Особенности лечения больных с привычным вывихом плеча после операции по методике Джумабекова С. А.



The article describes the basic principles of substantiation of surgical treatment of habitual shoulder dislocation, developed by the Group of authors headed by academician of National Academy of Scinces of Kyrgyz Republic. Describes the basic provisions, developed their method and postoperative management of patients after surgery, describes the timing of fixation and rehabilitation treatment, studies of the functional condition of the joints in degrees, the amplitude of adduction in shoulder joint, rotational movement. Made comparison of the period reconstruction, pointed out the advantage of the method the authors on comparison with Weinstein method, as in the control group of patients (36) and study group (35). Proven advantage of the proposed method.

Keywords: Habitual dislocation of a shoulder, rotation, abduction, adduction, angulometry, MRI

Любое оперативное лечение в послеоперационном периоде нуждается в плановом восстановительном лечении с первого дня после операции. После операции на плечевом суставе — транспозиции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Основная задача после выполненной операции временная иммобилизация в функционально выгодном положении [1, 2, 4, 6].

Одним из существенных факторов, имеющих немаловажное значение в достижении положительных исходов, оперативного лечения довольно часто встречающейся в патологии плечевого сустава, привычного вывиха плеча, является рационально проведенное лечение в послеоперационного периода. Оно складывается из ряда последовательно осуществляемых лечебных мероприятий, которые должны начинаться тотчас после окончания операции и продолжаться до максимального восстановления нарушенной функции верхней конечности. Известно, что функциональные запросы, предъявляемые к плечевому суставу в процессе жизнедеятельности человека несравнимы с требованиями к другим суставам по разнообразию, количеству, точности и координации движений. В связи с этим все лечебные мероприятия в первые часы после операции должны быть направлены на устранение последствий, связанных с травмой, вызванной самим оперативным вмешательством, а также на профилактику возможных в послеоперационном периоде осложнений. Так, с целью профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений мы вводили цефтриаксон 1,0х2 раза внутривенно [10, 12, 13, 14].

Весьма важным является способ иммобилизации оперированной конечности. В этом вопросе до настоящего времени не существует единого мнения. Многие авторы после восстановительной операции по поводу привычного вывиха плеча, сустав иммобилизуют торакобрахиальной гипсовой повязкой сроком от 5 до 6 недель применяют гипсовую повязку.

В начале нашего исследования после операции нами также была использована торакобрахиальная гипсовая повязка при иммобилизации 8 больных. При рентгенологическом исследовании, на этапе гипсовой иммобилизации торакобрахиальной гипсовой повязкой с отведением плеча на 60–70 градусов и сгибанием на 30–35 градусов, несмотря на стабилизацию плечевого сустава, в 2-х случаях обнаружено расширение суставной щели и децентрация головки плечевой кости. Один из лучших методов фиксации плечевого сустава мы выбрали гипсовую повязку Дезо. Гипсовая повязка Дезо накладывалась сроком на 2 недели с подмышечным мягким валиком. Две недели для того, чтобы наступило заживление мягкотканых образований, капсул, сухожилий. Однако, за это время необходимо движение отдельных групп мышц, пальцев кисти необходимое для сохранения двигательных движений. За это время происходит заживление послеоперационных ран, уменьшение отека вокруг ран. Движение в лучезапястном суставе и кисти остается свободным. К концу второй недели начинается второй этап реабилитационного лечения.

Общеизвестно, что у больных с привычным вывихом плеча наступает дестабилизация мышечного баланса плечевого пояса, независимо от механизма травмы, с нарушением активного компонента стабилизации головки плеча в плечевом суставе. В такой ситуации гипсовая повязка типа Дезо обеспечило надежное удержание головки плечевой кости у наших больных в нормальном положении и обеспечило равномерное напряжение мышц и более оптимально сохраняло активный мышечный компонент стабилизации [15].

После снятия гипсовой повязки начинаем движение в лучезапястных, локтевых и плечевых суставах. Обычно они, носят активный и пассивный характер.

Производим в начале ангулометрии, чтобы последующем сравнить в описании восстановления. Результаты ангулометрического исследования у больных оперированных по нашей методике представлены в таблице 1.

Данные ангулометрического исследования показало, что за период фиксации 2х недельной давности движения в лучезапястных, локтевых, плечевых суставах носит временный характер и составляет первые недели после фиксации 80–90 градусов отведения или 50 % от исходного объема движений. К концу месяца 145 градусов или 80 % исходного в исследуемой группе. К 45 дню оно составило 180 градусов или 100 % от исходного движения.

Ротационные движения составило первые 14–15 дней, 48 градусов или 50 % от исходного объема. К концу месяца объем ротационного движения составило 90 градусов или 93,75 % от исходного, а 45 дней 96 градусов или 100 % от исходного объема движения.

