Системные васкулиты остаются одной из сложных проблем внутренней медицины, в связи с чем необходимо дальнейшее изучение методов их ранней диагностики, этиологии, патогенеза, совершенствование способов их лечения.
Системные васкулиты (СНВ) — разнородная группа заболевания, в основекоторого лежит воспаление сосудистой стенки. При этом в зависимости от типа пораженного сосуда и характера воспаления, имеет место особенная клиническая симптоматика с поражением разных органов и тканей.
К числу нерешенных до настоящего времени проблем относятся классификация СВ и определение четкого круга заболеваний, которые следует внести в эту рубрику.
В первую очередь, васкулиты делят на первичные и вторичные .
К вторичным относят то поражение сосудов, которое возникает как осложнение на фоне активно текущих инфекционных или онкологических заболеваний.
При этом лечение данных форм васкулитов рекомендовано проводить у инфекциониста или онколога до снятия обострения основного процесса. К примеру, часто возникает вторичный васкулит на фоне обострения вирусного гепатита, который может регрессировать на фоне противовирусной терапии, проводимой инфекционистом. Если успешное лечение основного заболевания не подействовало на проявления васкулита, то тогда необходимо обратиться к ревматологу для дообследования.
Первичным же называют то поражение сосудов, которое происходит как самостоятельный процесс. При этом в случаях, когда имеется вариант изолированного поражения кожного покрова (геморрагическая сыпь, пятна, язвы и т. д.) при отсутствии каких-либо других признаков воспаления, необходимо изначально обратиться к дерматологу, который даст все необходимые рекомендации и, при необходимости, направит Вас на обследование к другим специалистам.
Современная классификация СВ (Chapel Hill Consensus Conference, 2012 г.).
|
Васкулит с поражением сосудов крупного калибра — артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) — гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия |
|
Васкулит с поражением сосудов среднего калибра — узелковый полиартериит — болезнь Кавасаки |
|
Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра Васкулиты ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА): — микроскопический полиангиит — гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) — эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) — Иммунокомплексные васкулиты: — заболевания, ассоциированные с антителами к БМК (синдром Гудпасчера) — криоглобулинемический васкулит — IgA- ассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна- Геноха) — гипокомплементемический уртикарнй васкулит (анти- C1q васкулит) |
|
Вариабельный васкулит — болезнь Бехчета — синдром Когана |
|
Васкулит с поражением сосудов единственного органа — кожный лейкоцитокластический ангиит — кожный артериит — первичный васкулит центральной нервной системы — изолированный аортит — другие |
|
Васкулит ассоциированный с системными заболеваниями — васкулит при СКВ — ревматоидный васкулит — саркоидный васкулит — другие |
|
Васкулит, ассоциированный с определенными этиологичесими факторами — криоглобулинемический васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита С — васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита В — аортит, ассоциированный с сифилисом — лекарственный иммунокомплексный васкулит — лекарственный АНЦА- ассоциированный васкулит — паранеопластический васкулит — другие |
Некротизирующие васкулиты занимают особое место среди системных васкулитов в связи с многоликостью их клинических форм, быстропрогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом при спонтанном развитии заболевания, а также ввиду частоты возникновения у лиц молодого возраста.
Патогенез поражения сосудистой стенки расшифрован далеко не полностью. В настоящее время большинство исследователей полагают, что развитии СНВ участвуют несколько иммунологических, а возможно и неиммунологических механизмов и следовательно, можно выделить:
— Иммунокомплексный СНВ;
— Васкулит, обусловленный антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA);
— Нарушение клеточного иммунитета с образованием гранулем.
Иммунная природа воспаления с участием циркулирующих иммунных комплексов доказана при геморрагическом васкулите, криоглобулинемии, сывороточной (лекарственной) болезни, паранеоплатическом васкулите.
Возможно образование иммунных комплексов с участием вирусов гепатита В и С, стрептококка с повреждением сосудистой стенки.
