Возможности прогнозирования длительной гипербилирубинемии в неонатальном периоде

Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, однако желтушность кожных покровов отмечается лишь у 60-70%детей (Берман Р.Е., 1991;Володин Н.Н.,2007),[1].

В последние годы обращает на себя внимание рост неонатальной желтухи неуточненного генеза, что требует углубленного безотлагательного изучения данного феномена. Продолжительность желтухи у каждого 3-4 новорожденного ребенка, переходит границы первого месяца жизни,[2,3].

Представляет несомненный практический интерес возможность прогнозирования аномально длительного течения гипербилирубинемии у ребенка.

Под нашим наблюдением находилось 155 детей в возрасте от 2 до 8 недель постнатальной жизни с момента поступления в стационар до момента выписки домой. В исследовании приняли участие 122 ребенка с затянувшейся неонатальной желтухой (Р59;МКБ-10):

-критерии включения в исследование: гестационный возраст к моменту рождения 37 недель и более, неконьюгированная гипербилирубинемия с клиническими проявлениями в виде желтухи, которая сохранялась более 3 недель постнатальной жизни;

-критерии исключения из исследования: дети, с гипербилирубинемией, вызванной повышением уровня конъюгированного билирубина (механическая и паренхиматозная желтуха), а также с желтухой, связанной с гемолитическим процессом;

Группу сравнения составили 33 ребенка, у которых период адаптации протекал без неонатальной желтухи. Идентичность включения детей в группу сравнения определялась сроком гестации и возрастом - рожденные в срок дети от 2 до 8 недель постнатальной жизни, а также отсутствием декомпенсированных форм соматических, инфекционных и метаболических заболеваний.

Цель исследования: разработать способ прогнозирования формирования пролонгированных форм неонатальной желтухи.

Отбор критериев для разработки прогностической матрицы осуществлялся на основании расчета информативности клинического признака (I), которая рассчитывалась по формуле:

I = c₁/d₁: c₂/d_2,

где c₁- абсолютное количество детей, имеющих рассматриваемый признак среди детей с гипербилирубинемией,

c₂ - абсолютное количество детей, имеющих рассматриваемый признак среди здоровых детей,

d₁ - абсолютное количество детей, не имеющих рассматриваемый признак среди детей с гипербилирубинемией,

d₂- абсолютное количество детей, не имеющих рассматриваемый признак среди здоровых детей.

Математическое прогнозирование риска затяжного течения гипербилирубинемии у ребенка выполнено с использованием метода нормирования интенсивных показателей Е.Н. Шигана, основанного на вероятностном методе Байеса и результат представлен в виде прогностических коэффициентов (Х). Для составления прогностической таблицы расчеты проведены в несколько этапов:

1.Расчет нормированного интенсивного показателя (N) по формуле:

N=m/М,

где m - относительный показатель анализируемого признака среди детей с гипербилирубинемией (%),

М - относительный показатель анализируемого признака среди всех обследованных детей (%).

1. Расчет показателя относительного риска (R) по формуле:

R= N₁/ N_2,

где N₁-нормированный интенсивный показатель в группе детей с гипербилирубинемией,

N₂ - нормированный интенсивный показатель в группе здоровых детей .

3.Расчет прогностического коэффициента (Х) по формуле:

Х= N∙ R,

где N- нормированный интенсивный показатель,

R -показатель относительного риска.

По комплексу анализируемых данных, сгруппированных в логические системы данных, мы определили возможный диапазон значений риска развития пролонгированных форм гипербилирубинемии [4].

Для осуществления возможности прогнозирования формирования затяжной неонатальной гипербилирубинемии первоначально выбрано 37 факторов включающих данные семейного анамнеза, возраст матери, соматическое состояние матери до родов, гинекологический анамнез, течение настоящей беременности и родов, характер вскармливания ребенка, учтены особенности адаптации и отклонения в развитии ребенка, а так же состояние АСФП. Данные об информативности качественного признака (I) представлены в таблице 1.

После проведения расчета информативности качественного признака были исключены как малозначимые: наследственная предрасположенность к нарушению обмена веществ (мочекаменная, желчекаменная болезнь, гепатоз, нарушение углеводного и жирового обмена), возраст матери более 30 лет, соматические болезни беременной и наличие у нее хронических очагов инфекции, так же персистирующих специфических инфекции без признаков обострения (сифилис, туберкулез, вирусные гепатиты, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция), гипоксия и асфиксия плода, отклонения от физиологического течения родов (кесарево сечение, выходные акушерские щипцы, медикаментозная индукция родов), внутриутробную гипотрофию плода, постнатальную паратрофию ребенка, стигмы дизэмбриогенеза и пороки развития. Не оказывают существенного влияния на длительность гипербилирубинемии мужской пол ребенка, принадлежность его к «восточной национальности», перинатальное поражение нервной системы, за исключением синдрома снижения нервно рефлекторной деятельности, уровень гемоглобина, функциональные нарушения работы кишечника (дизбиоз и стеаторея). Во всех перечисленных случаях индекс информативности менее 2,0.