Таблица 1

Амплитуда отведения вплечевом суставе

Дни исследования после операции	Объем движения
	Отведение		Ротация
	градусы	% от Nамп.	градусы	% от Nамп.
14–15	80–90	50	80	50 %
30	145	80	90	93,75
45	180	100	96	100

Частота и давность оперированных наших больных показал, что удельный вес больных с привычным вывихом плеча в контрольной группе больных, а их было 36. Давность составила в основном 66,6 % (24 больных), 11 случаях 30,55 %. Давность привычного вывиха плеча от 1 до 5 лет частота от 5 до 10 раз. В нашей исследуемой группе больных, а их было 35 больных(10 %) до 1 года частота составил до 5 раз. У 25 больных 71,4 с 5–8 раз. У 10 больных давность до 5 лет.9–15 раз, что составило 28,6 %.

Таблица2

Давность ичастота привычного вывиха плеча

Давность	Контрольная группа		Исследуемая группа		Частота
	абс. число	%	абс. число	%
До 1 года	1	2,3	3	1,0	До 5 раз
3-х лет	24	66,6	25	71,4	от 5 до 8 раз
5лет	11	30,55	10	26,6	от 9 до 15 раз
Всего	36	100	35	100

В рентгенограмме больного оперированного по нашей методике: в послеоперационном периоде суставная щель не расширена, конгруентная поверхность головки.

Как видно из таблицы 2, длительность пребывания больных в стационаре до операции была непродолжительной, так как дооперационное обследование длилось в амбулаторных условиях и до операции составил 1,5 дня, после операции 15 дней, амбулаторный 15–20 дней.

В таблице 3 представлены средняя продолжительность лечения больных в днях.

В группе больных с хорошими исходами лечения было 30 (85,7 %)больных, удовлетворительных — 4(11,4 %), неудовлетворительных — 1 (2,8 %). В контрольной группе больных хороший результат достигнут у 22 больных (61,11 %), удовлетворительных — 10 (27,78 %), неудовлетворительных — 4(11,11 %).

На основании анализа причин осложнений у больных сравниваемых групп можно утверждать следующее: предложенный комбинированный способ оперативного лечения привычного вывиха плеча, включающий устранение мышечного дисбаланса путем транспозиции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча кнаружи и является более надежным, менее травматичным в сравнении с методом Вайнштейна.

Исходы лечения наших больных представлены в таблице 3.

Таблица 3

Исходы лечения

Группа больных	Исходы лечения
	Хороший		Удовлетворительный		Неудовлетворительный
	Абс. число	Частота в%	Абс. число	Частота в%	Абс. число	Частота в%
Исследуемая	30	85,7	4	11,4	1	2,85
Контрольная	22	61,11	10	27,7	4	11,11

Из таблицы видно, что частота хороших исходов лечения в исследуемой группе (85,7 %) больных выше, чем в контрольной группе (61 %) p< 0,01 на 22,8 %. Обусловлено это более прочным укреплением передней стенки плечевого сустава предложенным способом, что позволяет избежать рецидива вывиха, сократить сроки послеоперационной иммобилизации до 2 недель, достичь восстановления подвижности сустава и трудоспособности через 6 недель после операции. В контрольной группе больных частота хороших исходов уменьшилась из рецидива вывиха у 2 больных, сублюксации у 2, развития болевого синдрома и деформирующего артроза у 12 больных.

Сопоставление изучения частоты удовлетворительных исходов лечения показывает, что предложенный способ является более безопасным методом оперативного лечения и отведение в плечевом суставе у них составило 33,3 % от нормы, ротация 34,4 %. Отставание составило 66 %. Восстановление полного отведения и ротации полного отведения и ротации в плечевом суставе в контрольной группе больных происходило к 60 дню с момента операции. Отставание от исследуемой группы больных составило 45 дней.

Таким образом, предложенный способ оперативного лечения привычного вывиха плеча обеспечил опережение, сократил сроки подвижности плечевого сустава в 2 раза раньше (p< 0,01), чем в контрольной группе больных. Достигнуто это благодаря более раннему (2 недели) с момента операции подключению функционального лечения, чем в контрольной группе (57,6 недель). Это стало возможным благодаря более надежной стабилизации плечевого сустава предложенным способом оперативного лечения [8, 9].

Осложнения в исследуемой группе больных (2,2 %) отмечалась 6,3 раза меньше, чем в контрольном (13,9 %),p< 0,01. Рецидив вывиха и сублюксация в контрольной группе составило 12,5 %, в исследуемой — сублюксации отмечалась у одного больного, не соблюдавшего режим восстановительного лечения — рано (до 6 недель) приступившего к физическим нагрузкам. Из этого вытекает, что предложенный способ стабилизации плечевого сустава более надежный по сравнению с методом Вайнштейна.

Воспалительный процесс в послеоперационном периоде у больных контрольной группы отмечен в одном случае, в исследуемой не было.

Деформирующий артроз в контрольной группе больных наблюдался в 12 случаях, в том числе до операции был у 4 больных, после операции развился у 8 больных. В исследуемой группе больных до операции деформирующий артроз был в 6 наблюдениях. Эпизодов развития деформирующего артроза в послеоперационном периоде у наших больных в исследуемой группы не было.

