Авторы: ,

Рубрика: Медицина

Опубликовано в Молодой учёный №27 (131) декабрь 2016 г.

Дата публикации: 10.12.2016

Статья просмотрена: 20 раз

Библиографическое описание:

Баулин И. А., Гаврилов П. В. Оценка влияния различных факторов на формирование переднего спондилодеза у пациентов, оперированных по поводу инфекционного спондилита // Молодой ученый. — 2016. — №27. — С. 241-248. — URL https://moluch.ru/archive/131/36539/ (дата обращения: 24.05.2018).



Хирургическое лечение инфекционных (гранулематозных и гнойных) спондилитов традиционно направлено на радикальное удаление очага воспаления и восстановление опорной функции позвоночника. Тяжесть течения заболевания обусловлена протяжённостью деструкции в позвоночнике и наличием осложнений [7]. В настоящее время для замещения межтеловых дефектов используются современные нерезорбируемые имплантаты из никелида-титана, углерод-углерода, керамики, других сплавов титана, в том числе их сочетания с аутокостью, что считается наиболее перспективным в хирургическом лечении данной патологии [1,2,5,8]. Наиболее широко используются титановые меши (блок-решетки, сетки Harms, 1986) в сочетании с аутотрансплантатами. Оценка формирования блокирования оперированных позвонков в настоящее время отходит от качественных морфо-лучевых понятий — «фиброзное», «костно-фиброзное», «костное» сращение, так как это в большей степени субъективная оценка изменений [6]. Применение количественной системы оценки формирования блока на основании данных лучевых методов обследования позволяет объективизировать процессы происходящие между трансплантатом и ложем оперированного позвонка и корректировать тактику дальнейшего лечения и наблюдения пациента [3,4]. Однако на формирование спондилодеза могут влиять различные факторы, которые могут, как ускорять его формирование, так и замедлять.

Цель работы: Оценить влияние распространенности спондилита, уровня поражения, наличия задней инструментации и сохраняющихся паравертебральных образований на формирование переднего спондилодеза при использовании титановых блок-решеток у больных инфекционными спондилитами.

Материалы иметоды: проанализированы результаты компьютерной томографии 109 взрослых пациентов в возрасте от 21 до 76 лет, больных туберкулезным и неспецифическим спондилитом, последовательно оперированных в ФГБУ СПбНИИФ в период с 2010 по 2013 гг. Всем больным выполнены вмешательства в соответствии с принципами радикально-реконструктивной хирургии спондилитов. Компьютерную томографию позвоночника выполняли на мультидетекторном компьютерном томографе Toshiba «Aquilion-32» в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Параметры сканирования при проведении КТ: напряжение на трубке 120 кВ, сила тока 100 мА, толщина среза 1,0 мм, матрица изображения 512х512, время вращения трубки 0,5 с, pich 0,8. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от материала, используемого для спондилодеза. Группа 1 (n=40) — костный трансплантат, группа 2 (n=69) — титановая блок-решётка, заполненная аутокостью. Задняя инструментальная фиксация позвоночника проводилась у части пациентов обеих групп между 1 и 3 месяцами после передней реконструкции позвоночника. Контрольные обследования проводили после операции в сроки 1, 3, 6, и 12 месяцев. В связи отъездом пациентов в дальние регионы и невозможностью обследования в установленные сроки, проведена регрессивная оценка результатов исследования (рис. 1).

Рис. 1. Динамика регрессии числа обследованных пациентов

Формирование блока оценивали раздельно для верхнего и нижнего сегментов зоны спондилодеза, что позволило оценить состояние обоих блокируемых сегментов. Оценка зоны спондилодеза проводилась в сагиттальной и коронарной проекциях стандартных MPR-реконструкций КТ-изображений. Для оценки спондилодеза применяли бальную шкалу оценки спондилодеза, приведенную в таблице 1.

Таблица 1

Балльная шкала оценки сращения трансплантата/имплантата сложем опорного позвонка

Баллы

Правильность положения трансплантата/импланта взоне блокирования

Плотность соприкасания сложем

Правильное положение

Нарушена (“вывих”)

Величина диастаза между костным ложем и трансплантатом/имплантатом

Переход костных балок между трансплантатом и ложем при отсутствии диастаза между ними

≥3 мм

<3 мм

Размытый, не структурный контур

Четкие костные балки

1

+

2

+

+

3

+

+

4

+

+

5

+

+

Изучение влияния факторов на формирование переднего спондилодеза проводилось по результатам лучевых исследований пациентов, путем сравнения показателей выраженности костного блока в динамике наблюдения.

Изучались следующие факторы: распространенность спондилита, уровень поражения, наличие задней инструментации, сохраняющиеся паравертебральные образования.

Результаты: При оценке уровня поражения отмечается более выраженное формирование блока в верхнем (p=0,0007) и нижнем концах (p=0,0115) трансплантата к 3 месяцу в группе 2 в грудном отделе позвоночника. В поясничном отделе позвоночника достоверных различий между группами выявлено не было (p>0,23)

Динамика формирования спондилодеза в зависимости от уровня поражения представлена на рисунках 2–5.

