Хронический вирусный гепатит В и С и поражение почек

Хронические вирусные гепатиты В и С представляют собой системные заболевания c широким спектром внепеченочных проявлений, которые обусловлены различными иммунными нарушениями, вызванными репликацией вирусов в печени и вне ее, а также прямым патологическим воздействием вирусных частиц. У 40–45 % больных с вирусными гепатитами В и С наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (эндокринные, гематологические, поражение слюнных желез и глаз, кожные проявления, нейромышечные и суставные, почечные, аутоиммунные), нередко выходящие на первый план в клинической картине и ряде случаев определяющие прогноз заболевания.

Изучение хронических вирусных поражений печени выявило широкий спектр внепеченочных проявлений хронического гепатита В (ХГВ), а впоследствии, при открытии вируса гепатита С, и хронического гепатита С (ХГС).

В развитии внепеченочных поражений основное значение имеют иммунные реакции, возникающие в ответ на репликацию вирусов гепатита В (HBV) или С (HCV) в печени, в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Предположения о наличии внепеченочной локализации репликации HBV или HCV возникли в связи с наблюдением случаев быстро развивающегося острого гепатита у пациентов с вирусным циррозом печени (ЦП) после пересадки здоровой донорской печени, что объяснялось внепеченочной локализацией вирусов [1]. Помимо иммунных нарушений в возникновении системных поражений имеет значение прямое цитопатическое действие вирусов гепатита, при этом часто внепеченочное поражение (ВПП) служит единственным проявлением вирусной инфекции и может определять прогноз и тактику лечения заболевания.

Поражение почек при ХГВ протекает в трех формах — хронический гломерулонефрит (ХГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией [10]. Частота поражения почек при ХГВ составляет 14 %, в том числе ХГН — 12,6 %, ТИН — 1,4 % [11].

Поражение почек в рамках вирусных гепатитов В и С могут опережать, выявляться одновременно или возникать на фоне уже распознанных гепатитов. Иногда вирус ассоциированные нефропатии могут быть единственными проявлениями хронических HCV, HBV — инфекции и доминировать в клинической картине, тогда как поражение печени долгое время протекало скрыто. В патогенезе этих поражений рассматривается: персистенция и репликация вирусов гепатита В и С не только в печени, но и вне ее — репликация вирусов в клетках костного мозга и периферических мононуклеарных клетках, почках.

С момента открытия HCV стала очевидной определенная взаимосвязь между персистированием хронического вирусного гепатита С (ХГС) и поражением почек, которое относится к одному из наиболее значимых системных клинических проявлений течения ХГС и имеет существенное значение для клинической нефрологической практики. Было показано явное преобладание антител к HCV у лиц с патологией почек по сравнению с донорами крови в регионах как с высокой, так и с низкой общей распространённостью HCV, а также у лиц с острыми и хроническими нефропатиями после трансплантации почек. Кроме того, у пациентов с ХГС значительно чаще имеют место реакции отторжения почечного трансплантата, развитие мембранознопролиферативного гломерулонефрита (ГН) и мембранозной нефропатии de novo. Представлены наблюдения о большей распространённости и гломерулярных и тубулоинтерстициальных повреждений у пациентов HCV-ассоциированными формами гломерулопатий. Клинически у пациентов с HCV, определяются лабораторные маркеры поражения проксимальных отделов нефрона — микроальбуминурия и значимая протеинурия. Также ассоциацию хронической HCV-инфекции с развитием гломерулопатий подтверждают и другие прижизненные и аутопсийные морфологические исследования, указывающие на высокую распространенность поражений клубочков в этой популяции пациентов, достигающую 55–71 %. У больных с хронической HCV-инфекцией (прежде всего у больных хроническим гепатитом С) проводить исследование смешанной криоглобулинемии (СКГ): персистирование СКГ является фактором риска поражения почек и его прогрессирование является показанием к противовирусной терапии еще до развития тяжелого поражения почек.

