Оценка боли у новорожденных, рожденных в асфиксии по результатам опроса медицинского персонала и шкале NIPS при инвазивных манипуляциях

 

При проведении мониторинга, диагностики и лечения заболеваний у новорожденных используется большое количество инвазивных процедур, число которых увеличивается с каждым годом. Это привело к тому, что ребенок, которому требуется интенсивная терапия, часто страдает от боли. Новорожденные более чувствительны к боли, особенно при инвазивных манипуляциях.

 

Актуальность: При проведении мониторинга, диагностики и лечения заболеваний у новорожденных используется большое количество инвазивных процедур, число которых увеличивается с каждым годом. Это приводит к тому, что новорожденный, которому требуется интенсивная терапия, часто страдает от боли.

Долгое время восприятие боли новорожденными неонатологи не принимали всерьез. Считалось, что новорожденные не имеют неврологической основы для восприятия боли и менее чувствительны к ней. Так же полагали, что перенесенная боль не имеет никаких неблагоприятных последствий и новорожденным опасно назначать обезболивающие препараты из-за высокого риска побочных эффектов [1, 3]. К настоящему времени многочисленными исследованиями выявлено, что нооцептивная система при рождении анатомически и функционально хорошо подготовлена для восприятия боли, даже у недоношенных. Ее особенности: низкий порог боли, длительная реакция на боль, более широкие рецепторные поля, незрелая система нисходящего контроля боли обуславливают более высокую чувствительность к болевым воздействиям в этом возрасте [2, 4].

Выявлено, что сильная и неоднократная боль у новорожденного ребенка может вызвать развитие внутрижелудочковых кровоизлияний, ишемии и формирует состояние постоянного стресса или гипералгезии, когда любой раздражитель воспринимается новорожденным как болевой. В связи с вредными последствиями и отрицательными эффектами болевого синдрома на новорожденного, необходимость устранения боли у детей приобретает особо важный смысл [5].

Актуальность настоящей работы можно определить необходимостью оптимальных, доступных и эффективных способов профилактики, диагностики боли у новорожденных, которые обеспечивали бы максимальное облегчение болевого синдрома у новорожденных и имели минимальные побочные эффекты.

Цель исследования: Оценить эффективность различных методов обезболивания новорожденных, рожденных с перинатальной асфиксией при различных инвазивных манипуляциях. Изучить мнение медицинских работников о понятии боли у новорожденных детей в стационарах на основе анализа анкетирования врачей и среднего медицинского персонала.

Материалы и методы исследования: В работе изучены вопросы болевого синдрома у доношенных и недоношенных новорожденных детей, родившихся в асфиксии. Во время манипуляции оценку боли проводили по шкале NIPS (плач, характер дыхания, положение рук и ног, ЧСС, состояние бодрствования и сатурация). Проведена комплексная оценка эффективности фармакологических и нефармакологических методов профилактики боли при инвазивных манипуляциях у новорожденных детей. Определены приоритеты их использования в зависимости от степени тяжести предполагаемого болевого синдрома.

Обследованным новорожденным проводились немедикаментозные методы обезболивания (кормление грудью во время манипуляции, дача 20 % раствора глюкозы через рот) и медикаментозное местное обезболивание кремом EMLLA при пункции периферической вены (ангиокат) и заборе крови из пальца и из вены. Аппликацию крема проводили на кожу в области предполагаемой пункции или укола и покрывали окклюзионной повязкой за 2 минуты до манипуляции.

Для сравнения эффективности различных методов обезболивания во время инвазивных манипуляций в группе новорожденных проводилось: 1. Анкетирование медицинского персонала для сравнительного анализа и оценки методов диагностики боли у новорожденных; 2. Оценка боли у новорожденных во время болезненных манипуляций по шкале NIPS.

Результаты исследования: Нами обследовано60 новорожденных детей рожденных в асфиксии. Эти дети разделены на 2 группы: I группу составили доношенные новорожденные (27), родившиеся в асфиксии. 1 А группу вошли новорожденные получавшие обезболивание (20); 1Б группу — без обезболивания (7). II группу, составили недоношенные новорожденные (33) родившиеся в асфиксии. II А группу составили недоношенные новорожденные, получавшие обезболивание (20). II Б группу составили недоношенные новорожденные без обезболивания (13).

Анкетирование медицинских работников для мониторинга боли у новорожденных проведено среди 20 человек (5 врачей и 15 медицинских сестер), которым было предложено ответить на вопросы анонимной анкеты. Вопросы касались оценки боли при различных манипуляциях у новорожденных и объективность её медицинским персоналом.

Не все опрошенные согласны с утверждением, что новорожденный ребенок чувствует боль при различных процедурах. Часть опрошенных придерживаются мнения, что новорожденные дети менее чувствительны к боли по сравнению с взрослыми. Как видно из таблицы большинство опрошенных считают наиболее болезненной процедурой венепункцию (90 % и 60 %) как в ОПН, так и в ОРИТ (табл. 1). На втором месте болезненной процедурой считают смену катетера (50 %), зонда (40 %) и взвешивание (50 %).

