Методы лечения миастении, применяемые у беременных



Никто не может лишить женщину радости материнства. Миастения не является заболеванием, передающимся по наследству, и поэтому семья может иметь полноценных здоровых детей.

Изучение связи миастении с беременностью и ее лечение весьма актуально, поскольку женщины молодого возраста, составляют основной контингент данной категории больных. [1,4,8]

Миастения — это аутоиммунное нарушение, вызванное сниженной функцией ацетилхолиновых рецепторов в нервно-мышечном синапсе в результате действия аутоантител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного соединения (обнаруживаются у 85–90 % больных генерализованной миастенией) и клинически проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью поперечнополосатых мышц. [5]

Значительный прогресс был достигнут в понимании клеточных и молекулярных процессов, лежащих в основе аутоиммунного нервно-мышечного заболевания (NMT)- Миастения (MG). Опираясь на эти данные, Кохрейновская группа по нервно-мышечным заболеваниям создала рекомендации для больных с миастенией, применяемые и у беременных. [6,7,19]

Антихолинэстеразные препараты должны быть первым препаратом, который следует назначать при лечении МГ (точка хорошей практики). [19]

Нарушение нервно-мышечной передачи приводит к усталости и слабости мышц, которые можно симптоматично лечить с помощью ингибиторов ацетилхолинэстеразы (AChEI). Пациенты с антителами AChR успешно отвечают на лечение. Недавно был разработан селективный AChEI EN101, который специфически нацелен на изоформу ACE (AChE-R) для считывания, и может иметь значение для симптоматического облегчения в серопозитивном MG AChR-антитела [16]

Некоторые ученые провели исследование целью, которого было определить эффективность антихолинэстеразных препаратов. К сожалению, они не обнаружили больших рандомизированных или квазирандомизированных исследований ингибиторов ацетилхолинэстеразы при генерализованной миастении. Но нашли одно кроссинговерное рандомизированное исследование с использованием интраназального неостигмина в общей сложности с 10 участниками, где препарат оказался эффективным [14]

Плазменный обмен рекомендуется в качестве краткосрочного лечения в МГ, особенно в тяжелых случаях, чтобы вызвать ремиссию и при подготовке к операции (рекомендация уровня B). [19,20]

Ученые провели исследование, и нашли четыре РКИ с 148 участниками в целом. В первом из 14 участников с умеренной или тяжелой миастенией, значительно большого улучшения через один месяц не было для участников, получавших плазменный обмен и преднизон, в сравнении с теми, кто получал только преднизон. Рандомизированное контролируемое перекрестное исследование 12 участников с умеренной и тяжелой миастенией не выявило статистически значимого различия в эффективности обмена плазмы или внутривенных иммуноглобулинов через 4 недели. В исследовании, включавшем 87 участников с обострением миастении, не было обнаружено статистически значимой разницы между обменом плазмы и иммуноглобулином через две недели. Четвертый РКИ с 35 участниками показал статистически значимое различие в пользу обмена плазмы перед тимэктомией. Однако эти испытания, за исключением третьего, подвержены высокому риску смещения и имеют слабую статистическую мощность. Тем не менее, многие исследования с сериями случаев говорят о краткосрочной выгоде от обмена плазмы при миастении, особенно при миастеническом кризе. [6]

Внутривенный иммуноглобулин (IvIg) и плазменный обмен одинаково эффективны для лечения обострений MG (рекомендация уровня A). [9,10,12,19]

Были проведены исследования для определения эффективности ВВИГ. При обострении миастении в одном РКИ IVIg по сравнению с плацебо были обнаружены некоторые признаки эффективности IVIg, а у двух не было выявлено существенной разницы между IVIg и плазменным обменом. Еще одно, но недостаточное исследование не показало существенной разницы между IVIg и пероральным метилпреднизолоном. 15

Так как не было достаточно данных, я нашла систематический обзор (Фергюссон Д., Хаттон Б), в этом обзоре оценивали эффективность и безопасность внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) в ряде неврологических состояниях. Обзор в целом был хорошо проведен, и его выводы выглядят надежными.

В обзор включено 37 исследований (n = 1 994): 20 параллельных и 16 кроссоверов, и таковы его результаты — существует потенциальная польза при лечении мультифокальной моторной невропатии, миастении, дерматомиозита, синдрома острой личности и миастенического синдрома Ламберта-Итона.

