The article systematizes current data on the mechanisms of malignant arterial hypertension (MAH) development from the standpoint of pathophysiology. It is shown that MAH is not merely a consequence of high blood pressure values, but a clinical and pathological syndrome based on a combination of local activation of the renin-angiotensin system at the molecular level and depletion of the compensatory capacity of the microcirculatory bed. Morphological variants of vascular damage — fibrinoid necrosis — are analyzed. Particular attention is paid to the role of the kidney as the central target organ and the source of the local renin-angiotensin system. The conclusion is substantiated regarding the heterogeneity of pathogenetic variants of MAH and the necessity of a differentiated therapeutic approach.

Keywords: malignant arterial hypertension, renin-angiotensin-aldosterone system, microcirculation, fibrinoid necrosis, hypertensive crisis, nephrosclerosis.

Введение

Артериальной гипертонией, называемой также артериальной гипертензией (АГ), страдает множество людей. АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и ряда др. патологий), почечных (хронической болезни почек), цереброваскулярных (когнитивной дисфункции, инсульта, транзиторной ишемической атаки) заболеваний и болезней периферических артерий. Доказано, что повышенное АД является ведущим фактором риска преждевременной смерти, так как зачастую носит внезапный характер с резкими осложнениями. Факторами риска развития АГ являются нарушения углеводного и жирового обменов, ожирение, заболевания почек, кардиоваскулярной системы, эндокринопатии, дефицит магния и избыточное потребление натрия, хронический стресс, возраст. Научно доказаны и генетические аспекты формирования АГ, такие как генетически детерминированные нарушения структуры и функции мембран клеток как возбудимого, так и невозбудимого типа в отношении транспорта Nа ⁺ и Са ²⁺ , нарушение экспрессии генов, контролирующих выработку прессорных и депрессорных факторов и др.

Особо пристальное внимание со стороны кардиологов уделяется ЗАГ, характеризующейся резким повышением систолического и особенно диастолического артериального давления. На сегодняшний день, злокачественная артериальная гипертензия остаётся одной из наиболее опасных форм гипертонической болезни, несмотря на значительный прогресс в понимании её механизмов.

Термин «злокачественная» был введён в клиническую практику в начале XX века Фольгардом и Фаром, которые описали сочетание резко повышенного артериального давления с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, фибриноидным некрозом артериол и отёком диска зрительного нерва. Часто прогноз при ЗАГ неблагоприятный. [8]

В соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации (AHA, 2024), состояния, ранее обозначавшиеся как «злокачественная» или «акселерированная» гипертензия, объединены в категорию гипертонического криза с поражением органов-мишеней (hypertensive emergency). Ключевым критерием служит не абсолютный уровень артериального давления, а наличие прогрессирующего повреждения органов.

Особого внимания заслуживает тот факт, что уровень артериального давления сам по себе не коррелирует с тяжестью органных поражений. Пациенты с сопоставимыми цифрами АД могут демонстрировать принципиально разное течение — от стабильной гипертензии до быстро прогрессирующего злокачественного процесса. Именно поэтому риск повреждения органов-мишеней зависит как от абсолютного уровня АД, так и от скорости его повышения. Этот клинический парадокс указывает на существование механизмов, выходящих за рамки простой механической перегрузки сосудистого русла.

Цель настоящей работы — систематизировать современные данные о патогенезе ЗАГ, выделив ключевые звенья, объясняющие переход от обычной гипертензии к злокачественному течению.

Обсуждение результатов

Анализ литературных данных по теме изучения механизмов развития ЗАГ показал, что еще в 1976 году Гисом была сформулирована триада патогенеза: выраженная гипертензия — активация РААС — быстропрогрессирующее некротическое поражение артериол. Принципиально важным было указание на то, что решающим фактором является не сама гипертензия, а сопутствующая гуморальная активация систем. [1]

Дальнейшее развитие эта идея получила в работах Флеминга (2000), который на основе анализа данных трансгенных животных выдвинул гипотезу о локальной (паракринной) РААС как ключевом звене сосудистого повреждения. Согласно этой модели, внутрипочечная продукция ангиотензина II в сочетании с повышенным давлением в микроциркуляторном русле создаёт тот повреждающий эффект, который не удаётся

В научных трудах Гис отметил важный нюанс: ренин способен индуцировать сосудистые поражения, но гиперсекреция ренина не является обязательным условием для развития гипертонического артериолонекроза, она лишь усиливает уже начавшуюся ЗАГ. Это наблюдение указывает на возможность автономной работы локальных тканевых систем.