 

Таблица 1

Результаты опроса медперсонала оценки боли у новорожденных на различные инвазивные манипуляции в отделении патологии новорожденных (ОПН) и отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

Манипуляции	ОПН, n=10	ОРИТ, n=10
Венепункция	9(90 %)	6(60 %)
Смена зонда, катетера	5(50 %)	4(40 %)
Санация ротоглотки	3(30 %)	3(30 %)
Смена памперса, пеленок	2(20 %)	5(50 %)
Яркий свет, шум	2(20 %)	2(20 %)
Температура в палате ниже 22–250С	3(30 %)	2(20 %)
Врачебный/ сестринский осмотр	1(10 %)	2(20 %)
Взвешивание	5(50 %)	3(30 %)

 

Относительно смены памперсов и пеленок мнение сотрудников разошлись. Так в ОПН считают смену памперсов не столь значительной (20 %), а в ОРИТ считают, что эта процедура причиняет значительную боль новорожденным (50 %). Реакция на свет, шум и врачебный осмотр оценена по 20 и 10 % соответственно, то есть медицинские работники считают эти манипуляции не столь болезненными и не причиняют видимых беспокойств новорожденному.

По данным анкетирования большинство опрошенных убеждены, что неоднократно перенесенная боль при инвазивных и не инвазивных манипуляциях увеличивает дискомфорт, время пребывания в стационаре и усугубляет течение заболевания у новорожденных детей.

При оценке боли по шкале NIPS выявлены следующие результаты, представленные в таблице 2.

 

Таблица 2

Реакция новорожденных на боль по шкале NIPS (NeonatalInfantPainScale)

NIPS	Балл	Доношенные (n=27)		Недоношенные (n=33)
		с обезболива­нием (n=20)	без обезболива­ния (n=7)	с обезболива­нием (n=20)	без обезболива­ния (n=13)
Выражение лица	0	-	-	3 (15 %)	-
	1	15 (75 %)	7 (100 %)	17 (85 %)	13 (100 %)
Плач	0	1 (5 %)	-	1 (5 %)	12 (33 %)
	1	13 (65 %)	2 (28 %)	12 (57 %)	-
	2	6 (30 %)	5 (71 %)	7 (35 %)	3 (23 %)
Характер дыхания	0	14 (70 %)	1 (14 %)	18 (90 %)	10 (76 %)
	1	6 (30 %)	6 (58 %)	7 (35 %)	2 (15 %)
Руки	0	15 (75 %)	-	16 (80 %)	11 (84 %)
	1	5 (25 %)	7 (100 %)	4 (20 %)	-
Ноги	0	14 (70 %)	-	14 (70 %)	13 (100 %)
	1	6 (30 %)	7 (100 %)	6 (28 %)	1 (7 %)
Состояние бодрствования	0	19 (95 %)	2 (28 %)	17 (85 %)	12 (92 %)
	1	1 (5 %)	5 (71 %)	3 (15 %)	3 (23 %)
Частота сердечных сокращений	0	15 (75 %)	-	17 (85 %)	10 (76 %)
	1	4 (19 %)	5 (71 %)	3 (15 %)	-
	2	1 (5 %)	2 (28 %)	4 (20 %)	5 (38 %)
Сатурация О2	1	96 (21 %)	93 (7,5 %)	95 (21 %)	92 (100 %)

 

Из таблицы видно, что при кормлении грудью и применении 20 % раствора глюкозы через рот наблюдалась болевая реакция в виде плача у 30 %, изменение выражение лица в виде гримасы у 75 % и изменение дыхания в виде нерегулярного и более частого у 30 % детей в ответ на укол пальца и пункцию периферической вены. А в группе, где меры обезболивания не использовались, уровень болевого синдрома был выше. Болевая реакция в виде плача у 71 %, изменение выражение лица в виде гримасы у всех новорожденных (100 %) и изменение дыхания в виде нерегулярного и более частого у 58 % детей. Аналогичные изменения наблюдались и по другим показателям шкалы.

Отмечено, что при использовании мер комфорта новорожденные меньше реагировали на болевой раздражитель и раньше, возвращались к исходным показателям после окончания манипуляции. Болевые проявления, оцененные по шкале NIPS при использовании крема EMLLA, были менее выражены по сравнению с новорожденными, у которых не использовалась местная аналгезия.

Таким образом, результаты анкетирования выявили недостаточную информированность врачей и медицинских сестер в вопросах оценки тяжести боли у новорожденных с болевым синдромом, о чем свидетельствуют разногласие во мнение о болезненности различным манипуляций. А также нефармакологические методы профилактики боли у новорожденных: использование 20 % раствора глюкозы через рот и кормление грудью эффективно снижают стрессовую реакцию во время манипуляций, сопровождающихся болью. Применение фармакологических методов профилактики боли во время манипуляций требует дифференцированного подхода и дополнительного контроля возможных побочных эффектов.

 

Литература:

 

1.    Клипинина Н. В. Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога // Рус. мед. журн. — 2007. — № 9. — С. 52–54.
2.    Степанов А. А., Яцык Г. В., Зойниддинова Р. С. Оценка и профилактика острой процедурной боли в неонатальной клинике / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли».— Н. Новгород, 2003. С. 88–89.
3.    Снисарь В. И. Боль у детей // Здоровье Украины. — 2007. — № 2. — С. 15–18.
4.    Шабалов Н. П., Иванов С. Л. Боль и обезболивание в неонатологии. — М., 2004. — 156 с.
5.    Pain response in newborns to the order of injecting BCG and Hepatitis-B vaccines: a randomized trial // Indian J. Pediatr. — 2011. — 78(6). — С. 693–697.