Автор Zinman, L стремились определить эффективность ВВИГ (IVIG) при лечении пациентов с миастенией (MG) и миастеническим кризом, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании. Результаты. У пациентов, получавших ВВИГ, клинически значимое улучшение наблюдалось на 14-й день и сохранялся на 28-й день. Наибольшее улучшение наблюдалось у пациентов с более тяжелым течением заболевания. Заключение: В этом исследовании представлены доказательства уровня 1 об эффективности ВВИГ у пациентов с ухудшением сосотояния из-за миастении.

Автор Барт, Д. сравнили ВВИГ и плазменный обмен. IVIg обладает сравнимой эффективностью, по сравнению с плазменным обменом, при лечении пациентов с умеренной до тяжелой МГ. Оба метода лечения хорошо переносятся, и продолжительность эффекта сопоставима. Любое лечение может быть предложено пациентам в зависимости от наличия ресурсов. Классификация доказательств: в этом исследовании представлены данные I класса.

Для пациентов с тимоматозным аутоиммунным МГ рекомендуется тимэктомия (ТЕ) в качестве опции для повышения вероятности ремиссии или улучшения (рекомендация уровня B). [19]

Как только диагностируется тимома, ТЕ указывается независимо от тяжести МГ (рекомендация уровня А). [19]

Кортикостероиды — препарат первого выбора, когда иммунодепрессанты необходимы в МГ (точка хорошей практики). [19]

Было проведено исследование (Christiane Schneider-Gold, Philippe Gajdos) для оценки эффективности применения глюкокортикостероидов или адренокортикотропного гормона (АКТГ) при аутоиммунной миастении. Исследование проведено с 199участниками в общей сложности. Исследование адренокортикотрофного гормона (43 участника) не показало преимуществ по сравнению с плацебо для лечения глазной миастении. Два двойных слепых исследования сравнивали преднизон с плацебо для генерализованной миастении. В первом (13 участников) улучшение было несколько больше в группе преднизона через шесть месяцев. Во второй (20 участников), которая была краткосрочным испытанием, улучшение было значительно больше через две недели. В двух исследованиях сравнивались глюкокортикостероиды с азатиоприном (41 и 10 участников соответственно). В одном из них частота неудач лечения была выше в группе преднизона. В исследовании глюкокортикостероидов и внутривенного иммуноглобулина (33 участника) различий в ответах на лечение не было в течение 14-дневного периода лечения. Открытая пробная версия (39 участников), оценивающая различные дозы кортикостероидов, выявила более короткое время для улучшения группы с высокими дозами.

Ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что лечение кортикостероидами дает кратковременную пользу при миастении в сравнении с плацебо. Это подтверждает выводы обсервационных исследований и заключения экспертов.

Пациентам, где необходима длительная иммуносупрессия, рекомендуется азатиоприн вместе со стероидами, чтобы сузить стероиды до минимально возможной дозы, поддерживая азатиоприн (рекомендация уровня А). [11,17,18,19]

Авторы Ян К Харт, хотели оценить эффективность иммунодепрессантов при МГ. Азатиоприн (плюс преднизолон в течение первого месяца) не имел значительной пользы от преднизолона (41 участник). Эффекты азатиоприна плюс преднизолона по сравнению с преднизолоном плюс плацебо были сходными (34 участника). Ограниченные данные исследования не показывают значительной пользы азатиоприна (монотерапии или стероидами). [13]

Комплексная индивидуально подобранная терапия позволяет достигнуть стабилизации процесса и улучшения состояния в 89,0 % случаев. Терапия глюкокортикоидными гормонами эффективна у 79,0 % больных. [24]

Учитывая все вышеизложенное, миастения не является состоянием несопоставимым с беременностью и родами. Всем беременным женщинам с диагностированной миастенией необходимо наблюдение у невропатолога в течение всей беременности с целью оптимизации течения беременности.

