Клинические проявления хронического вирусного гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией

Хронический вирусный гепатит С у ВИЧ-инфицированных протекает в стертой форме, так как маскируется симптомами наркозависимости, что создает трудности в диагностике и проведении лечения.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический гепатит С, поражение кожи и слизистых, биохимические тесты, наркозависимость.

По данным многочисленных авторов частота инфицированности HCV-инфекцией превышает 3% населения планеты, представляет собой вирусную пандемию и 4-5 раз превышает число инфицированных вирусом HIV [1,5,6]. Хотя пути трансмиссии обоих вирусов одинаковы, процент одновременного инфицирования вирусами HCV и HIV колеблется значительно от 15 до 90% в зависимости от пути инфицирования. Наиболее высокие проценты коинфицирования регистрируются при парентеральном пути заражения у потребителей инъекционных наркотиков [2,3,4].

Одна из особенностей НСV-инфекции – высокий риск развития ее хронической формы, а при смешенной инфекции HIV/ НСV выявлено более быстрое прогрессирование хронической болезни и формирование цирроза печени по сравнению с моноинфекцией НСV [7,8].

Материалы и методы исследования

Для изучения возможного влияния ВИЧ-инфекции на течение гепатита С мы наблюдали 47 больных ХГ С инфицированных ВИЧ, заболевание у которых протекало на фоне наркомании. Из них 87% составляли мужчины, преобладали лица в возрасте 15-19 и 20-29 лет, – 46,7% и 50% соответственно. Средний возраст больных 21,4±2,2 года. Наркотический стаж колебался от 1 до 6 лет, среди применяемых психоактивных веществ чаще использовался героин. По наличию «точки отсчета» – клинически манифестной острой фазы у 8,7% больных предположительная давность хронического гепатита составила в среднем 3,4±1,3 года (от 10 месяцев до 5лет). У остальных больных сроки инфицирования установить не удалось. Среди ВИЧ-инфицированных больных 61,7% (29 человек) находились в III стадии ВИЧ-инфекции, 38,3% (18 человек) – в IV А – В стадии по классификации В.И. Покровского [2006]. Диагноз был подтвержден методом иммуноблоттинга к белкам вируса иммунодефицита человека 1 типа.

Диагноз HCV-инфекции устанавливали на основании определения в сыворотке крови больных а-HCV IgG методом ИФА и обнаружения РНК HCV в плазме крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Всем больным проведены стандартные биохимические анализы: определение уровня билирубина крови и его фракций, определение активности трансаминаз АЛТ, АСТ. При необходимости исследовали кровь на протромбиновый индекс, свертывающую систему, белок и белковые фракции, щелочную фосфотазу и холестерин.

Инструментальное обследование – УЗИ печени и других органов брюшной полости. Степени фиброза печени определяли с помощью аппарата «Фиброскан». Обследование больных проводилось в динамике для оценки отдаленных исходов болезни.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена при помощи программы STATISTICA for Windows. Достоверность различий в величине средних оценивали при помощи коэффициента Стьюдента. Для анализа таблиц сопряженности признаков использовали критерий χ².

Результаты и обсуждения

Характеризуя клинические проявления ХГ С у ко-инфицированных пациентов в таб.1, следует учитывать стадию ВИЧ-инфекции. У больных в латентной стадии ВИЧ-инфекции преобладали жалобы, характерные для абстинентного синдрома: общая слабость, нарушение сна, субфебрилитет, головная боль, боли в мышцах и суставах.

У 69% больных наблюдалось снижение аппетита, 51,7% больных беспокоили тяжесть и периодические боли в правом подреберье, только у 13,8% выявлялась небольшая иктеричность кожи и склер. Практически у всех пациентов (93,1%) пальпировалась увеличенная плотной консистенции печень. У ВИЧ-позитивных больных ХГ С, страдающих наркоманией, симптом комплекс наркозависимости и сопутствующих ей заболеваний выходили на передний план, тем самым, маскируя проявления гепатита.

