Некоторые аспекты эффективности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний врачом общей практики в рамках всеобщей диспансеризации



В последние годы в России достигнуты определённые успехи в снижении заболеваемости болезнями органов кровообращения и увеличении продолжительности жизни населения, которая, в основном, определяется смертностью при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Тем не менее, смертность от ССЗ в Российской Федерации среди работоспособного населения в 3–6 раз выше, чем в странах Европейского союза [3, с. 7]. В связи с этим в 2011 году принят Федеральный закон «Об охране здоровья граждан Российской Федерации, который регламентирует проведение диспансеризации населения. Основной задачей диспансеризации является раннее выявление групп населения, имеющих высокий риск развития ССЗ и их осложнений, проведение профилактики и квалифицированного лечения больных с ССЗ [2, с.5]. При этом основной объём работы по проведению всеобщей диспансеризации приходится на врачей первичного звена здравоохранения: цеховых и участковых врачей терапевтов, врачей общей практики (ВОП). По истечении 3 лет проведения диспансеризации в России представляет несомненный интерес эффективность проводимых мероприятий на конкретном участке городской поликлиники. Анализ эффективности профилактических и лечебных мероприятий позволит оценить перспективы выполнения программы диспансеризации, выявить и своевременно скорректировать возникающие трудности.

Целью исследования явились изучение распространённости факторов риска (ФР) развития (ССЗ) среди населения участка ВОП городской поликлиники, организации профилактических мероприятий и оценка их эффективности.

Материал и методы исследования. Для изучения распространённости ФР ССЗ среди городского населения «спального» района города Тамбова в 2016 году в рамках программы всеобщей диспансеризации было обследовано 802 пациента, мужчин и женщин в возрасте от 18 до 75 лет. Всем пациентам проводились сбор анамнеза жизни и имеющихся заболеваний, физикальное исследование с обязательным измерением артериального давления (АД), лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), частоты и правильности сердечного ритма. Биохимическое исследование крови включало определение уровня глюкозы, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, триглицеридов, креатинина плазмы крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (2011 г.). В исследование не включались больные, у которых диагностировались острые инфекционные заболевания, неотложные состояния и обострения неинфекционных хронических заболеваний внутренних органов. Все наблюдавшиеся пациенты дали информированное согласие на проведение исследования. Обследование было направлено на выявление модифицируемых факторов риска: избыточной массы тела (ИМТ) и абдоминального ожирения, табакокурения, снижения уровня физической активности, артериальной гипертензии (АГ), нарушений углеводного обмена и дислипидемии, снижения СКФ. Среди обследованных таким образом 802 пациентов были выявлены 150 человек, имевших высокий и очень высокий риск развития ССЗ. Для этих пациентов были составлены индивидуальные программы изменения образа жизни. С каждым пациентом было проведено углубленное профилактическое консультирование. Части пациентов назначались холестеринснижающие препараты: розувастатин 10–20 мг или аторвастатин 20–40 мг, — в зависимости от выбранной интенсивности холестеринснижающей терапии. Биохимический контроль параметров липидного спектра пациентам, получавшим статины, осуществлялся через 4 и 8 недель. Часть наблюдавшихся (33 %) уже получали различные комбинации антигипертензивных препаратов в соответствии с Российскими рекомендациями [4, с.45]: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II первого типа, тиазидных диуретиков, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов. Большинство из них в коррекции антигипертензивной терапии не нуждалось.

Основные характеристики исследуемых пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых пациентов

Параметры	Женщины (n=115) n (%) или M±m	Мужчины (n=35) n (%) или M±m
Средний возраст, годы	59,5 ± 5,4	51,6 ± 6,7
Лечение по поводу АГ	29 (25,22 %)	3 (8,57 %)
Сопутствующие хронические заболевания органов дыхания и/или пищеварения	94 (81,73 %)	29 (82,86 %)
Наличие ИБС, ЦВБ	27 (23,48 %)	7 (20,0 %)
Пациенты высокого риска ССЗ	91 (79,13 %)	23 (65,71 %)
Пациенты очень высокого риска ССЗ	24 (20,87 %)	12 (34,29 %)
Наследственность, отягощённая по ССЗ	31 (26,96 %)	17 (48,57 %)

Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЦВБ — цереброваскулярная болезнь

Полученные результаты и их обсуждение. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Факторы риска развития ССЗ у обследованных больных до начала диспансеризации

Параметры	Все пациенты (n=150) n (%)	Женщины (n=115) n (%)	Мужчины (n=35) n (%)
Атерогенная гиперхолестеринемия	150 (100 %)	115 (100 %)	35 (100 %)
Гипергликемия	31 (20,66 %)	29 (25,21 %)	2 (5,71 %)
АГ	100 (66,66 %)	81 (70,43 %)	19 (54,28 %)
Гиподинамия	123 (82,0 %)	102 (88,69 %)	21 (60,0 %)
СКФ < 60 мл / мин / 1,73 м2	53 (35,33 %)	34 (29,56 %)	19 (54,28 %)
ИМТ > 30 кг / м2	114 (76,0 %)	94 81,73 %)	20 (57,14 %)
Табакокурение, n (%)	25 (16,66 %)	1 (0,86 %)	24 (68,57 %)
Лодыжечно-плечевой индекс > 0,9	67 (44,66 %)	49 (42,60 %)	18 (51,42 %)

Как свидетельствуют полученные данные, распространённость ФР развития ССЗ и их осложнений можно ранжировать следующим образом: дислипидемия, гиподинамия, ИМТ, АГ, гипергликемия, курение (рисунок 1). Представленные результаты свидетельствуют, что основной вклад в развитие ССЗ и их осложнений в исследуемой популяции вносят 4 ФР: атерогенная дислипидемия, гиподинамия, избыточная масса тела и АГ. Очевидно, что в коррекции дислипидемии и АГ велика роль врача и правильности выбора медикаментозной терапии, в то время как для борьбы с гиподинамией и ожирением необходимы определённые усилия со стороны пациента на протяжении всей жизни.

