В статье авторы пытаютсяпоспособствовать повышению эффективности терапии гиполипидемическими средствами группы статинов у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.
Ключевые слова : гиполипидемические средства, статины, инфаркт миокарда, пациенты, показатели.
In the article, the authors try to increase the effectiveness of therapy with lipid-lowering agents of the statin group in patients after myocardial infarction.
Keywords : lipid-lowering drugs, statins, myocardial infarction, patients, indicators.
Препараты группы статинов входят в клинические протоколы по лечению ИБС. Пациентам с ОКС (с или без интервенционной терапии) рекомендуется назначение статинов в высокой дозе с последующим титрованием дозы до эффективной, позволяющей поддерживать уровень ХС ЛПНП на значениях ниже 1,8 ммоль/л [2, 3]. Все дозы в РКИ отрабатывались на оригинальных препаратах определенных производителей. В реальной практике пациенты получают достаточно широкий спектр препаратов с генерической заменой в рамках зарегистрированных в стране препаратов и практики централизованных закупок [1].
Цель исследования — способствовать повышению эффективности терапии гиполипидемическими средствами группы статинов у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.
Задачи. Установить типичную практику применения статинов у пациентов с различными формами ИБС на основе ретроспективного анализа. Определить эффективность реальной гиполипидемической терапии в отношении достижения целевой конечной точки (уровень ХС ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л.) Установить уровень реального потребления статинов и уровень контроля гиперлипидемии у пациентов с различными формами ИБС. Оценить рациональность взаимодействия лекарственных препаратов, применяемых в схемах фармакотерапии пациентов с ИБС. С учетом полученных результатов, сформировать рекомендации по коррекции «типичной» практики применения статинов.
Материалы и методы. В качестве материала для исследования использовалась медицинская документация (амбулаторные карты) пациентов с различными формами ИБС, находящихся под наблюдением. При выполнении работы использованы фармакоэпидемиологические методы (выкопировка данных их медицинской документации, работа с электронными базами данных пациентов, АТС/DDD- методология, частный анализ), общеклинические методы (анализ данных лабораторных исследований пациентов с различными формами ИБС), статистические методы (определение распределения показателей, расчет средних и медианных значений, 95 % ДИ).
Результаты и их обсуждение: были проанализированы данные амбулаторных карт 73 пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу ИБС. Из них 66 составили мужчины 90,4 % (95 %ДИ 80,7 % — 95,7 %) и 7 женщины 9,6 %(95 %ДИ 4,3 % — 19,3 %). Основной диагноз у 46,6 % (95 %ДИ 35 % — 56 %) был крупноочаговый инфаркт миокарда; у 45,2 % (95 %ДИ 34 % — 57,2 %) мелкоочаговый ИМ, у 8,2 % (95 %ДИ 3,4 % — 17,6 %) — острый субэндокардиальный ИМ (без классификации по размеру очага). Сопутствующие заболевания у пациентов включали следующие состояния: артериальная гипертензия- 94,5 % (95 %ДИ 85,8 % — 98,2 %), дислипидемия — 39,7 % (95 %ДИ 29 % — 52 %), ХСН — 45,2 % (95 %ДИ 34 % — 57,2 %), гиперхолистеринемия — 13,7 % (95 %ДИ 7,1 % — 24,2 %), сахарный диабет — 8,2 % (95 %ДИ 3,4 % — 17,6 %). Реабилитацию по поводу ИМ проходили 55 (75,3 %, 95 %ДИ 63,6 % — 84,4 %) пациентов, 18 (24,7 %, 95 %ДИ 15,6 % — 36,4 %) пациентов не проходили реабилитацию.
При выписке после стационарного лечения ИБС пациентам были назначены следующие статины: аторвастатин — 65 (94,2 %, 95 %ДИ 85,1 % — 98,1 %) пациентам, в дозировке 20мг –50 (76,9 %, 95 % ДИ 64,5 % — 86,1 %) пациентам, в дозировке 40 мг — 10(15,4 %, 95 % ДИ 8 % — 26,9 %) пациентам, в дозировке 75 мг — 1 (1,5 %, 95 %ДИ 0,08 % — 9,4 %) пациенту. Ловастатин назначен 4 (5,8 %, 95 % ДИ 1,9 % — 14,9 %) пациентам, в дозировке 20 мг — 4 (95 %ДИ 39,6 % — 100 %) пациентам. 20 пациентам — 26,31 % на протяжении года была изменена дозировка статина. Согласно последнему визиту (через год после перенесенного острого ИМ) пациентам были назначены следующие статины: аторвастатин — назначен 58 (79,4 %, 95 % ДИ 68 %-87 %) пациентам, в дозировке 20 мг — 43 (24,94 %) пациентам, в дозировке 40 мг — 5 (8,6 %, 95 % ДИ 3,2 % — 19,7 %) пациентам, в дозировке 10 мг — 3 (5,1 %, 95 % ДИ 1,3 %-15,3 %). Розувастатин был назначен 8 (11 %,95 % ДИ 5,2 %-21 %) пациентам, в дозировке 20 мг — 4 (5,5 %, 95 % ДИ 1,8 % — 14,2 %) пациентам, в дозировке 10 мг — 4 (5,5 %,95 % ДИ 1,8 %-14,2 %) пациентам. Исследование липидного спектра пациентам, находившемся на амбулаторном лечении производилось в среднем 2,7 раза в год.