Таблица 1

Информативность качественных признаков у детей с гипербилирубинемией

В результате анализа полученных при исследовании данных была разработана диагностическая шкала, позволяющая прогнозировать риск развития пролонгированной неонатальной желтухи. Факторы, имеющие индекс 2,0 и более были использованы для составления таблицы, которая представляет собой прогностическую матрицу. Она включает в себя все 16 отобранных для прогнозирования факторов с их градацией и значениями интегрированного показателя риска от силы влияния отдельного фактора (Х).Данные представлены в таблице 2.

На основании прогностической таблицы мы определили возможный диапазон значений риска по комплексу взятых факторов. Для расчета начального значения риска развития длительной гипербилирубинемии необходимо определить сумму минимальных прогностических коэффициентов:

∑ Хмин.=1,1+1,2+1,1+1,1+1,4+1,1+1,1+1,4+1,1+1,4+1,1+1,2+0,4+1,6+1,2+1,1=18,6.

Затем аналогичным способом находим сумму максимальных значений прогностических коэффициентов по каждому фактору:

∑ Хмакс=2,4+5,6+2,0+2,4+4,9+4,8+4,9+2,4+4,9+2,4+2,0+3,6+2,4+3,7+4,8+8,8=62,0.

Диапазон риска развития длительной неонатальной гипербилирубинемии находится в пределах 18,6-62,0 значений прогностического коэффициента. Чем выше величина нормативного показателя, тем вероятнее, что гипербилирубинемия примет затяжное течение. Для определения пороговых значений итоговых прогностических коэффициентов и групп риска мы разделили возможный диапазон на три равных интервала: слабая вероятность (18,6-33,0),средняя вероятность (33,1-47,5) и высокая вероятность(47,6-62,0).Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Значение поддиапазонов и группы индивидуального прогноза риска возникновения длительной неонатальной гипербилирубинемии

Таблица 2

Прогностическая матрица для комплексной оценки риска возникновения пролонгированных форм неонатальной желтухи

٭ Исследование грудного молока проводится в ММБУ ГДКБ№1 имени Н.Н.Ивановой г.о. Самара, соотношение белок /жир в физиологических условиях составляет 1:3-3,5

٭٭Исследование АСФП возможно при определении показателей общей и эффективной концентрации альбумина ,например при использовании коммерческих наборов «Зонд-альбумин» производства фирмы НИМВЦ «Зонд» и отечественный специализированный флуометр модели АКЛ-01(ТУ2488-91). Расчет индекса токсичности по формуле: ИТ=(ОКА꞉ЭКА)-1. Физиологические значения ИТ находится в диапазоне 0-0,1.

Прогностический риск развития затяжной неонатальной желтухи у ребенка соответствует сумме прогностических коэффициентов. Для иллюстрации приведем примеры по определению индивидуального риска развития пролонгированной формы неонатальной желтухи.

Пример 1.Новорожденный Антон Б. родился от 3 беременности, повторных родов:1 беременность – медицинский аборт(+2,4), 2беременность- роды,1 год 8 месяцев назад (+2,4). У матери во время беременности выявлен уреаплазмоз (+4,8), кандидозный кольпит (+4,9), болела ОРВИ в сроке беременности 37 недель( +2,4). Группа крови матери А (II) резус- положительная. Наблюдается у эндокринолога по поводу «ДУЩЖ. Эутирез »(+5,6) и мамолога «Диффузно-кистозная мастопатия»(+2,0).Во время беременности дважды находилась на стационарном лечении с угрозой прерывания беременности (+4,9).Роды произошли естественным путем. Вес при рождении 3200 грамм. На 3 сутки отмечено повышение уровня билирубина до 195 мкмоль/л. Получал фототерапию в роддоме. Выписан на 7 сутки с уровнем билирубина 170 мкмоль/л, вес 2850 грамм(+2,4). Осмотрен участковым педиатром в возрасте 15 суток. Желтуха сохранялась, появилась себорея волосистой части головы (+3,7) мама предъявляла жалобу на запоры(+2,4) и повышенную сонливость ребенка(+2,0), вес 3100грамм. При обследовании уровень билирубина- 167 мкмоль/л, ИТ-0,4 (+ 8,8). В грудном молоке соотношения БЕЛОК/ЖИР 1:3,1. При УЗИ брюшной полости выявлен желчный пузырь с S–образно изогнутой шейкой (+3,6).