Исследования в области молекулярной биологии и медицины показали, что ведущим фактором, ответственным за регуляцию сосудистого повреждения, вызванного гипертензией, является ядерный фактор NF-κB. Данный транскрипционный фактор регулирует экспрессию провоспалительных цитокинов и молекул адгезии. Важное значение в активации NF-κB играют свободные радикалы, образующиеся при оксидативном стрессе, ангиотензин II, а также сигналы клеточного повреждения. Исходя из полученных данных можно сделать вывод о том, что внутрипочечная продукция ангиотензина II может инициировать каскад повреждения даже при нормальном уровне циркулирующего ренина. Именно локальная активация РААС объясняет, почему далеко не у всех пациентов с одинаковым уровнем АД развивается ЗАГ. Систематизация литературных данных позволила установить тот факт, что при АГ, вызванной хроническим стрессом, наблюдается высвобождение внеклеточный Hsp70 (одного из белков теплового шока), который может действовать как сигнал повреждения, усиливая воспаление через рецепторы TLR2/4 [7]

Также при развитии ЗАГ одновременно с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатоадреналовой системы наблюдается угнетение депрессорных механизмов- снижение синтеза почечных простагландинов Е, К, простациклинов и брадикинина, что создает предпосылки для задержки натрия и гипокалиемии. Эта противоречивость является фактором «озлокачествления» течения АГ.

Следует отметить, что в молодом возрасте наиболее часто встречается вазоренальная гипертензия. Снижение перфузионного давления в почечной артерии при стенозе приводит к неадекватному растяжению приводящей артериолы почечного клубочка. В ответ на это происходит активация юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) и повышается выделение ренина в кровь [6]. Ренин взаимодействует с ангиотензиногеном, образуя неактивный ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) переходит в активный вазопрессор — ангиотензин II. Последний оказывает мощное вазоконстрикторное действие на периферическое русло, повышая общее периферическое сопротивление. Кроме того, ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников, что ведет к задержке натрия и воды, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, к дальнейшему росту АД, формируя «порочный круг» [6].

Одним из наиболее значимых достижений последних лет стало понимание роли микроциркуляторного русла в определении исхода гипертензии. Ключевой вопрос: почему при одинаковом уровне АД у одного пациента развивается злокачественное течение, а у другого — нет?

Экспериментальные данные Аманн и соавторов дают ответ на этот вопрос. В модели реноваскулярной гипертензии у крыс (двухпочечная, одноклапочная модель) животные были разделены на «злокачественную» и «незлокачественную» группы по степени падения массы тела и количеству характерных сосудистых поражений.

Результаты показали, что среднее АД в обеих группах было одинаковым, однако в злокачественной группе наблюдались принципиальные различия:

– уровень ренина и альдостерона плазмы был значительно выше;

– экспрессия ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) была повышена в 36 раз (против 14 раз в незлокачественной группе);

– площадь врастания грануляционной ткани была меньше;

– число капилляров и пролиферирующих эндотелиальных клеток в почках и левом желудочке было значительно ниже [9]

Эти данные позволяют сформулировать ключевой вывод: злокачественная гипертензия — это не столько следствие более высокого давления, сколько результат неспособности микроциркуляторного русла адаптироваться к повышенной нагрузке. Отличительными признаками являются наличие миоинтимальной пролиферации артериол и фибриноидный некроз. Вследствие этого наблюдается утолщение эндотелия, выход фибрина наружу делает стенки сосудов слабее.

Фибриноидный некроз локализуется преимущественно в мелких артериях и артериолах. Суть процесса — проникновение плазменных макромолекул через стенку сосуда с последующим отложением фибрина. Этот процесс необратим: погибшие артериолы замещаются соединительной тканью. Именно поэтому ЗАГ так быстро приводит к почечной недостаточности — почка теряет не просто функцию, а структурную основу для её восстановления. У пожилых больных наиболее частой причиной реноваскулярной АГ с резистентным к гипотензивной терапии течением является атеросклероз аорты и почечных артерий.

Взаимодействие макро- и микроциркуляторного уровней создает синергетический эффект: крупные сосуды создают высокое давление, а микрососуды не могут ему противостоять и разрушаются. Это объясняет, почему ЗАГ так быстро приводит к полиорганной недостаточности — страдают все органы, имеющие микроциркуляторное русло, а таких органов большинство.

Почка при ЗАГ выполняет двойственную роль: она одновременно страдает от ишемии и некроза артериол (злокачественный нефросклероз) и сама становится источником ренина, замыкая порочный круг. Отмечается гиперфункция юкстагломерулярного аппарата как адаптивного механизма, превращающегося в патологический. Патогенез почечных АГ представлен нарушением ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма регуляции АД, а также снижением депрессорной функции почек.

Гистологически выделяют два типа почечного поражения:

1. Ишемический тип — фибриноидный некроз артериол, коллапс клубочков, атрофия канальцев;
2. Тромботический тип — тромбы в клубочковых капиллярах, выраженная эндотелиальная дисфункция.

Разграничение этих вариантов имеет принципиальное клиническое значение: тромботический тип требует патогенетически направленной терапии (в частности, комплемент-ингибирующей), а не только снижения АД.

Лечение ЗАГ требует комплексного мультидисциплинарного подхода с участием кардиолога, нефролога и сосудистого хирурга. У данных пациентов как правило доминируют нефрогенные и вазоренальные причины.

Заключение

Проведённый анализ статей по данной тематике позволяет сформулировать следующие выводы:

1. Злокачественная артериальная гипертензия представляет собой клинико-патологический синдром, в основе которого лежит сочетание локальной активации РААС и истощения компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла.
2. Уровень артериального давления сам по себе не является определяющим фактором развития злокачественного течения. Ключевую роль играет состояние микроциркуляции и локальных гуморальных систем.
3. Почка выступает центральным органом-мишенью, одновременно страдая от ишемического повреждения и поддерживая патологический процесс через продукцию ренина.
4. Терапевтические стратегии при ЗАГ должны учитывать гетерогенность механизмов: при тромботическом фенотипе требуется дополнительное воздействие на систему комплемента и коагуляции, а не только блокада РААС.

Литература:

1. Giese J. The renin—angiotensin system and the pathogenesis of vascular disease in malignant hypertension // Clinical Science and Molecular Medicine. — 1976. — Vol. 51, Suppl. 3. — P. 19s–21s. — DOI: 10.1042/cs051019s — URL: https://doi.org/10.1016/0002–9343(73)90133–2
2. Fleming S. Malignant hypertension: the role of the local renin-angiotensin system // Histopathology. — 2000. — Vol. 192, № 2. — P. 135–139.
3. Praga M., Caravaca-Fontan F.,Cavero T., et al. Severe hypertension with thrombotic microangiopathy: the need for pathogenically targeted treatments // Kidney International. — 2026. — Vol. 109, № 2. — P. 297–308.
4. Bress A. P., Anderson T. S., Flack J. M., et al. The Management of Elevated Blood Pressure in the Acute Care Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association // Hypertension. — 2024. — Vol. 81, № 8. — P. e94–e106. — DOI: 10.1161/HYP.0000000000000238.
5. Литвицкий П. Ф. Нарушения регионального кровотока и микроциркуляции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2020. — Т. 19, № 1. — С. 82–92.
6. Антропова О. Н., Медведева К. А. Злокачественная артериальная гипертония: современные представления о патогенезе, критериях диагностики и лечении // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2025. Т 24, № 3. С. 111–117.
7. Борукаева И. Х., Ашагре С. М., Абазова З.Х, Шхагумов К. Ю. Патогенетические основы противовоспалительного эффекта интервальной гипокситерапии, энтеральной оксигенотерапии и гиперкапнии при гипертонической болезни // Современные проблемы науки и образования. — 2025., № 6. URL: https://science-education.ru/article/view?id=34353. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.34353.
8. Shantsila A., Lip G. Y. H. Malignant hypertension revisited — does this still exist? // American Journal of Hypertension. — 2017. — Vol. 30, № 6. — P. 543–549.
9. Hartner A., Jagusch L., Cordasic N., Amann K., Veelken R., Jacobi J., Hilgers K. F. Нарушение неоваскуляризации и снижение капиллярного обеспечения при злокачественном и незлокачественном течении экспериментальной реноваскулярной гипертензии // Frontiers in Physiology. — 2016. — Т. 7. — С. 370. — DOI: 10.3389/fphys.2016.00370. — URL: https://doi.org/10.3389/fphys.2016.00370