Тем не менее, лечение миастении у беременных имеет важное значение как для невропатологов, так и для акушеров, поскольку даже на сегодняшний день данная проблема является актуальной и в некоторой степени непредсказуемой. [5]

Литература:

1. Влияние беременности на течение миастении гравис [Текст] / С. А. Лихачев, А. В. Астапенко, С. Л. Куликова [и др.] // Бюллетень медицинских интернет-конференций. –2012. –Т. 2, № 9. –С. 652–652.
2. Косачев В. Д. Оптимизация диагностики и лечения миастении: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В. Д. Косачев. СПб., 2007.
3. Меркулова Д. М. Алгоритмы диагностики и лечения кризовых состояний у больных миастенией гравис / Д. М. Меркулова, C. C. Никитин, Ю. А. Меркулов // Неврологический алгоритм. 2008. Т. 2. С. 7–12
4. Миастения и беременность (обзор литературы и собственные наблюдения) [Текст] / С. Д. Коваль, Ю. В. Давыдова, В. А. Данилко [и др.] // Здоровье женщины. –2012. –№ 4. –С. 044.
5. Оспанова М. Д. Современные вопросы течения беременности при миастениях // Молодой ученый. — 2016. — № 29. — С. 210–213.
6. Сепп Е. К. Клиника, диагностика и лечение миастении / Е. К. Сепп, В. Б. Ланцова. М., 2008
7. Щербакова Н. И. Патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н. И. Щерба- кова. М., 2007.
8. Chaudhry, S. A. Myasthenia gravis during pregnancy [Text] /S. A. Chaudhry, B. Vignarajah, G. Koren // Can. Fam. Physician.– 2012. — Vol. 58(12). — P.1346– 1349
9. Comparison of IVIg and PLEX in patients with myasthenia gravis [Text] / D. Barth, M. Nabavi Nouri, E. Ng [et al.]// Neurology. –2011. — Vol. 76(23). — P.2017–2023.
10. Gajdos P, Chevret S, Toyka KV. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database of Systematic Reviews2008, Issue 1. [DOI: 10.1002/14651858.CD002277.pub3]
11. Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. [DOI: 10.1002/14651858.CD005224.pub2]
12. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011.
13. Ian K Hart, Sivakumar Sathasivam, Tarek Sharshar First published: 17 October 2007 Editorial Group: Cochrane Neuromuscular Group
14. Man Mohan Mehndiratta, Sanjay Pandey, Thierry Kuntzer, First published: 13 October 2014, Editorial Group: Cochrane Neuromuscular Group
15. Philippe Gajdos, Sylvie Chevret, Klaus V Toyka First published: 12 December 2012 Editorial Group: Cochrane Neuromuscular Group
16. Punga, AR (Punga, Anna Rostedt) [1]; Сталберг, Э (Стальберг, Эрик Muscle Nerve 39: 724–728, 2009
17. Sanders, D. B. Immunosuppressive therapies in myasthenia gravis [Text] /D. B. Sanders, A. Evoli // Autoimmunity. –2010. — Vol. 43(5/6). — P. 428–435.
18. Sathasivam, S. Steroids and immunosuppressant drugs in myasthenia gravis [Text] / S. Sathasivam // Nat. Clin. Pract. Neurol. –2008. — Vol. 4(6). — P.317– 327.
19. Skeie, GO; Апостольский, S; Эволи, А; Гилхус, NE; Hart, IK; Хармс, Л; Hilton-Jones, D; Melms, A; Verschuuren, J; Horge, HW
20. Therapeutic plasma exchange in the treatment of myasthenia gravis [Text] /R. Kumar, S. P. Birinder, S. Gupta [et al.] // Indian J. Crit. Care Med. –2015. — Vol. 19(1). — P. 9–13.
21. Three Types of Striational Antibodies in Myasthenia Gravis [Electronic resource] / S. Suzuki, K. Utsugisawa, Y. Nagane, N. Suzuki // Autoimmune Diseases. — 2011; Article ID 740583: 7 p. (Published online 2011 Jul 17. doi: 10.4061/2011/740583). — Access mode: http://www.hindawi.com/journals/ad/. (date of access 10.08.2015).
22. Treatment of Myasthenia Gravis Based on Its Immunopathogenesis [Text] / J. Y. Kim, K. D. Park, D. P. Richman // J. Clin. Neurol. –2011. — Vol. 7(4). — P.173– 183
23. Treatment of myasthenia gravis by preventing acetylcholine receptor modulation [Text] / M. Losen, P. Martínez-Martínez, M. Phernambucq [et al.] // Ann. N. Y. Acad. Sci. –2008. — Vol. 1132. — P. 174–179.
24. Wang, W. A cohort study on myasthenia gravis patients in China [Text] /W. Wang, Y. P. Chen, Z. K. Wang // Neurol. Sci. –2013. — Vol. 2. — P. 85–88.