Всего: ∑ Х=2,4+2,4+4,8+4,9+2,4+5,6+2,0+4,9+2,4+3,7+2,4+2,0+8,8+3,6= 52,3 баллов.

Заключение: высокий риск развития затяжной гипербилирубинемии. Коррекция гипербилирубинемии в условиях детской поликлиники трудна. Необходимо стационарное лечение с использованием фототерапии, метаболических средств, гипербарической оксигенации.

Пример 2.Мария К. осмотрена участковым педиатром в возрасте 21 день. При осмотре выявлена интенсивная желтуха, весовая прибавка за 3 недели составила 800грамм. Желтуха появилась в родильном доме. Уровень билирубина при выписке 145 мкмоль/л. Группа крови и матери и дочери О(I) резус-отрицательная. Мама жалуется на редкое отхождение стула (+2,4), периодическое появление папулезно- пятнистой сыпи на щеках (+3,7) . В анамнезе - ребенок родился от первой беременности первых родов. Беременность протекала без осложнений. Роды - плановое кесарево сечение (миопия высокой степени у матери). Ребенок активный. Мышечный тонус и рефлексы физиологичные. УЗИ печени - утолщена стенка желчного пузыря, содержимое желчного пузыря неоднородное(+3,6).Уровень билирубина 230 мкмоль/л, ИТ 0,1.Исследовано грудное молоко матери: соотношение БЕЛОК/ЖИР 1:4,6(+4,9).

Всего: ∑ Х= 2,4+3,7+3,6+4,9=14.6.

Заключение: низкий риск развития затяжной гипербилирубинемии. Легко корригируемая ситуация: необходима диета маме, назначение лактулозы и холекинетика ребенку.

Таким образом, своевременное выявление группы риска по развитию пролонгированных форм гипербилирубинемии позволяет в полном объеме реализовать профилактические мероприятия и немедикаментозные способы коррекции гипербилирубинемии, сократить число необоснованных госпитализаций. Полученные нами в ходе исследования данные позволили обосновать тактику ведения новорожденных и детей раннего возраста с затянувшимся вариантом течения гипербилирубинемии. Если прогнозируемый риск развития персистирующей гипербилирубинемии высокий необходимо незамедлительно начать лечебно- профилактические мероприятия.

Таким образом, при выявлении новорожденного ребенка с желтушным синдромом необходимо:

1. Провести дифференциальный диагноз между доброкачественной и патологической гипербилирубинемией (исключить паренхиматозную, механическую и гемолитическую желтуху);

2. Исключить возможность гипербилирубинемии как проявления симптома наследственной болезни (например, гипотиреоз, галатоземия и др.) или латентнотекущего инфекционного процесса;

3. Оценить риск развития пролонгированной формы неонатальной желтухи с помощью прогностических коэффициентов;

4.Дифференцировать клиническое наблюдение за ребенком:

а) при низком риске развиия персистирующей гипербилирубинемии достаточно организации профилактических мероприятий (прогулки, качественная и количественная адекватность питания, профилактика кишечно- печеночной циркуляции билирубина),

б) при среднем риске развития персистирущей гипребилирубинемии необходима дополнительно к профилактическим мероприятиям коррекция холекинетиками,

в) при высоком риске развития гипербилирубинемии лечебно- профилактические мероприятия должны быть дополнены метаболическими средствами и физиотерапевтическим воздействием (фототерапия, гипербарическая оксигенация и др.)

Литература:

1.Педиатрия. Руководство: В 8 кн. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ / Пер. с англ.; Под ред. Р.Е. Бермана. - М.: Медицина, 1991. -Кн.2. -527с.

2.Амзаракова Т.Ф. Выявление факторов риска затяжного течения неонатальных желтух/Т.Ф. Амзаракова, А.К. Душина// В мире научных открытий,2010,№4(10),Ч.9.-С. 95-98

3. Эрман Л.В.Состояние здоровья новорожденных детей Санкт-Петербурга/ Л.В. Эрман, В.К. Юрьев, Т.Л. Пирцхелава// Ремедиум Северо-Запад.-2001.- №1.-С.45-47

4.Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социальногигиенических исследованиях.-М.:Медицина,1986.-155с.