Сравнительный анализ частоты осложнений в сравнительных группах больных показал, что предложенный способ укрепления передней стенки плечевого сустава является более безопасным и надежным способом лечения привычного вывиха плеча, чем метод Вайнштейна.

Сопоставительный анализ исходов лечения в сравниваемых группах больных выявил высокую клиническую эффективность предложенного способа лечения привычного вывиха плеча. Частота хорошего исхода лечения в исследуемой группе больных (85,7 %) почти в 1,6 раз больше, чем в контрольном (61,11 %) p< 0,01. Достигнуто это благодаря прочному укреплению передней стенки плечевого сустава предложенным способом. Что позволило в 3 раза сократить продолжительность внешней иммобилизации плечевого сустава в послеоперационном периоде, достичь восстановления трудоспособности через 6 недель после операции. В то время, как в контрольной группе лечение проводилось в амбулаторных условиях. В большинстве случаев они подвергались оперативному лечению на второй или третий день со дня госпитализации. В послеоперационном периоде в течение двух недель, стационарно лечились больные оперированные с давностью привычного вывиха плеча от 5 до 15 лет. Через 10 дней снимали швы, гипсовую иммобилизацию и обучали методике разработки движений в плечевом суставе. Остальные пациенты иммобилизацию снимали в условиях поликлиники.

Длительность амбулаторного лечения у больных пролеченных предложенным способом колебалась от 17,1 дней. Она была наименьшей у пациентов с давностью привычного вывиха плеча до 3 лет и с увеличением этого показателя продолжительность амбулаторного лечения возрастала. Общий срок лечения варьировал от 26,1 до 59,2 дня, в среднем составил 45,4 дня.

Выводы

Предложенная нами методика оперативного лечения улучшает качественные показатели:

а) Сокращает сроки лечения в стационаре на 6–7 дней, и амбулаторное лечение на 45 дней;

б) Улучшает качество лечения и дает хороших результатов, 85,7 % против 64 % в контрольной группе;

в) Сокращает сроки лечения 2–3 раза, чем в контрольной группе.

Литература:

1. Азизов М. Ж. Послеоперационные рецидивы привычного вывиха плеча и их лечение: автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.15 / М. Ж. Азизов. — Москва, 1987. — 20 с.
2. Гюльназарова С. В. Дополнение к операции Андреева при привычном вывихе плеча / С. В. Гюльназарова // Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1979. — № 9. — с. 88–89.
3. Жуков Б. Л. Восстановительное лечение после лавсанопластики привычного вывиха плеча / Б. Л. Жуков, В. В. Бевзюк, Н. Н. Борисенко // Здравоохранение Туркменистана, 1978. — № 3. — с. 22–24.
4. Зубарев А. В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система / А. В. Зубарев. — Москва, 2002. — 136 с.
5. Краснов А. Ф. Нестабильность плечевого сустава при привычном вывихе плеча / А. Ф. Краснов, Г. В. Куропаткин, В. Г. Щербаков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. — № 10. — с. 13–17.
6. Кулунчаков А. Г. Хирургическая профилактика возврата болезни при привычном вывихе плеча / А. Г. Кулунчаков, С. Ш. Тойматов // Сб. научн. тр. IV съезда травматологов-ортопедов республики Средней Азии и Казахстана. — Фрунзе. — 1988. — с. 228–229.
7. Пальгов К. А. Исходы хирургического лечения привычного вывиха плеча / К. А. Пальгов, В. А. Кузнецов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1991. — № 8. — с. 1–13.
8. Попов С. Н. Реабилитация спортсменов после оперативного лечения привычного вывиха плеча / С. Н. Попов, Н. М. Хаддат // Юбилейный сб. тр. ученых РГАФК. — Москва. — 1998. — Т. 2. — с. 173–178.
9. Рахимов C. K. Хирургическое лечение и диспансеризация больных с привычным вывихом плеча: автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.22 / C. K. Рахимов. — Фрунзе. — 1986. — 16 с.
10. Садырбаев К. С. Отдаленные результаты оперативного лечения послеоперационных рецидивов привычного и застарелого вывихов плеча с созданием плече-лопаточной связки / К. С. Садырбаев, С. А. Байжумартов, М. М. Сулейменов // Лечение повреждений и деформаций скелета — материалы IV пленума травматологов-ортопедов РК. — Актюбинск. — 1992. — с. 142–144.
11. Семенов В. И. Операция Бистроу-Латарже при лечении привычного вывиха плеча / В. И. Семенов, H. Л. Решетников // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1990. — № 5. — с. 4–6.
12. Тойматов С. Ш. Хирургическое лечение привычного вывиха плеча. Дисс... канд. мед. наук: 14.00.22 / ЦНИИ протезирование и протезостроение. — 1991. — 145 с.
13. Тяжелов А. А. Нестабильность плечевого сустава / А. А. Тяжелов. — Харьков. — 1999. — 200 с.
14. Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии / В. Д. Чаклин. — Москва. — 1964. — 303 с.
15. Шапошников Ю. Г. Травматология и ортопедия / Ю. Г. Шапошников. — Москва. — 1997. — Т.2. — 592 с.