У больных ХГ С в IV стадии ВИЧ-инфекции чаще, чем в латентном периоде наблюдалась слабость, недомогание (94,4%), снижение аппетита и тошнота, чаще выявлялась умеренная желтуха (44,4%). В то же время тяжесть в правом подреберье отмечали лишь 27,7% больных. У значительного числа пациентов (77,8%) на фоне вторичных заболеваний различной этиологии была выявлена лихорадка: с субфебрильными цифрами температуры 37 – 38° С у 71,5% из них, и до 39° С у 28,5% больных. У всех ко-инфицированных больных определялась гепатомегалия и у 22,2% – спленомегалия. У пациентов, чаще в стадии IV Б, IV В, из-за вынужденного, ввиду тяжелого состояния, временного отказа от приема наркотиков, был выражен абстинентный синдром, симптомы которого (артралгии, миалгии, головная боль, нарушение сна) выступали на первый план. У больных ХГ С в IV стадии ВИЧ-инфекции на специфические симптомы гепатита наслаивались разнообразная симптоматика сопутствующей патологии, выраженность которой определяла степень иммунодефицита.

Таблица 1

Клинические симптомы ХГ С у ВИЧ-инфицированных больных, страдающих наркоманией (%)

Органопатология у больных ХГС, инфицированных ВИЧ. Поражение кожи и слизистых оболочек было выявлено у значительного числа больных: в III стадии у 20,7%, в IV А – у 72,4%, а в стадии СПИДа – в 96,5% случаев. Структура кожных поражений отражена на рис.1.

Кандидоз, являясь частой патологией (45,2%), встречался и в III стадии ВИЧ-инфекции, но в большинстве случаев был выявлен у больных в IV стадии. Отмечалось кандидозное поражение кожи, ангулярный хейлит, заеды в углах рта, поражения зева, глотки, а в последующем и пищевода. У женщин наблюдался кандидозный вульвовагинит. Поражение кожи и слизистых оболочек, обусловленное простым герпесом было выявлено у 29,3% больных, сопровождающееся везикулезными высыпаниями в назолабиальной и генитальной области. Опоясывающий герпес, обнаруживаемый в 11,2%, характеризовался выраженным болевым синдромом и обильными везикулезными и пустулезными высыпаниями на коже. Герпетическая инфекция по мере нарастания иммунодефицита имела склонность к рецидивированию. Стафилококковая и стрептококковая пиодермии протекали в виде фурункулеза, фолликулита, пост инъекционного абсцесса, рожи.

Рис.1. Нозологические формы поражений кожи и слизистых оболочек у больных ХГ С, инфицированных ВИЧ

Поражения органов дыхания были обусловлены преимущественно бактериальной инфекцией – бронхиты, пневмонии, туберкулез. У 74,5% больных бактериальная пневмония развивалась в стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции, хронические бронхиты также чаще выявлялись в IV стадии. Основной патологией легких у больных ХГ С в стадии СПИДа был туберкулез (51,4%).

Частота поражения желудочно-кишечного тракта увеличивалась по мере прогрессирования иммунодефицита. Так в латентный период симптомы поражения ЖКТ выявлялись у 10,3% больных, в стадии вторичных проявлений – у 88,8%. Удельный вес нозологических форм показан на рис.2.

Чаще всего кандидозное поражение ЖКТ проявлялось орофарингеальной формой, сопровождающейся появлением белого налета на слизистой полости рта, поражением красной каймы губ. Длительная диарея наблюдалась у 58,3% больных в IV стадии ВИЧ-инфекции, обусловленная бактериальными инфекциями (кампилобактеры, сальмонеллы), вирусными (энтеровирусных), протозойными (крипто споридии). Как правило, у больных развивался дефицит массы тела на фоне вторичной инфекционной диареи и морфофункциональных изменений стенки кишечника, обусловленных прямым воздействием ВИЧ и приводящих к нарушению пристеночного пищеварения и всасывания.

Рис.2. Нозологическая структура поражения ЖКТ у больных ХГ С, инфицированных ВИЧ

Поражение нервной системы проявлялось уже в латентной стадии ВИЧ-инфекции в виде нервно-психических нарушений, основными симптомами которых были быстрая утомляемость, бессонница, лабильность настроения. СПИД-дементный комплекс, обусловленный непосредственным действием ВИЧ на структуры головного мозга, характеризующийся снижением интеллекта, памяти, концентрации внимания, притуплением эмоций, в той или иной степени, наблюдался более чем у половины больных. Поражение мочеполовой системы было выявлено у 51,9% больных в виде хронического пиелонефрита, аднексита, простатита и снижения половой функции на фоне хламидий ной, герпетической инфекции, сифилиса и трихомониаза.

