В статье авторы пытаются раскрыть характеристику относительно новых групп антиагрегантных препаратов и рассмотреть их эффективность при лечении ИБС.
Ключевые слова: ИБС, тромбообразование, антиагреганты, абциксимаб, эптифибатид, тирофибан.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — коварное и распространенное заболевание сердечно сосудистой системы человека, доля которого в структуре общей заболеваемости в России по данным обращаемости взрослого населения по поводу болезней системы кровообращения составила 22,4 % [1]. Эти данные заставляют более тщательно подходить к подбору лекарственных средств, знакомиться с современными препаратами и изучать их эффективность при лечении ИБС.
К современным стандартам лечения ИБС относят антиангинальные препараты, (нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция), холестеринснижающие препараты, антиагреганты. Усугубление состояния больного ИБС связано с появлением новых атероматозных бляшек, их изъязвлением, разрывом и кровоизлиянием в ранее сформированные бляшки. После повреждении эндотелия сосудов происходит образование тромба, следствием которого является частичная или полная окклюзия. Разрыв атеросклеротической бляшки инициирует формирование артериального тромба путем запуска коагуляционного каскада. Следовательно, взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования обосновывает проведение длительной антитромботической терапии при ИБС. Обязательным компонентом терапии больных с атеротромбозом является назначение антиагрегантов (при отсутствии противопоказаний). Антиагреганты предотвращают агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к адгезии к эндотелию сосудов. Также немаловажным плюсом действия антиагрегантов является облегчение деформирования эритроцитов при прохождении через капилляры, тем самым улучшаются реологические свойства крови [2, 3].
Основные группы антиагрегантов разделяются на 2 группы:
— препараты, ингибирующие ферменты тромбоцитов (ингибиторы ЦОГ, ингибиторы ФДЭ);
— препараты, блокирующие рецепторы тромбоцитов (блокаторы рецепторов АДФ, блокаторы рецепторов PAR, блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa) [2].
В данной статье мы подробнее рассмотрим препараты относительно новой группы антитромбоцитарных препаратов, а именно — блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.
На сегодняшний день большое внимание уделяется ингибиторам рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa, так как они участвую в конечном этапе в механизме агрегации тромбоцитов вне зависимости от ее механизма (тромбоксан А2, АДФ и др.) Активированные IIb/IIIа рецепторы тромбоцитов взаимодействуют с молекулой фибриногена, способствуя образованию плотного тромбоцитарного сгустка, пронизанного нитями фибрина. Блокада данных рецепторов способствует предотвращению агрегации тромбоцитов и тромбообразованию. К данной группе препаратов относятся абциксимаб, эптифибатид и тирофибан. Эти препараты назначаются только в острый ситуациях, так как при внутривенном введении постоянная концентрация в плазме поддерживается только при условии непрерывной инфузии, а после прекращения инфузии быстро снижается [4].
Абциксимаб
Абциксимаб — антагонист гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов, является Fab–фрагментом химерных человеческо–мышиных моноклональных антител 7Е3, имеет высокое сродство к IIb/IIIа гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов и связывается с ними на длительное время (до 10–14 дней). Благодаря блокаде более 80 % рецепторов агрегация тромбоцитов нарушается на ее конечном этапе. После прекращения введения препарата в течение 1–2 суток происходит возобновление агрегационной способности тромбоцитов. Абциксимаб — неспецифичный лиганд, о чем свидетельствует его возможность блокирования рецепторов витронектина эндотелиоцитов, участвующих в миграции эндотелиальных и гладкомышечных клеток, а также рецепторов Mac–1 на активированных моноцитах и нейтрофилах. Наличие антител к абциксимабу или к его комплексу с рецептором тромбоцитов может быть причиной анафилаксии и опасной тромбоцитопении [4].
Если говорить об эффективности у больных ИБС, то рассмотрена и доказана способность абциксимаба существенно улучшать прогноз больных, у которых было проведено ЧКВ (больные с ОКС, а также пациенты с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений). Использование абциксимаба при консервативном лечении ОКС не дает большого эффекта (в отличие от эптифибатида и тирофибана), но продолжаются исследования о возможности комбинации препарата и других антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов с тромболитиками при лечении ОКС с подъемом ST [5].
