеристика больных, сопутствующие заболевания и частота их встречаемости у обследованных больных представлены в табл.1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов (n=50)

Показатель	Число пациентов
Средний возраст	58,2±1,6
Соотношение женщин/мужчин, n (%)	39 (79 %)/11 (21 %)
Сахарный диабет, n(%)	14 (27 %)
Артериальная гипертензия, n (%)	50 (100 %)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	10 (21 %)

Биохимический анализ крови с определением содержания АСТ, АЛТ, КФК, общего холестерина, триглицеридов, мочевины, креатинина, билирубина, С-реактивного белка (СРБ) выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus-U400» (Япония).

Всем пациентам в стационаре назначали милдронат внутривенно, первые сутки по 2 г остальные дни 1г в сутки. Курс лечения составляла 10 дней. В качестве базисной терапии кроме милдроната все больные получали ингибиторы АПФ, нитраты, b-блокаторы, статины, аспирин, клексан, амлодипин. До поступления в стационар 18 из 29 (62 %) пациентов не лечились или лечились нерегулярно.

Данные обработаны с использованием статистического пакета программ STATISTICA 6.0. Из числовых характеристик выборок определяли среднюю арифметическую величину (M), ошибку средней (m) и стандартное отклонение. Достоверность межгрупповых различий средних величин изучали при помощи t-критерия Стъюдента и непараметрического критерия соответствия хи-квадрат (c2), определяли уровень значимости Р. Значение Р <0,05 считали статистически достоверным.

Результаты иобсуждение

Как видно из табл. 2, комплексное лечение антиишемическими препаратами в сочетании с милдронатом при обязательном включении в схему статинов не только не вызывало повышения уровня печеночных ферментов, билирубина, а приводило к достоверному (Р<0,05) снижению уровня креатинина, общего холестерина, триглицеридов, а также одного из маркеров воспаления — СРБ.

Таблица 2

Динамика биохимических показателей (n=50)

Показатель	До лечения	После лечения
СРБ, мг/л	8.7 3.8	0.8 0.4٭
АСТ, Ед	45.0 6.3	26.6 1.8٭
АЛТ, Ед	55.6 11.2	30.5 3.6٭
КФК, Ед	140.4 13.8	132.4 18.4
ЛДГ, Ед	354 27.2	259 20٭
Билирубин, ммоль/л	16.4 1.8	13.3 0.9
Глюкоза, ммоль/л	6.9 0.6	5.9 0.2
Креатинин, ммоль/л	102.7 3.4	95.8 2.9٭
Мочевина, ммоль/л	6.2 0.2	6.3 0.6
Об холестерин, ммоль/л	5.1 0.2	4.2 0.1٭
Триглицериды, ммоль/л	1.9 0.1	1.5 0.1٭

* — Р<0.05 достоверность различий показателей до и после лечения.

Лечение хорошо переносилось пациентами, на фоне терапии были достигнуты практически целевые уровни общего холестерина и триглицеридов, ни в одном случае не потребовалось снижать дозы статинов или их отменять из-за побочных эффектов или увеличения уровня печеночных ферментов в крови. Приверженность к лечению составила 100 %.

Достоверных изменений показателей внутрисердечной гемодинамики комбинированной терапии не получено, однако отмечены некоторые положительные тенденции (табл. 3).

Как видно из табл. 3, наблюдалась тенденция к уменьшению размеров ЛЖ, улучшению локальной и глобальной сократительной функции ЛЖ, снижению среднего давления в легочной артерии.

Проведенное исследование показало: включение милдроната в схему комбинированной терапии больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда выявило хорошую переносимость, безопасность данного метаболического препарата и приверженность к лечению. Отмечено положительное влияние его на функцию печени, сердца, систему воспалительного ответа, улучшение переносимости физических нагрузок, а также уменьшение проявлений сердечной недостаточности.

Таблица 3

Динамика эхокардиографических показателей на фоне комбинированной терапии (n=50)

Показатель	До лечения	После лечения
УО, мл	88,7 ±2,9	91,3 ±3,8
КДР, мм	58,9 ±1,1	57,0 ±1,3
КСР, мм	39,4 ±1,5	39,0 ±1,6
ФВ, %	56,5 ±1,9	57,5 ±2,2
ИЛСМ, ед	1,4 ±0,1	1,3 ±0,1
Е, м/с	0,7 ±0,03	0,73 ±0,03
А, м/с	0,69 ±0,02	0,67 ±0,03
Е/А,	1,08 ±0,06	1,19 ±0,11
ДЛА, мм.рт.ст	28,5 ±1,5	28,3 ±1,3

Таким образом, милдронат можно включать в стандартную схему лечения больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда с антиоксидантной, антиишемической, мембраностабилизирующей целью.

Литература:

1. Амосова Е. Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленного ишемией. Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. кардиологич. журн.— 2000.— № 4.— С. 86–92.
2. Голиков А. П., Бойцов С. А., Михин В. П. Уменьшение токсического повреждения миокарда при лечении синдрома эндогенной интоксикации// Леч. врач.— 2003.— № 4.— С. 70–74.
3. Dhalla N. S., Temsah R. M., Netticadan T. Effect of Isoproterenol on Tissue Defense Enzymes, Hemodynamic and Left Ventricular Contractile Function in Rats // J. Hypertension.— 2000.— Vol. 18.— P. 655–673.
4. Lee L., Horowitz J., Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment II // Eur. Heart J.— 2004.— Vol. 25.— P. 634–641.
5. Губарь Е. Н., Мрочек А. Г. Эффективность тиотриазолина в комплексной фармакотерапии больных ишемической болезнью сердца//Мед. новости.— 2008.— № 6.— С. 79–81.
6. Козловский В. И., Коневалова Н. Ю., Козловская С. П. Применение Тиотриазолина в комплексной терапии больных с патологией сердечно-сосудистой системы // Рецепт.— 2007.— № 4.— С. 18–23.
7. Сытый В. П. Эффективность Тиотриазолина в лечении хронической сердечной недостаточности // Рецепт.— 2008.— № 5.— С. 103–105.
8. Цыркунов В. М., Лазаревич С. Н., Гончаров В. В. Антиоксидантные средства, необходимый компонент комплексной фармакотерапии // Рецепт.— 2008.— № 1.— С. 69–74.