Пациентам проводилось исследование липидного спектра: среднее значение ОХС составили– 4,95 ммоль/л (7,3– 2,9 ммоль/л ±1,03). Среднее значение ЛПНП– 3 ммоль/л (5,11–0,7 ммоль/л ±0,92). Среднее значение ЛПВП– 1,25ммоль/л (9 -0,6 ммоль/л ±1,21). Среднее значение ТГ составило — 1,9ммоль/л (4,– 0,3 ммоль/л ±0,97). Данные последнего исследования липидного спектра, после года лечения и наблюдения: среднее значение ХС составило — 4,57 ммоль/л (8,99–3,02 ммоль/л ±1,14). Среднее значение ЛПНП–2,62 ммоль/л (5,21– 0,7 ммоль/л ±1,009). Среднее значение ЛПВП–1,186 ммоль/л (3,56–0,6 ммоль/л ±0,58). Среднее значение ТГ составило — 1,93 ммоль/л (0,5–0,6 ммоль/л ±1,12) Случаи повторной госпитализации наблюдались у 12 (16,4 %; 95 % ДИ 9,1 %-27,35 %) пациентов, причиной для госпитализации в большинстве случаев явилась прогрессирующая стенокардия с последующим переходом в стабильную стенокардию, либо повторный ИМ.
Выводы. В результате проведенного анализа данных было установлено, что все проанализированные карты пациентов (73), находившихся на стационарном и последующем амбулаторном лечении по поводу ИБС получали гиполипидемическую терапию. Анализ эффективности гиполипидемической терапии выявил, что достижение целевой конечной точки (уровень ХС ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л.) было достигнуто лишь у 24,5 % (95 % ДИ 14,2 % — 38,6 %) пациентов. Анализируя дозы назначенных статинов, обнаружено, что аторвастатин, относящийся к группе высокодозных статинов, с рекомендованной дозировкой 40- 80 мг/ сут применялся в данном интервале доз лишь у 5 (8,6 %, 95 % ДИ 3,2 % — 19,7 %) пациентов. Несмотря на то, что целевые значения не были достигнуты у 75,5 %, (95 % ДИ 61,4 % — 85,8) дозировка препарата или его смена была произведена 20 пациентам — 26,31 % на протяжении года. Из всего вышесказанного можно сделать вывод о недостаточной эффективности применяемой тактики гиполипидемической терапии, а также режима их дозирования у данной группы пациентов.
С учетом полученных результатов в ходе анализа можно сформировать следующие рекомендации по коррекции «типичной» практики применения статинов: 1. В случае отсутствия эффекта от стартового препарата использовать лекарственное средство с наибольшей выраженностью гиполипидемического действия — препараты последнего поколения — розувастатин (Мертенил®, Розукард®, Розарт®, Розулип®, Розутатин®, Роксера®) 2. При ОКС (с или без интервенционной терапии) рекомендуется назначение статинов в высокой дозе с последующим титрованием дозы до эффективной, позволяющей поддерживать уровень ХС ЛПНП на значениях ниже 1,8 ммоль/л. 3. Проводить тщательные беседы с пациентом о необходимости соблюдения гипохолестериновой диеты, режима дозированных физических нагрузок, принципах применения лекарственных средств.
Литература:
- Возжаев А. В. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда: фармакоэпидемиологическое исследование. Автореферат дис.... канд. биол. наук, 2009.
- Толпыгина С.Н, Полянская Ю. Н., Марцевич С. Ю. Гиполипидемическая терапия у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца в 2004- 2010 гг; 11(2):153–8.
- Сусеков А В, Зубарева М.Ю, Деев А.Д, и др. Основные результаты Московского исследования по статинам (Moscow Statin Survey, MSS). Сердце 2006;6:324–8.
