Ишемическая болезнь сердца на данный момент является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно -сосудистой системы. Особое внимание хочется уделить именно стабильной стенокардии, так как частота случаев растет прямо пропорционально с возрастом пациентов. Следует отметить, что риск развития заболевания выше у следующих категорий людей:
– мужчин среднего и пожилого возраста;
– ведущие малоподвижный образ жизни;
– страдающие ожирением;
– имеющие вредные привычки (особенно курение);
– с сопутствующим заболеванием сахарным диабетом.
Кратко разберем патогенез заболевания для того, чтобы понимать от чего стоит отталкиваться при выборе той или иной тактики лечения пациента.
Ведущее место в патогенезе данного заболевания занимает атеросклероз коронарных сосудов. Бляшки холестерина откладываются в стенке артерий, что и приводит к сужению их просвета и нарушению адекватного кровоснабжения миокарда. В результате миокард не получает достаточного количества кислорода и происходит развитие ишемии.
Таким образом, наша тактика ведения пациентов с ИБС заключается в следующем
Во-первых, необходимо оценить вероятность наличия у пациента ИБС. Это связано с тем, что не у всех пациентов с загрудинной болью имеется стеноз коронарных артерий. Боль в груди встречается при аневризме аорты, плеврите, невралгии, остеохондрозе и т. д.
Поэтому данный момент нужно изучить детально.
Для подтверждения нашего предположительного диагноза необходимо произвести исследование:
– Стресс- ЭКГ (тредмил-тест) достаточно простой и доступный метод, который проводится на беговой дорожке. Диагноз подтверждается при возникновении боли, либо при появлении признаков ишемии на ЭКГ (депрессия ST ≥0,1 мВ или ≥1 мм в 2 и более конкордантных отведениях)
– Стресс-ЭХОКГ (проводится на велоэргометре, подтверждением диагноза является визуализация участков гипокинезии миокарда на эхокардиографии)
– Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой фиксации в миокарде радиоизотопного вещества (технеция или талия). Участки ишемии не накапливают вещество и выглядят менее яркими на фоне нормального миокарда. Диагноз ИБС подтверждается, если на изображении после нагрузки/введения препарата визуализируются участки, плохо накаливающие радиоизотоп.
После подтверждения диагноза необходимо назначить лечение.
Симптоматическое
Для купирования приступов применяют нитраты короткого действия сублингвально, таблетки 5 мг или спрей
Для профилактки приступов — нитраты пролонгированного действия, таблетки или трансдермальные пластыри
Механизм действия: за счет высвобождения NO (вазодилататор) нитраты вызывают вазодилатацию сосудов: вен => уменьшают венозный возврат (преднагрузку на сердце) и артерий => уменьшают общ.периф.сопротивление сосдуов (постнагрузку) и увеличивают просвет коронарнх артерий (улучшают перфузию миокарда)
Меры предосторожности: нитраты вызывают ортостатическую гипотензию, поэтому принимать их можно только в положении сидя или лежа
Режим приема: каждые 5 минут, пока не исчезнет боль. НО не более 3 табл и не дольше 15 мин т. к. если после 3 таблеток и в течение 15 минут боль сохраняется — это уже считается нестабильной стенокардией, при которой необходимо исключить инфаркт миокарда.
NB!! Нитраты не влияют на прогноз и выживаемость пациентов с ИБС.
Поэтому ВСЕМ пациентам показана БАЗОВАЯ терапия (BASIK).
Базовое лечение ИБС
B — бетаблокаторы: за счет (-) хронотропного действия БАБ снижают ЧСС, увеличивают время диастолы и улучшают перфузию миокарда; за счет (-) инотропного действия БАБ уменьшают потребность миокарда в кислороде. При противопоказаниях к БАБ можно использовать недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
А — аспирин: в малых дозах 75–150 мг проявляет антиагрегантые свойства, и в случае эрозии сосудистой стенки или при разрыве бляшки предотвращает тромбоз и развитие инфаркта миокарда.
S — статины: стабилизируют бляшки и препятствуют их росту за счет уменьшения уровня ХС ЛПНП.
Целевым уровнем ХС-ЛПОНП пациентов с ИБС является <1,8 ммоль/л или снижение исходного уровня на 50 %, если целевой уровень не может быть достигнут.
I — ингибиторы АПФ: уменьшают ремоделяцию (фиброз) миокарда = кардиопротективное действие.
К — коррекция образа жизни (является неотъемлемой частью лечения, без которого вышеперечисленное будет малоэффективно).
Литература:
- Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., et al. // Eur. Heart J. — 2013. — Vol.34, N38.–P.2949–3003
- Sekiya M., Sato M., Funada J., et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 2005. — Vol.46, N1. — P.63–67.
- Kasama S., Toyama T., Sumino H., et al. // J. Nucl. Med. — 2007. — Vol.48, N10. — P.1676–1682.
- Markham A., Plosker G. L., Goa K. L. // Drugs. — 2000. — Vol.60. — P.955–974.
