Особенности туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных



Актуальной проблемой современной медицины является развитие и течение туберкулезной инфекции лёгких у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, Human immunodeficiency virus – HIV). По данным ВОЗ на 2014 – 2015 год микобактериями туберкулеза инфицировано 33% населения планеты. В тоже время ежегодно в мире регистрируют до 8 млн. новых случаев туберкулеза и до 2 млн. смертей от него. Наибольший риск заражения туберкулезом у ВИЧ - инфицированных. У этих больных заболеваемость туберкулезной инфекцией в 200 раз выше, чем в других группах населения [1,2]. В настоящее время туберкулез занимает первое место в структуре оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных.

Целью работы явилось изучение морфологических особенностей туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных.

Анализировался аутопсийный материал с различными типами тканевой реакции в легких при туберкулезной инфекции в зависимости от давности заболеваний, степени иммунодепрессии, гендерной принадлежности и возраста респондентов.

Были изучены протоколы вскрытия и гистологические препараты аутопсийного материала 39 умерших больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких за 2015 год РФ РОПАБ. В работе использовались следующие гистологические окраски: гематоксилин-эозином, по Цилю-Нильсену (для обнаружения M. Tuberculosis в некротических очагах), окраска пикрофуксином по ван-Гизону. Микроскопия осуществлялась с помощью микроскопа Leica с увеличением 10*10, 10*20, 10*40, 10*90. Возраст умерших больных и распределение по полу представлены в графике 1.

Как видно из графика возраст умерших больных чаще приходился на четвертое десятилетие (69%) случаев. Имело место превалирование мужчин - 32 больных (82%) над женщинами - 7 больных (18%).

Согласно современной классификации стадийности ВИЧ-инфекции по В.И. Покровскому (2001 год) развитие туберкулезной инфекции больного с ВИЧ соответствует 4 стадии HIV (стадия вторичных заболеваний) [3]. Она характеризуется гибелью CD4-клеток и истощению их популяции, что приводит к развитию вторичных (оппортунистических), инфекционных или онкологических заболеваний на фоне иммунодефицита. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

В 2-х (5,1%) случаях нами была отмечена стадия ВИЧ-инфекции 4А, для которой характерен уровень иммуносупрессии до 350 - 500 кл. в 1 мкл. В сыворотке крови количество РНК-копий вируса составило до 5 тысяч. Стоит отметить, что в обоих случаях имело место длительное использование высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). А непосредственной причиной смерти послужило кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при поствирусном С и С+В гепатите, а как следствие циррозе печени. Поражение туберкулезом лёгких в этих наблюдениях характеризовалось локализацией воспалительных процессов 1 – 3 сегментов обоих легких, 6 сегмента правого легкого (в одном наблюдении). Характер морфологических изменений был расценен как фиброзно-очаговый туберкулез в стадии прогрессии. Размеры очагов казеозного некроза при этом колебались от 0,5 до 1,5 см. Тенденции распада с формированием острых каверн в них не было. Имела место выраженная лимфомакрофагальная перифокальная воспалительная инфильтрация с умеренно выраженными явлениями фиброзирования. В казеозных массах при окраске по Цилю-Нильсену в большом количестве определялась Mycobacterium tuberculosis. Во внутрилегочных лимфатических узлах имело место фолликулярная гиперплазия. Преобладали фолликулы с крупными светлыми центрами, заполненные макрофагами, что напоминало картину «звездного неба». Явлений фиброзирования лимфатических узлов не было. Данные исследования в лимфатических узлах расценивались как проявления, скорее всего, ВИЧ-инфекции, а не туберкулезного поражения [4].