По данным литературы терапия кортикостероидами и другими иммуносупрессантами при HВV-ассоциированном гломерулонефрите не эффективна и может привести к персистирующему течению гломерулонефрита, морфологически фиброзу канальцев. В то же время эффективность противовирусной терапии недостаточно изучена, имеются небольшое число таких наблюдений. Некоторые авторы считают, что улучшение почечного процесса возможно лишь при удалении HВV, HCV из организнма (серконверсии), что требует дальнейшего изучения.

Литература:

1. Лобзин Ю.В, Жданов К.В, Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. ИКФ «Фолиант», СПБ., 1999; 104
2. Seeff LB. Natural history of hepatitis C. Hepatology 1997; 26 [Suppl 1]: 21S-28S
3. Harris HE, Ramsay ME, Andrews N, Eldridge KP. Clinical course of hepatitis C virus during the first decade of infection: cohort study. BMJ 2002; 324(7335): 450–453
4. Игнатова Т.М, Апросина З.Г, Серов В.В и др. Внепечёночные проявления хронического вирусного гепатита С. Тер архив 1998; 11: 9–16
5. Бурневич Э, Лопаткина Т, Абдурахманов Д. Внепечёночные проявления диффузных заболеваний печени. Врач 2001; 3: 26–29
6. Fisher ME, Rossini M, Simmons E et al. A women with chronic hepatitis C infection and nephrotic syndrome who developed multiple renal lesions after interferon alfa therapy. Am J of Kidney Dis 2004; 44(3): 567–573
7. Wong W, Denton M, Rennke HG, Lin J. Hepatitis C, proteinuria and renal insufficiency. Am J of Kidney Dis 2004; 44(5): 924–929
8. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 1989; 244(4902): 359–362
9. Pascual M, Perrin L, Giostra E, Schifferli J. Hepatitis C virus in patients with cryoglobulinaemia type II. J Infec Dis 1990; 162(2): 569–570
10. De Bandt M, Ribard P, Meyer O et al. Type II IgM monoclonal cryoglobulinemia and hepatitis C virus infection. Clin Ex. Rheumatol 1991; 9(6): 659–660
11. Garcia-Valdecasas J, Bernal C, Garcia F et al. Epidemiology of hepatitis C virus infection in patient with renal disease. J Am Soc Nephrol 1994; 5(2): 186–192
12. Sabry AA, Sobh MA, Irving WL et al. A comprehensive study of the association between hepatitis C virus and glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant 2002; 17(2): 239–245
13. Cosio FG, Roche Z, Agarwal A et al. Prevalence of hepatitis C in patients with idiopathic glomerulopathies in native and transplant kidneys. Am J of Kidney Dis 1996; 28(5): 752–758
14. Mahmoud IM, Elhabashi AF, Elsawy E et al. The impact of hepatitis C virus viremia on renal graft and patient survival: a 9-year prospective study. Am J of Kidney Dis 2004; 43(1): 131–139
15. Cruzado JM, Carrera M, Torras J, Grinyo JM. Hepatitis C virus infection and de novo glomerular lesions in renal allografts. Am J of Transplant 2001; 1(2): 171–178
16. Mazzaro C, Panarello G, Tesio F et al. Hepatitis C virus risk: hepatitis C virus related syndrome. J of Internal Med 2000; 247(5): 535–545
17. Kasuno K, Ono T, Matsumori A et al. Hepatitis C virus-associated tubulointerstitial injury. Am J of Kidney Dis 2003; 41(4): 767–775
18. Liangpunsakul S, Chalasani N. Relationship between hepatitis C and microalbuminuria: results from the NHANES III. Kidney Int 2005; 67(1): 285–290
19. TsuiJI, Vittinghoff E, Shlipak MG, O'Hare AM. Relationship between hepatitis C and chronic kidney disease: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Am Soc Nephrol 2006; 17(4): 1168–1174
20. McGuire BM, Julian BA, Bynon JS et al. Brief communication: Glomerulonephritis in patients with hepatitis C cirrhosis undergoing liver transplantation. Ann Intern Med 2006; 144(10): 735–741