К показаниям к применению у больных ИБС относят профилактику тромбоза и повторного возникновения окклюзии в связи с проведением ЧКВ у пациентов с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, а также у пациентов из группы высокого риска. Но стоить не забывать о вероятности развития тромбоцитопении из–за наличия белковых примесей, поэтому лекарство нужно набирать в шприц через фильтр 0,2–0,22 микрон с низким уровнем связывания белков.
Тем не менее назначение абциксимаба после ангиопластики требует внимательный подход: контроль коагуляции осуществляют до операции, затем каждые 15–30 мин. в течение ангиопластики и каждые 12 ч до удаления катетеров. Контролировать стоит такие показатели крови, как количество гемоглобина, гематокрит, число тромбоцитов, активированное время свертывания крови.
Эптифибатид
Эптифибатид относится к классу RGD–миметиков, блокатор гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов. Механизм действия достаточно схож с абциксимабом, однако эптифибатид селективен в отношении к IIb/IIIа рецепторам.
Несмотря на селективность препарата, эффект применения у больных ИБС невысок, так как эптифибатид повышает риск развития тяжелого кровотечения и неэффективен для женщин. Поэтому до сих пор препарат подвергается более глубокому изучению.
При ОКС препарат назначается внутривенно струйно болюсом в течение 72 ч или до выписки, но максимально допустимое время использования ограничивается 96 часами. Если пациенту планируется проведение ЧКВ, эптифибатид начинают вводить перед операцией и продолжают не менее 12 ч. Необходимо контролировать активированное время свертывания крови. [5] Действие препарата наступает сразу же после внутривенного введения. Эптифибатид более эффективен при консервативном лечении ОКС, чем абциксимаб.
Показания к применению у больных ИБС сходны с абциксимабом; отличие заключается лишь в том, что эптифибатид не используют для профилактики тромбообразования при ОКС с подъемом ST. Предпочтительно назначать препарат в сочетании с АСК, нефракционированным гепарином или низкомолекулярные гепарины.
Тирофибан
Тирофибан — небелковый блокатор гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов обратимого действия, так как блокада рецепторов продолжается в течение 4–6 ч после прекращения инфузии.
По причине того, что препарат не имеет особых преимуществ перед другими антиагрегантами, тирофибан не нашел широкого применения в клинической практике в настоящее время. Однако одновременное применение тирофибана и гепарина снизило комплексный показатель неблагоприятных исходов через 1 месяц и 6 месяцев благодаря уменьшению частоты развития повторного инфаркта миокарда и рефрактерной ишемии миокарда.
Тирофибан назначают в виде концентрата для внутривенного инфузионного вливания не менее 48 ч; максимальная продолжительность инфузии 108 ч. Необходимо отметить, что этот вид антиагрегантной терапии противопоказан при острых нарушениях мозгового кровообращения [2].
Таким образом, антиагреганты являются неотъемлемым компонентом длительной фармакотерапии и вторичной медикаментозной профилактики больных с различными проявлениями ИБС. Знание особенностей современных групп препаратов дает огромное преимущество практикующему врачу при совершенствовании знаний, подборе и комбинировании лекарственных средств для более быстрого и эффективного достижения результатов лечения.
Литература:
- Огрызко Е. В., Иванова М. А., Одинец А. В., Ваньков Д. В., Люцко В. В. Динамика заболеваемости взрослого населения острыми формами ишемической болезни сердца и смертности от них в Российской Федерации в 2012–2017 гг. // Профилактическая медицина. — 2019; — № 22(5).— С.23–26.
- Морозова, Т. Е. Антиагреганты в лечении ишемической болезни сердца / Т. Е. Морозова, О. А. Вартанова. — Текст: непосредственный // Русский медицинский журнал. — 2007. — № 28. — С. 21–30.
- Махиянова, Э. И. Применение блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa в лечении больных инфарктом миокарда / Э. И. Махиянова, А. С. Галявич. — Текст: непосредственный // Казанский медицинский журнал. — 2011. — № 3. — С. 417–419.
- Зеленская Е. М., Слепухина А. А., Кох Н. В., Апарцин К. А., Лифшиц Г. И. Генетические, патофизиологические и клинические аспекты антиагрегантной терапии (обзор литературы). Фармакогенетика и Фармакогеномика. —2015;— № 1. — С.12–19.
- Преображенский, Д. В. Профилактика и лечение тромботических осложнений при чрескожных вмешательствах и остром коронарном синдроме ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов / Д. В. Преображенский, Д. В. Фетцер. — Текст: непосредственный // Клиническая геронтология. — 2011. — № 11–12. — С. 3–10.