Особое значение в патогенезе СНВ придают антинейтрофильным цитоплазматическим антителам (ANCA), которые впервые выявлены D.Davies в 1982 году в сыворотке больных с малоиммунным некротизирующим гломерулонефритом — ГН (идиопатическим и в рамках системных заболеваний). Через 3 года (в 1985г.) было установлено, что ANCA прежде всего являются чувствительным маркером гранулематоза Вегенера (ГВ), гранулематоза с полиангиитом (ГПА), эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА), или микроскопического полиангиита (под общим названием ANCA-ассоциированные васкулиты). Стандартизованные тесты на наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) включают иммунофлуоресцентное исследование и иммуноферментный метод (ELISA). Иммунофлуоресцентное окрашивание фиксированных этанолом нейтрофилов может определить цитоплазматический тип цАНЦА или перинуклеарный тип пАНЦА. Иммуноферментное исследование используется для определения антител к основным аутоантигенам: протеиназе 3 (ПР3), при этом окрашивание типа цАНЦА, или миелопероксидазе (МПО), при этом окрашивание типа пАНЦА, эти виды окрашивания наблюдаются на фиксированных этанолом нейтрофилах. Поскольку АНЦА-ассоциированные васкулиты наблюдаются редко, а АНЦА-тест не является абсолютно специфичным, тестирование на АНЦА проводят только когда вероятность наличия АНЦА-ассоциированного васкулита до проведения теста является умеренно высокой. АНЦА могут определяться при инфекциях, которые могут вызвать вторичный васкулит, включая эндокардит. Большинство работ посвящено васкулитам, однако недавно выявлена связь между пАНЦА и воспалительными заболеваниями кишечника, ревматоидным артритом, аутоиммунными болезнями печени. Учитывая меньшую специфичность (больше антигенных точек приложения, связь с большим числом заболеваний), пАНЦА играет меньшую клиническую роль, чем цАНЦА. цАНЦА более специфичен. Чаще всего данный маркет встречается при гранулематозе Вегенера, хотя он также отмечен у пациентов с микроскопическим полиангиитом и пауци-иммунным некротизирующим гломерулонефритом. цАНЦА выявляется более чем в 90 % пациентов с классическим гранулематозом Вегенера и, по крайней мере, у 70 % пациентов с ограниченной формой васкулита. Чувствительность и специфичность цАНЦА при гранулематозе Вегенера составляет 81 и 98 % соответственно. В настоящее время АНЦА рассматривается как серологический маркер ГВ. До сих пор не вполне ясно, каким образом участвуют в патогенезе ГВ, но некоторые исследования in vitro позволяют предположить, что эти аутоантитела могут способствовать активации нейтрофилов и повреждению сосудов.
Хотя наличие цАНЦА является чувствительным и специфичным маркером гранулематоза Вегенера, серийные изменения титров аутоантител недостаточно коррелируют изменениями степени активности заболевания. Только у 64 % больных определялась временная зависимость титров аутоантител и состояния больного.
Обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) может помочь в диагностике.
Гранулематоз Вегенера — гранулематозное воспаление и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды легких, сочетающийся с гломерулонефритом. Заболевание описано в конце 30-х годов XX в.
Поражение верхних дыхательных путей — самое частое (70 %) начальное проявление заболевания. Характеризуется упорным насморком с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки носа вплоть до развития перфорации носовой перегородки и формирования седловидной деформации носа. Отмечаются изменения в трахее, придаточных пазухах носа, полости рта, гортани. Проявления патологии гортани и трахеи разнообразны. Во многих случаях она протекает бессимптомно, однако у части больных наблюдается огрубение голоса, одышка, стридор. Характерно развитие стеноза гортани (за счет формирования подскладочной гранулёмы). Вовлечение в патологический процесс бронхов и лёгких сопровождается лихорадкой, мучительным кашлем, кровохарканьем, болями в грудной клетке, одышкой. Примерно в 20 % случаев развивается прогрессирующая лёгочная недостаточность, связанная с фиброзом лёгкого и пневмонией. Пневмония — наиболее частое (40 %) инфекционное осложнение. В 16 % случаев она является причиной смертельного исхода.
Критериями диагноза гранулематоз Вегенера являются четыре признака:
— язвенно-некротический ринит и/или стоматит,
— гранулёмы в лёгких при рентгенографии грудной клетки,
— изменения в анализе мочи в виде микрогематурии и
— картина гранулематозного васкулита при биопсии.
Данные биопсии играют решающую роль в диагностике болезни.
Микроскопический полиангиит (полиартериит) — некротизирующий васкулит, поражающий преимущественно мелкие сосуды почек и легких. Болезнь впервые описана в 1948 г.
Клинические проявления. В 30 % случаев встречаются атрофия слизистой носа и некротический ринит. В отличие от гранулематоза Вегенера, они носят обратимый характер и не приводят к деструктивным изменениям и деформации носа. У 30–40 % больных наблюдаются изменения со стороны придаточных пазух носа, среднего уха, эписклерит. Отмечаются боли в животе. Эти симптомы выражены неярко и, как правило, развиваются на фоне тяжёлой патологии почек и лёгких, определяющих клиническую картину и прогноз при данном заболевании.
Поражение лёгких наблюдается у 12–29 % больных и относится к числу факторов, ухудшающих прогноз заболевания. Больных беспокоят кашель (40 %) и боли в грудной клетке (30 %). Часто (70 %) имеют место кровохарканье и лёгочное кровотечение. Патология легких (фиброзирующий альвеолит) может быть одним из ранних проявлений заболевания, развиваясь за 2–3 года до появления других клинических признаков болезни (поражения кожи, почек).
