Глюкокортикостероиды в терапии мышечной дистрофии Дюшенна

В данной обзорной статье рассматривается применение глюкокортикостероидов в лечении мышечной дистрофии Дюшенна.

Ключевые слова: мышечная дистрофия Дюшенна, глюкокортикостероиды, дефлазакорт.

Введение

Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — это Х-сцепленное расстройство, поражающее одного из 5000 новорожденных мальчиков, что делает его наиболее распространенной и наиболее тяжелой формой мышечной дистрофии. Отсутствие белка дистрофина приводит к появлению первых симптомов, как правило, в возрасте от двух до пяти лет, при этом отличительными признаками являются искаженная походка и частые падения. К другим признакам могут относиться задержки в двигательном развитии, такие как сидение, самостоятельное сохранение положения, ходьба, а также задержки в когнитивном развитии. При отсутствии лечения пациенты с МДД теряют способность к передвижению и становятся зависимыми от инвалидных колясок в среднем возрасте 9,5 лет. Во втором десятилетии жизни встречаются осложнения респираторного, сердечного и ортопедического происхождения, причем смерть обычно наступает во втором или третьем десятилетии из-за дыхательной недостаточности и кардиомиопатии.

Фармакологические препараты

Глюкокортикостероиды — единственная группа препаратов, которые в настоящее время рекомендованы в руководствах, являющиеся эффективными в лечении признаков и симптомов МДД. Амбулаторная терапия кортикостероидами направлена на сохранение самостоятельного передвижения и минимизацию будущих респираторных, сердечных и ортопедических осложнений. Тем не менее, они не лечат и никоим образом не влияют на основную генетическую причину МДД. [4] На другом этапе, когда у пациента отсутствует способность к самостоятельному передвижению, кортикостероиды могут снизить вероятность развития сколиоза, повысить мышечную силу в верхних конечностях и помочь поддерживать нормальную дыхательную и сердечную функцию. Кортикостероиды часто используются пациентами с МДД в ​​течение длительного времени, поэтому мониторинг возникновения нежелательных явлений и осложнений имеет решающее значение, поскольку применение кортикостероидов сопровождается известными побочными эффектами. Они могут включать увеличение массы тела, изменения в поведении, задержку роста, задержку полового созревания и т. д.

В то время как данные рандомизированных контролируемых исследований показали пользу кортикостероидов для восстановления мышечной силы, однако не существует единого мнения относительно наиболее подходящего режима приема стероидов. В настоящее время в рекомендациях по лечению отсутствуют сравнительные данные об эффективности альтернативных режимов дозирования. Относительно недавние исследования в данной области определили отличия между странами, использующих в своих схемах назначения стероидов. Поиск оптимального режима при мышечной дистрофии Дюшенна направлен на выявление пользы и возможных рисков наиболее часто используемых терапевтических схем глюкокортикоидами при МДД. [2] В мире наиболее распространенными схемами применения глюкокортикоидов являются либо преднизолон 0,75 мг/кг/день, либо дефлазакорт 0,9 мг/кг/день. Дефлазакорт используется для лечения МДД уже более 20 лет, и опубликованные данные показывают, что он является потенциально более безопасной и эффективной альтернативой преднизолону. Дефлазакорт оказывает положительное влияние на многие аспекты заболевания и может использоваться у всех пациентов с МДД независимо от генетической мутации.

Влияние на двигательную функцию

Бонифати и др. в 2000 году изучали влияние дефлазакорта и преднизолона на мышечную и моторную функции у 18 мальчиков, возраст которых колебался от 5,2 до 14,6 лет (в среднем 7,3 года) с МДД, в ходе двойного рандомизированного исследования в течение одного года. Пациентов лечили либо дефлазакортом (0,9 мг / кг / сутки), либо преднизоном (0,75 мг / кг / сутки) в зависимости от возраста и функциональных показателей в начале лечения [1]. Авторы оценивали мышцы конечностей с помощью шкалы MRC и возможности выполнения схемы упражнений состоящую из 4 элементов: ходьба, подъем по лестнице, знак Гауэрса и подъем со стула. Через 12 месяцев, эффект стероидов был исследован путем сравнения состояния пациентов получивших лечение с другой группой пациентов без соответствующего лечения, которые являлись контрольной группой. Результаты показали, что оба стероида были одинаково эффективны в улучшении моторной функции, а также функциональных показателей. Через 12 месяцев лечения группа пациентов, которые принимали преднизолон, набрала значительно больше веса, чем группа, принимающая дефлазакорт (5,08 кг против 2,17 кг; р <0,05).

Кардиомиопатияи сердечная недостаточность являются основными причинами заболеваемости и смертности у пациентов с МДД. В 2009 году были проведены исследования миокарда и грудино-ключично-сосцевидных мышц у пациентов с МДД, с использованием данных, полученных в ходе визуализации при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) и картирования времени релаксации Т₂. [3] Всего 17 пациентов, которым проводили терапию дефлазакортом в течение как минимум семи лет, сравнивали со второй группой, состоящей также из 17 пациентов, которые не получали стероидную терапию. Несмотря на то, что размер выборки был очень мал и измерения МРТ не проводились вовремя, было обнаружено, что сердечная и дыхательная мускулатура пациентов, получавших лечение дефлазакортом, была сохранена лучше, чем у пациентов второй группы без стероидной терапии, что отражается в более высоком времени релаксации Т₂. Был сделан вывод, что пациенты с МДД принимающие дефлазакорт характеризуются лучшими показателями времени релаксации Т₂ миокарда и грудино-ключично-сосцевидных мышц, а также систолической функцией левого желудочка.

Заключение

Есть множество лекарственных препаратов для терапии МДД находящихся на стадии клинических испытаний, однако единственные лекарства, доступные сегодня — кортикостероиды. В данной статье преднизолон отмечен как более устаревшее средство для борьбы с признаками МДД, в то время как набирает популярность применение его аналога — дефлазакорта.

Литература:

1. Bonifati MD, Ruzza G, Bonometto P, et al., A multicenter, doubleblind, randomized trial of deflazacort versus prednisone in Duchenne muscular dystrophy, Muscle Nerve, 2000;23(9):1344–7.
2. Griggs, RC, Bushby K. Finding the Optimum Regimen for Duchenne Muscular Dystrophy (FOR-DMD). In: ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 2000- [2016 Jan 26].
3. Mavrogeni S, Papavasiliou A, Douskou M, et al., Effect of deflazacort on cardiac and sternocleidomastoid muscles in Duchenne muscular dystrophy: a magnetic resonance imaging study, Eur J Paediatr Neurol, 2009;13(1):34–40.
4. Moxley RT III, Ashwal S, Pandya S, et al., Practice parameter: corticosteroid treatment of Duchenne dystrophy: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology and the practice committee of the Child Neurology Society, Neurology, 2005;64(1):13–20.