Рис. 1. Ранжирование выявленных при диспансерных осмотрах ФР по вкладу в развитие ССЗ

С целью достижения целевых показателей АД у пациентов с впервые выявленной АГ им были назначены антигипертензивные препараты: ИАПФ в сочетании с тиазидными или тиазидоподобными диуретиками в малых дозах, что позволило достичь целевых параметров АД у 68 % пациентов в течение первого месяца наблюдения. В последующем на фоне увеличения доз назначенных ИАПФ или добавления третьего препарата (амлодипина (5–10 мг в сутки) целевое АД было достигнуто у 92 % находившихся на диспансерном наблюдении больных в течение следующего месяца. Таким образом, трудностей с достижением целевых показателей АД у пациентов высокого и очень высокого риска развития ССЗ не возникло. Однако следует отметить, что эти пациенты после проведенных занятий в «школах здоровья» и углубленного консультирования были хорошо мотивированы на борьбу за снижение риска развития инфарктов миокарда и мозговых инсультов.

Для коррекции нарушений липидного обмена все наблюдавшиеся получили рекомендации по изменению образа жизни, где особое внимание было уделено антиатерогенной диете [1, с.18]. Лекарственная терапия была назначена 136 человекам (91 %): 91 (61 %) пациент получал розувастатин в дозах 10–20 мг в сутки, 45 (30 %) исследуемых принимали аторвастатин (20–40 мг в сутки), 14 (9 %) человек оставались только на диете. На фоне такой липид-снижающей терапии к концу второго месяца целевые показатели холестерина ЛПНП и ЛПВП были достигнуты у 87 % пациентов, получавших розувастатин, у 72 % наблюдавшихся на аторвастатине и у 4 (44 %) человек, находившихся на холестеринснижающей диете. Следовательно, в коррекции липидных нарушений крови, как и в контроле АД, ВОП с серьёзными трудностями не столкнулся. Следует отметить также, что на фоне снижения АД и уровня холестерина ЛПНП регистрировалось улучшение показателей СКФ и ЛПИ, что в свою очередь понижало риск развития ССЗ и их осложнений.

Сложной задачей оказалась коррекция таких ФР, как гиподинамия и ИМТ. Представленные в таблице 3 результаты работы по коррекции этих ФР не могут считаться удовлетворительными. Выявление причин низкой эффективности борьбы с гиподинамией определило 3 основных фактора: патология опорно-двигательного аппарата, плохие, скользкие дороги (риск переломов) и отсутствие времени у работающих пациентов. Основными проблемами в достижении нормальной массы тела явились гиподинамия и невозможность изменить пищевые привычки.

Тем не менее, ликвидация 2 ФР (дислипидемии и АГ) позволили снизить риски развития ССЗ преимущественно за счёт снижения количества пациентов в группе высокого риска (таблица 3).

Таблица 3

Факторы риска развития ССЗ у обследованных больных через год после начала корригирующей терапии

Параметры	Все пациенты (n=150) n (%)	Женщины (n=115) n (%)	Мужчины (n=35) n (%)
Атерогенная гиперхолестеринемия	44 (29,33 %)	33 (28,69 %)	11 (31,42 %)
Гипергликемия	2 (1,33 %)	29 (25,21 %)	1 (2,85 %)
АГ	9 (6,0 %)	7 (6,08 %)	2 (5,71 %)
Гиподинамия	119 (79,33 %)	99 (84,06 %)	20 (57,14 %)
СКФ < 60 мл / мин / 1,73 м2	39 (26,0 %)	24 (20,86 %)	15 (42,85 %)
ИМТ > 30 кг / м2	111 (74,0 %)	92 (80,0 %)	19 (54,28 %)
Табакокурение, n (%)	23 (15,33 %)	0	23 (65,71 %)
Лодыжечно-плечевой индекс > 0,9	52 (34,66 %)	39 (33,91 %)	13 (37,14 %)
Пациенты высокого риска ССЗ	82 (54,66 %)	66 (57,39 %)	16 (45,71 %)
Пациенты очень высокого риска ССЗ	32 (21,33 %)	21 (18,26 %)	11 (31,42 %)

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:

1. Профилактические мероприятия, проводимые в рамках всеобщей диспансеризации ВОП в условиях городской поликлиники, позволяют снизить риск развития ССЗ у значительной части пациентов.
2. Влияние на риски развития ССЗ было более выражено у пациентов высокого риска по сравнению с пациентами очень высокого риска, что диктует необходимость начинать профилактические мероприятия на ранних стадиях развития атеросклероза.
3. Коррекция дислипидемии и АГ не является сложной в условиях работы ВОП городской поликлиники и позволяет существенно снизить риск развития осложнений ССЗ.
4. Трудно контролируемые ФР: гиподинамия и избыточная масса тела, — нуждаются в разработке и внедрении более эффективных методов формирования у пациентов приверженности рекомендациям врача.

Литература:

1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза / Российские рекомендации, V пересмотр. — М., — 2012. — 50 с.
2. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития / метод. Реком. Под ред. Бойцова С. А., Чучалина А. Г. — М., 2014. — 112 с.
3. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний/ Рекомендации// под ред. Бойцова С. А., Чучалина А. Г. — М., 2013. — 136 с.
4. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC 2013 //Российский кардиологический журнал. — 2014. — № 1 (105). — С. 7–94.