Рис 2. Динамика формирования блока в верхнем опорном сегменте в грудном отделе позвоночника (p*=0,0007)

Рис. 3. Динамика формирования блока в нижнем опорном сегменте в грудном отделе позвоночника (p*=0,0115)

Рис. 4. Динамика формирования блока в верхнем опорном сегменте в поясничном отделе позвоночника

Рис. 5. Динамика формирования блока в нижнем опорном позвонке в поясничном отделе позвоночника

При оценке блокирования в зависимости о наличия задней инструментации отмечается более выраженное блокирование к 3 месяцу контроля в группе 2 (p>0,05) при отсутствии задней фиксации, без достоверных различий на 6 и 12 месяцах контроля. В условиях задней фиксации боле выраженное блокирование отмечается в нижнем опорном сегменте к 3 месяцу при уровне значимости 10 % (p=0,0587).

Динамика формирования спондилодеза в зависимости от наличия задней инструментации представлена на рисунках 6–9.

Рис. 6. Динамика формирования блока в верхнем опорном позвонке при отсутствии задней инструментальной фиксации (p*=0,0004)

Рис. 7. Динамика формирования блока в нижнем опорном позвонке при отсутствии задней инструментальной фиксации (p*=0,0609)

Рис. 8. Динамика формирования блока в верхнем опорном позвонке в условиях задней инструментальной фиксации

Рис. 9. Динамика формирования блока в нижнем опорном позвонке в условиях задней инструментальной фиксации (p*=0,0587)

При оценке распространенности поражения боле выраженное блокирование отмечается в группе 2 при ограниченном спондилите к 3 и 6 месяцах контроля (p<0,05). При распространенном спондилите при уровне значимости 10 % более выраженное блокирование наступает в группе 1 к 6 месяцу контроля в верхнем опорном позвонке (p=0,0999). Других различий выявлено не было.

Динамика формирования спондилодеза в зависимости от распространенности поражения представлена на рисунках 10–13.

Рис. 10. Динамика формирования блока в верхнем опорном позвонке при ограниченном спондилите (p3=0,0001; p6=0,004)

Рис. 11. Динамика формирования блока в нижнем опорном позвонке при ограниченном спондилите (p3=0,0015; p6=0,0062)

Рис. 12. Динамика формирования блока в верхнем опорном позвонке при распространенном спондилите (p*=0,0999)

Рис. 13. Динамика формирования блока в нижнем опорном позвонке при распространенном спондилите

При проведении многофакторного анализа…

‒ статистически не доказано значимое влияние на формирование переднего спондилодеза уровня поражения, наличия задней инструментальной фиксации и распространенности спондилита (p>0,1) на всех сроках контроля;

‒ сохраняющиеся к 12 месяцу паравертебральные образования статистически значимо влияют на формирование блока при использовании костных трансплантатов как изолированно (группа 1), так и при комбинированном использовании с титановым мешем (группа 2) (p<0,05);

Выводы:

  1. Статистически доказано отсутствие влияния на всех этапах наблюдения на формирование переднего спондилодеза таких факторов как уровень поражения, его распространённость и наличие задней инструментальной фиксации (p>0,1)
  2. Сохранение паравертебральных образований в сроки более 12 месяцев статистически значимо негативно влияет на формирование переднего спондилодеза (p<0,05)
  3. Выявление на КТ паравертебральных образований к 12 месяцу после реконструктивной операции у больных спондилитом требует особого внимания, даже несмотря на их случайное выявление и отсутствие жалоб больных.

Литература:

  1. Ардашев, И. П. Вертебральная инфекция / И. П. Ардашев, Е. И. Ардашева // Хирургия позвоночника. — 2009. — № 2. — С. 68–78.
  2. Базаров, А. Ю. Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.22 / Базаров Александр Юрьевич. — Курган, 2005. — 24 с.
  3. Баулин И. А., Гаврилов П. В., Советова Н. А., Мушкин А. Ю. Лучевой анализ формирования костного блока при использовании различных материалов для переднего спондилодеза у пациентов с инфекционным спондилитом //Хирургия позвоночника. 2015. Т. 12. № 1. С. 83–89.
  4. Баулин И. А., Гаврилов П. В., Советова Н. А., Мушкин А. Ю. Лучевые особенности формирования спондилодеза у пациентов со спондилитом при различных вариантах стабилизации позвоночника // Медицинский альянс. 2015. № 1. С. 154–155.
  5. Беляков, М. В. Применение углерод-углеродных имплантатов для переднего спондилодеза при воспалительных заболеваниях позвоночника (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Беляков Михаил Викторович. — СПб., 2006. — 22 с.
  6. Дулаев А. К., Орлов В. П. Хирургическое лечение пострадавших с повреждением позвоночника грудной и поясничной локализации (современные подходы к решению проблемы и новые хирургические технологии) // Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника: Тез. докл. науч.-практ. конф. М., 2003. С. 4–12.
  7. Назаров С. С., Решетнева Е. В., Соловьева Н. С., Вишневский А. А., Олейник В. В. Структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при распространенном туберкулезном спондилите у вич — позитивных и вич-негативных пациентов // Медицинский альянс. 2014. № 1. С. 25–30.
  8. Grob, D. Titanium mesh cages (TMC) in spine surgery / D. Grob, S. Daehn, A. F. Mannion // Eur. Spine J. — 2005. — Vol. 14, Issue 3. — P. 211–221.
Основные термины (генерируются автоматически): Динамика формирования блока, опорном позвонке, верхнем опорном, нижнем опорном, нижнем опорном позвонке, задней инструментальной фиксации, верхнем опорном позвонке, формирование переднего спондилодеза, отделе позвоночника, Динамика формирования спондилодеза, опорном сегменте, грудном отделе позвоночника, поясничном отделе позвоночника, наличия задней, наличия задней инструментации, верхнем опорном сегменте, нижнем опорном сегменте, выраженное блокирование, уровня поражения, отсутствии задней.


Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос