Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ, заключенные, оппортунистическое заболевание.
Актуальность:На сегодняшний день проблема ВИЧ инфекции представляет собой сложный социально-экономический, общественно-культурный, медицинский феномен, справедливо названный «чумой XX века». Начавшаяся в конце 70-годов XX столетия как болезнь определенных групп и общественных сообществ, пандемия ВИЧ/СПИДа охватила все регионы мира. Без специфической высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у всех инфицированных больных неизбежно развитие стадий ВИЧ 4-б, 4-в, 5 (по классификации В.В. Покровского, 2001 г.), которые представляют собой развернутую картину синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).По данным ВОЗ на 2014 – 2015 год микобактериями туберкулеза инфицировано 33% населения планеты. В тоже время ежегодно в мире регистрируют до 8 млн. новых случаев туберкулеза и до 2 млн. смертей от него. Наибольший риск заражения туберкулезом у ВИЧ - инфицированных. У этих больных заболеваемость туберкулезной инфекцией в 200 раз выше, чем в других группах населения [1,2]. В настоящее время туберкулез занимает первое место в структуре оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных.
Тесная взаимосвязь между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией раньше всего обнаружилась в странах Африки, а также среди лиц, употребляющих внутривенные наркотики, в США. Установлено, что во всех странах мира туберкулез оказывается наиболее частой инфекцией, регистрируемой у больных СПИДом, в странах Латинской Америки туберкулез находят у 20-30% больных СПИДом, в странах Африки – более чем у 30%. В РФ процент умерших от туберкулеза в ассоциации с вирусом иммунодефицита составляет 66,5%.
Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены наиболее высокому риску. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза составляет 5–10%, в то время как у неинфицированного населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость туберкулезом может увеличиться в 3 раза, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ. Только в 2010 году произошло 8,8 миллиона новых случаев заболевания ТБ, из которых 1,1 миллиона случаев произошли среди людей с ВИЧ. Это объясняется синергическими взаимодействиями туберкулеза и ВИЧ [3].
ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияет на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с болезнью, вызванной ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма [4].
Туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в 50-70% случаев носит внелегочный характер. Повышенная частота внелегочных локализаций туберкулеза у больных, инфицированных ВИЧ, объясняется недостаточностью иммунных реакций, не способных сдержать гематогенную диссеминацию МБ. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них. Еще одна большая социальная проблема - ВИЧ-положительные люди, находящиеся в местах лишения свободы.
Цель исследования:Показать актуальность и важность проблемы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных заключенных. Каждый десятый россиянин – носитель ВИЧ-инфекции – находится в местах лишения свободы. При этом доля ВИЧ-инфицированных осужденных от общего числа лиц, отбывающих наказания в России, составляет 5% (д.м.н. Уфимцева Тамара Дмитриевна). Именно в этих условиях вероятность смерти от туберкулеза особенно велика. Риск инфицирования и заболевания ТБ всегда выше среди заключенных по сравнению с населением в целом и этот риск возрастает с увеличением срока заключения. В заключении оказываются чаще граждане из социально неблагополучной среды, инфицированные микобактериями туберкулеза, или перенесшие туберкулез, при этом часто не завершившие полный курс лечения. В результате, когда они попадают в неблагоприятные условия, туберкулез начинает прогрессировать. Эти больные оказываются источником инфекции для сокамерников. Этот риск растет с увеличением срока нахождения в местах лишения свободы. При этом особому риску подвергаются лица, имеющие иммунодефицит, обусловленный ВИЧ-инфекцией. После освобождения из мест заключения эти граждане становятся источником заражения широких слоев населения. Кроме того, в места заключения часто попадают лица из групп высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией, что связано с незаконным характером потребления наркотиков и предоставления сексуальных услуг, а также с высокими уровнями преступности среди ПИН в целях изыскания средств для приобретения наркотиков. Появления особых форм туберкулеза связано с нарушением режима лечения с целью развития более длительного и тяжелого заболевания. Это связано с тем, что туберкулез тяжелой степени (Прогрессирующий двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хроническая тотальная и субтотальная эмпиема плевры с бронхиальным свищом и явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующая казеозная пневмония с явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующий диссеминированный туберкулез с деструктивными поражениями легких и поражением других органов с явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующий двусторонний инфильтративный деструктивный туберкулез легких с явлениями легочно-сердечной недостаточности III степени. Прогрессирующий деструктивный туберкулез позвоночника, крупных костей и суставов, осложненный амилоидозом внутренних органов; двусторонний кавернозный туберкулез почек, осложненный специфическим процессом мочевыводящих путей и развитием хронической почечной недостаточности в терминальной стадии [7].) служит заболеванием, которое может быть использовано для УДО и нахождения в ЛПУ, где более легкий режим содержания. Появляются такие явления, как «Продажа мокроты», умышленное заражение. В местах лишения свободы находится каждый десятый инфицированный ВИЧ россиянин. Из общего числа всех заключенных, инфицированных этим вирусом, 91% - мужчины, 8,5% составляют женщины, на долю подростков приходится 0,5%. В различные следственные изоляторы ФСИН России ежегодно поступает более восьми тысяч больных ВИЧ, которые содержаться совместно со здоровыми обвиняемыми и подозреваемыми в обычных камерах.
ВИЧ-инфекция ослабляет сопротивляемость организма и повышает опасность заболевания туберкулезом, особенно его лекарственно-устойчивыми формами. У ВИЧ-инфицированных больных открытая форма туберкулеза довольно часто развивается без проявления каких-либо внешних симптомов. Возможно, это и привело к росту доли заключенных, больных ТБ, в 2002 г до максимального в последние годы уровня 9.8. По мнению экспертов, высокий уровень ВИЧ-инфицированных в местах лишения свободы может также привести к появлению "супержучка" – ТБ, устойчивого к препаратам второго ряда. И тогда в УИС, а потом и на воле появится мультирезистентная форма туберкулеза, против которой бессильны все, разработанные фармацевтами препараты.
Вывод: К освобождению заключенных, больных тяжелыми формами туберкулеза, особенно в ассоциации с ВИЧ, нужно готовить не менее чем за несколько месяцев с целью перехода открытой формы туберкулеза в закрытую и предотвращения заражения мультирезистентной формой здорового населения. Важен контроль продолжения начатого лечения и состояния больных на свободе.
Необходимо изменить условия пребывания в местах лишения свободы: раздельное содержание заключенных, тщательный медицинский контроль состояния заключенных, исключение переполненности камер и улучшение качества условий содержания. Пока эпидемия тюремного туберкулеза и СПИДа не будет остановлена, число заболевших будет только расти.
Литература:
- Всемирная организация здравоохранения. Оперативный план по борьбе с ВИЧ инфекцией оперативный план / Всемирная организация здравоохранения // Inís Communication. – 2014. – С. 1 – 33.
- Всемирная организация здравоохранения. Руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон «Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ / Всемирная организация здравоохранения //Creative Lynxd. – 2012. – С. 1 – 31.
- Всемирная организация здравоохранения. Туберкулез. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru (дата обращения: 02.05.2016)
- Tan, I.L. HIV-associated opportunistic infections of the CNS / I.L. Tan, B.R. Smith, G. von Geldern, F.J. Mateen, J.C. McArthur // Lancet Neurol. – 2012. -№ 11(7). – Р. 605-617.