Изменения биохимических показателей у больных ХГ С, инфицированных ВИЧ показаны в табл.2. Содержание билирубина и его фракций у больных ХГ С в III стадии ВИЧ-инфекции находилось в пределах нормы. Уровень АлАТ был умеренно повышен и составлял 96,2±14,6 (рn< 0,001). Тимоловая проба также превышала контрольные показатели, равная в среднем 9,4±1,32 ЕД (рn< 0,001). Изучение содержания белка и белковых фракций выявило небольшую, в сравнении с контролем, гипопротеинемию, содержание альбуминов и γ – глобулинов было в норме.

Таблица 2

Биохимические показатели у ВИЧ-инфицированных больных ХГ С, страдающих наркоманией

Примечание:Рn – различия достоверны по отношению к норме

*< 0,05, ** < 0,01, *** < 0,001

Рx – достоверность различий соответствующих показателей больных ХГ С в латентной стадии ВИЧ-инфекции и больных ХГ С в стадии вторичных проявлений

В IV стадии ВИЧ-инфекции у больных ХГ С наблюдались более выраженные изменения биохимических показателей, проявляющиеся небольшой гипербилирубинемией (общий билирубин 44,2±3,24 мкмоль/л, конъюгированный - 23,8±2,46 мкмоль/л), значительным повышением уровня АлАТ, составляющим 507,8±81,8 (Рn< 0,001), что достоверно превышало соответствующие показатели больных ХГ С в латентной стадии ВИЧ-инфекции (Рx< 0,001). Средний уровень тимоловой пробы был также несколько выше, чем в предшествующую стадию. Изучение белкового спектра крови выявило достоверно низкий уровень общего белка и альбуминов по сравнению с нормой и соответствующими показателями больных ХГ С в III стадии ВИЧ-инфекции (рп< 0,001). В то же время содержание γ – глобулинов имело тенденцию к росту, составляя 20,8±1,5% (рп< 0,05).

Заключение. Таким образом, выявлен ряд клинико-лабораторных особенностей ХГВС у ВИЧ-инфицированных больных, страдающих наркоманией: хронический гепатит в большинстве случаев имеет «первично-хроническое» течение без эпизода острой фазы, клинически характеризуется отсутствием яркой симптоматики гепатита, маскируемой симптомокомплексом наркозависимости и сопутствующих заболеваний.

Литература:

1. Бобкова М.Р. Возможные механизмы взаимного влияния инфекций, вызываемых ВИЧ и вирусом гепатита С / М.Р. Бобкова //Ж. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2002. - №5. - 104-116.

2. Кравченко А.В. Сочетанное лечение ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов / А.В. Кравченко //Медицинская кафедра. - 2003. - №1 (5). - 30-40.

3. Покровский В.В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России - куда идешь? / В.В. Покровский //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2004. - №4. - 4-6.

4. Шахгильдян В.И. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: проблемы и стратегия лечения / В.И. Шахгильдян //Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. - 2003. - №1 (16). - 11-13.

5. Lavanchy D. Worldwide prevalence and prevention of hepatitis С / D. avanchy, B. Mcmahon //Hepatiis С Ed. Liang T.J., Hoofnagle J.H... - San Diego: Academic Press, 2000. - P. 185-201.

6. Rondot-Thoraval F. Epidemiology of hepatitis С / F. Rondot-Thoraval //Med. Mai. Infect. - 2000. -V. 30 (Suppl. 1). - P .27-33.

7. Scott J., Kitahata M ., van Rompaey S et al / Hepatitis C virus co – infection is associated with higher risk of death due to HIV and liver-related disease among an HIV – infected cohort // Program and abstracts of the 13^th Conference on retroviruses and opportunistic infections? Febr. -5-8, 2006; Denver, Colorad0.- Denver, 2006. Abstract 865.

8. Weber R., Friis- Moller N., Sabin C/ et al. Liver – related deaths among HIV-infected persons. Data from the D: A: D study // Program and abstracts of the European AIDS clinical society, 10^th European conference; Novemder 17-20, 2005/ Dublin, Ireland. – Dublin, 2005. Abstract. PE18/4/7.