Прогноз во многом зависит от степени нарушении функции почек. Поражение почек обычно проявляется протеинурией, гематурией, нарушением их функции. В некоторых случаях наблюдается быстропрогрессирующее течение воспалительного процесса в почках, которое при отсутствии лечения в течение полугода от его начала приводит к смерти больного. Даже на фоне адекватной терапии более чем у 40 % больных с ГВ развивается ХПН, требующая гемодиализа или пересадки почки. Однако нередко раннее поражение почек не сопровождается явными изменениями мочевого осадка и нарушением их функции, а выявляется только при нефробиопсии в виде очагового нефрита. У больных с ограниченной формой в дебюте болезни дальнейшее течение заболевания может осложниться гломерулонефритом. В связи с этим ее диагноз должен ставиться с большой осторожностью. Таким больным в течение всего периода болезни необходимо проводить повторные обследования в отношении возможности поражения почек. Пятилетняя выживаемость таких больных составляет 65 %, также причиной смерти являются массивные лёгочные кровотечения, инфекционные осложнения.
Микроскопический полиангиит (МПА) — некротизирующий васкулит с небольшим количеством иммунных депозитов или без них, поражающий преимущественно мелкие сосуды; в клинической картине доминируют явления некротизирующего нефрита и легочные капилляры. При МПА поражение почек встречается у всех (100 %) больных. Оно характеризуется фокальным сегментарным некротизирующим экстракапиллярным гломерулонефритом с «полулуниями», часто приобретающим быстропрогрессирующее течение. При этом какие-либо специфичные для МПА «почечные» симптомы отсутствуют. В анализах мочи выявляются гематурия, умеренно выраженная протеинурия, нефротический синдром. Особенностью поражения почек при этом заболевании является быстрое развитие почечной недостаточности и отсутствие артериальной гипертензии, что отличает его от классического узелкового полиартериита (УП).
Синдром Чарга-Стросса — это редкое заболевание, также известное как эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. Заболевание представляет собой системный некротизирующий васкулит, который поражает преимущественно сосуды маленького и среднего калибра, и ассоциируется с астмой и эозинофилией. Наблюдается одинаково часто у мужчин и женщин, обычно в возрасте 35–50 лет. Морфологическим субстратом заболевания являются экстраваскулярные гранулёмы, склонные к некрозу и эозинофильная инфильтрация лёгких. При синдроме Чарга-Стросса поражение почек встречается у 1/4 больных, чем другие проявления заболевания. У больных, имеющих п-АНЦА, отмечается развитие некротизирующего гломерулонефрита [G.Gaskin et al.,1991].
Морфологические изменения в почках варьируют от минимальных до тяжелого нефрита с «полулуниями». Выделяют 4 основных морфологических типа гломерулонефрита: мезангиальный, очаговый и сегментарный, диффузный пролиферативный эндокапиллярный и эндо- и экстракапиллярный. При электронной микроскопии депозиты выявляются в мезангии, субэндотелии и субэпителии, клубочках почек. В их состав входят IgA, преимущественно 1-го и реже 2-го субкласса, IgG, IgМ, С 3 и фибрин. Поражение почек при геморрагическом васкулите неотличимо от IgА-нефропатии (болезнь Берже).
Несмотря на то, что прижизненная диагностика системных некротизирующих васкулитов в настоящее время не является редкостью, по-прежнему актуальной остается проблема из раннего распознавания, особенно «узкими» специалистами, к которым в первую очередь обращается больной. При диагностике и лечении этой тяжелой группы пациентов очень важны сотрудничество нескольких специалистов с использованием современных методов диагностики, что достигается в условиях Национального научного медицинского центра МЗРК, где имеется возможность определения АНЦА в сыворотке крови, биопсии кожно-мышечного лоску, видеоторакоскопическая биопсия легких, пункционной биопсии почки, компьютерной томографии с целью уточнения локализации и распространения гранулематозного процесса, ангиографии, позволяющей выявить патологию сосудистой стенки в виде аневризм, окклюзию сосудов почек.
Литература:
1. Семенкова Е. Н. Системные некротизирующие васкулиты. М.: Издательский дом «Русский врач». — 2001.-96с.
2. Шаймуратов Р. И., Шарипова р. Р., Сафаргалиева Л. Х., Ягфарова Р. Р. Геморрагический васкулит взрослых: обзор литературы и демонстрация клинического наблюдения //Вестник современной клинической медициныю — 2020. Т.13, № 6. — С. 75–79.
3. Чучалин А. Г. Первичные системные и легочные васкулиты //Терапевтический архив. — 2002. -№ 3.С.5–11.
4. Бекетова Т. В. АНЦА-ассоциированные системные васкулиты / Т. В. Бекетова; под ред.Е. Л. Насонова. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014.
