В работе проведён анализ клинической эффективности методик Банкарта, Латарже и методики ГКБ № 6, предназначенных для оперативного лечения вывиха плеча. Приведено обоснование их применения, основанное на изменении биомеханики и анатомо-физиологических свойств сустава после операции.
Ключевые слова: вывих плеча, эффективность, оперативное лечение.
The analysis of the clinical effectiveness of Bancart, Latarjet and CCH № 6 methods of surgery treatment of shoulder joint instability.
Keywords: shoulder joint instability, effectiveness, surgery.
Актуальность. Вывих плеча представляет собой весьма распространённую патологию (11.4–23.9 на 100000 человек [1]), характерную преимущественно для лиц трудоспособного возраста (71.6 % случаев — лица в возрасте 19–60, по данным исследования). Вцелях лечения данной травмы применяется множество различных методик, базовые принципы которых серьёзно отличаются друг от друга. Выбор оптимального принципа лечения зависит от глубокого понимания анатомии и биомеханики сустава и того, как влияет оперативное вмешательство на него, знания целесообразности применения методики.
Цель: Проанализировать и обосновать эффективность ряда методик оперативного лечения по поводу вывиха в плечевом суставе.
Задачи:
- Изучить топографо-анатомические и биомеханические особенности плечевого сустава, значимые для его оперативного лечения.
- Проанализировать и обосновать эффективность оперативного лечения вывиха плеча по методу ГКБ № 6.
- Изучить и проанализировать литературные и клинические данные касаемо методик Латарже и Банкарта, охарактеризовать их эффективность и вносимые в биомеханику и топографию сустава изменения.
Материал иметоды. В исследовании проводился анализ литературных и клинических данных о пациентах, прооперированных по методикам Банкарта и Латарже. Ретроспективный анализ историй болезни 276 пациентов (из них 174 мужчины, 102 женщины), проходивших лечение на базе травматологического корпуса ГКБ № 6 за период 2006–2014 лет, с диагнозами «Рецидивирующий вывих в плечевом суставе» и «Вывих в плечевом суставе», прооперированных по методике ГКБ № 6 [2]. Описательная статистика представлена в виде Me, Q25:Q75 и M±SD. Средний возраст пациентов составил 49, 27, 63. Анализ функционального состояния сустава обследуемых до и после оперативного лечения осуществлялся посредством анкетирования с помощью шкал ROWE и Оксфордского опросника по плечу (далее ООП) с последующим статистическим анализом в среде программы Statistica v10.0. Анализ эффективности проводился с помощью критерия Уилкоксона, с уровнем достоверности p<0.05.
Результаты иих обсуждение. Высокая подвижность верхней конечности обусловлена низкой степенью конгруэнтности суставных поверхностей головки плечевой кости и суставного отростка лопатки. Для ликвидации данной уязвимости в суставе существует система стабилизаторов, подразделяемых на 2 группы — статические и динамические, которые, работая в комплексе, обусловливают защиту сустава от вывиха в нём.
Статический стабилизатор представлен костными компонентами сустава, капсульно-связочным аппаратом и отрицательным давлением в полости сустава, обеспечивающим присасывающее действие на головку плечевой кости, дополнительно фиксируя её к суставному отростку лопатки. Повреждение статического стабилизатора приводит к формированию «слабого места», ворот для движения головки плечевой кости за пределы сустава, и нарушает герметичность в полости сустава, что приводит к нарушению присасывающего действия отрицательного давления в суставе [3].
Динамический стабилизатор представлен комплексом из мышц плечевого пояса, основное влияние в котором имеют мышцы ротаторной манжеты плеча (или короткие ротаторы), сухожилие длинной головки бицепса, при сокращении которой происходит фиксация головки плечевой кости к гленоиду, дельтовидная мышца [4] (Рисунок 1).
Рис. 1. Схема функционирования динамического стабилизатора плеча
Вклад стабилизаторов в стабильность различен, и составляет 30 % от статического стабилизатора и 70 % от динамического [5].
Вывих в суставе характеризуется полным нарушением конгруэнтности, повреждением капсульно-связочного аппарата (зона повреждения зависит от вида вывиха), возможным повреждением костной части сустава (в 47 % случаев при первичном вывихе, до 100 % — при рецидивирующем [5]) и возможным растяжением и/или разрывом сухожилий мышц-стабилизаторов (в основном — мышц ротаторной манжеты). Соответственно, методики оперативного лечения вывиха направлены на восстановление структуры повреждённого стабилизатора, подразделяясь по этому признаку на ориентированные на коррекцию статического, динамического стабилизатора и комплексное их восстановление. В данной работе анализируется эффективность вышеозначенных принципов лечения на примере методик ГКБ № 6, Банкарта и Латарже.
Методика ГКБ № 6 заключается в тонизации зарубцевавшихся сухожилий мышц ротаторной манжеты и ремплиссаже костного дефекта посредством остеотомии большого бугорка плечевой кости с участком неповрёждённой костной ткани, его ротации и закрытии дефекта Хилла-Сакса с натяжением мышц-ротаторов, латерализации подлопатончой мышцы, показана при наличии у пациента привычного вывиха плеча с сопутствующим повреждением Хилла-Сакса (импрессионном дефекте головки плечевой кости), базируется на комплексной коррекции стабилизаторов. Согласно полученным данным, частота рецидивов составила 2,9 %; достоверно (p<0.05) выявлено улучшение состояния пациентов на 80,0 % по шкале ROWE (Рисунок 2) и 57,1 % по шкале ООП (Рисунок 3).
Рис. 2. Оценка эффективности по шкале ROWE
Рис. 3. Оценка эффективности по шкале ООП
Методика Банкарта, заключающаяся в артроскопическом ушивании и фиксаци к кости повреждённой передненижней части суставной губы (повреждения Банкарта), направлена на изолированное восстановление статического стабилизаторы, что характеризуется незначительными изменениями в биомеханике сустава и высокой степенью восстановления функции (на 64,4 %) (Рисунок 4).
Рис. 4. Оценка состояния плеча в баллах до и после операции по шкале ROWE
Тем самым проводится профилактика привычного вывиха плеча, восстанавливается герметичность полости сустава. Однако, вследствие отсутствия коррекции повреждения динамического стабилизатора, операция характеризуется высокой частотой рецидивов (до 55 %).
Методика Латарже характеризуется восстановлением целостности поврежденной гленоидальной впадины путём транспозиции остеотомированной дистальной части клювовидного отростка с фиксированными на нём мышцами на повреждённый участок с формированием механической преграды, и приводит к ликвидации «ворот» для головки плеча и изменении биомеханики клювовидно-плечевой и подлопаточной мышц, сухожилия короткой головки бицепса. Соответственно, ликвидируется возможность развития привычного вывиха, однако ограничивается объём наружной ротации и приведения верхней конечности, повреждения малых ротаторов не компенсируются, что обусловливает частоту рецидивов равную 5,6 %. Состояние достоверно улучшается на 70, 8 % (p<0,05).
Рис. 5. Оценка состояния плеча в баллах до и после операции по шкале ROWE
Выводы:
- В плечевом суставе система стабилизаторов обеспечивает оптимальную стабильность в суставе только при комплексной работе, дефекты одной из компонент всегда влияют на функцию второй, и, соответственно, при оперативном лечении необходимо восстанавливать функцию их обоих, не акцентируя внимания на одном конкретном.
- Методика ГКБ № 6 является комплексной, характеризуется высокой эффективностью — улучшение на 80,0 % по шкале ROWE от значения до операции, частота рецидивов до 2,9 %.
- Методика Латарже улучшает состояние функции сустава на 70,8 % по сравнению с дооперативными показателями, обеспечивает низкую частоту рецидивов, равную 5,6 %, однако приводит к ограничению активных движений конечности, в умеренной степени изменяет биомеханику сустава, способствует травматизации головки плеча о транспонированную кость.
- Методика Банкарта является малотравматичной, способствует улучшению состояния плеча на 64,4 % от первоначального, практически не ограничивает движения конечности и не влияет на биомеханику сустава, однако, вследствие изолированности восстановления стабилизатора, характеризуется высокой частотой рецидивов — 55 %.
Литература:
- Zacchili, M. A. Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United States / M. A. Zacchili, B. D., Owens // J Bone Joint Surg Am. — 2010–92(3). — С 542–9.
- Способ оперативного лечения посттравматической передненижней нестабильности плеча: пат. 20571 Республика Беларусь МПК: A 61B 17/56 / О. А. Даниленко, Е. Р. Макаревич; заявитель и патентообладатель О. А. Даниленко, Е. Р. Макаревич. — № 20131184, заявл. 14.10.2013; опубл. 30.06.2015, — 8 с.
3. Черкасов, В. Г. Анатомия человека / В. Г. Черкасов, С. Ю. Кравчук, — Винница — Нова Книга, 2014. — 584 с.
- Капанджи, А. И. Верхняя конечность, физиология суставов, 6-е издание / А. И. Капанджи. — Москва: Эксмо, 2014. — 350 с.
- Current Concepts in the Evaluation and Treatment of the Shoulder in Overhead Throwing Athletes, Part 2 / M. Reinold Michael, E. Wilk Kevin and etc. // Sports Health — 2010. — № 2.- С. 101–115.