Стадия 4Б у ВИЧ-инфекционных умерших встретилась в 16 (41%) случаев. Для нее характерен уровень иммуносупрессии 200 – 350 кл. в 1 мкл. В наших наблюдениях иммунограмма выполнена в 10 (62,5%) случаях, в 7 (70%) из которых количество РНК-копий вируса в сыворотки крови составило от 25 до 300 тыс. В легких при макроскопических исследованиях в 5 (31,25%) наблюдениях встретился милиарный или мелкоочаговый двусторонний диссеминированный туберкулез легких. В 10 (62,5%) случаях имела место крупноочаговая диссеминация, в 1 случае (6,25%) – казеозная пневмония. Морфологически в данной группе респондентов микроскопическая картина изменений в легких имела следующие особенности: была отмечена утрата черт специфичности морфологической картины воспаления и отсутствовали признаки волнообразного течения процесса, характерного для туберкулеза. Помимо очагов казеозного некроза наблюдались очаги специфического гнойно-некротического характера воспаления, обычно располагающиеся периваскулярно. Это объяснялось явлениями неспецифического деструктивного васкулита, который часто сопровождался тромбированием сосудов. Внутригрудные лимфатические узлы были увеличены и гиперплазированы, гистологически в них отмечена картина гнойного воспаления. Очаги казеозного некроза с формированием гигантоклеточных бугорков в них были отмечены лишь в 2 (12,5%) случаях из 16. При окраске по Циль-Нильсену Mycobacterium tuberculosis отмечалась лишь в фокусах казеозного некроза. В тех участках легкого, где имело место гнойно-некротическое воспаление она отсутствовала.

У 21 (53,8%) умершего больного стадийность ВИЧ-инфекции была определена как 4В. В 15 (71,4%) случаях была выполнена иммунограмма, в которой уровень CD4-клеток составил менее 200 кл. в 1 мкл. У этих же 15 больных количество РНК-копий вируса в 1 мл сыворотки крови составило от нескольких сотен тысяч до 3 млн. Морфологические изменения легких характеризовались диффузным поражением всей легочной ткани. Превалировали поражения нижних долей с диссеминацией процесса не только в лёгких, но и с поражением внутригрудных лимфатических узлов. При морфологическом исследовании регистрировалась ареактивная картина. Имело место развитие очагов казеозного некроза от миллиарных до нескольких сантиметров с тенденцией к распаду и формированием острых каверн. Перифокальная воспалительная реакция была представлена слабо и в основе характеризовалась скудной лимфоэпителиоидной инфильтрацией без гигантских клеток Пирогова-Ланганса в спавшейся легочной ткани. При окраске по Циль-Нильсену в казеозных массах отмечается большое количество палочковидных форм Mycobacterium tuberculosis. Явлений некроза даже при длительном течение заболевания (до нескольких месяцев) при окраске по ван-Гизону не наблюдалось [5].

Исходя из анализа полученных данных, мы отметили следующие морфологические особенности сочетания туберкулеза легких с ВИЧ-инфекцией:

1. Стадия 4А характеризовалась выраженной реакцией специфического продуктивного воспаления с эпителиоидно-гигантоклеточной и лимфоидной реакцией по периферии гранулём. Имелись признаки волнообразного течения заболевания в виде наличия довольно хорошо отграниченных за счет пневмофиброза фокусов казеозного некроза. При нарастании иммуносупрессии изменения в легких характеризовались в основном как развитием специфического воспаления, так и формированием очагов гнойно-некротического характера. В этих случаях имелась картина гнойно-некротического васкулита сосудов легкого с их тромбированием и последующим развитием некротических изменений в легком. Макроскопически поражение легких имело более распространенный характер с поражением уже всех легочных долей.
2. Стадия 4Б как и терминальная стадия СПИДа характеризовалась отсутствием или слабовыраженной ответной воспалительной реакцией на появление в легких очагов казеозного некроза. Помимо резко выраженной иммуносупрессии в эту стадию наблюдалось резкое увеличение в сыворотке крови РНК-копий вируса от нескольких сотен до нескольких млн. Поражение лимфоузлов в эту стадию имело черты специфического туберкулезного воспаления также без формирования типичных туберкулезных гранулём.

Литература:

1. Всемирная организация здравоохранения Оперативный план по борьбе с ВИЧ инфекцией оперативный план / Всемирная организация здравоохранения //Inís Communication. – 2014. – С. 1 – 33.
2. Всемирная организация здравоохранения Руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон «Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ» / Всемирная организация здравоохранения // Creative Lynx. – 2012. – С. 1 – 31.
3. Покровский, В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД: Национальное руководство / В.В. Покровский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 608 с.
4. Bykhalov, L.S. Morphological characteristics of inflammation in HIV-associated pulmonary tuberculosis with regard to the expression of myeloperoxidase / L.S. Bykhalov, A.V. Smirnov // Arkh Patol. - 2015. - №77(6). - P. 15-20.
5. Кожушко, М.Ю. Клинические особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / М.Ю. Кожушко, И.В. Евстигнеев // Украинский медицинский вестник. – 2010. - №9. – С. 50.