Первые результаты применения телекоммуникационных технологий при оказании медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями в Свердловской области

Болезни системы кровообращения (БСК) являются важнейшей медико-социальной проблемой в Российской Федерации, поскольку занимают ведущее место среди причин смертности и инвалидности населения. По данным Росстата в 2010 г. доля их в структуре общей смертности составляла 57 %, смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста 33,2 % и 26,1 %, а среди впервые признанных инвалидами в возрасте старше 18 лет удельный вес больных БСК был равен 39,2 % [2].

В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2008 г. была принята федеральная целевая программа, направленная на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. В ходе её реализации в 52 субъектах российской Федерации на базе областных (республиканских) больниц были созданы региональные сосудистые центры, а в структуре муниципальных лечебных учреждений организовано более 150 первичных сосудистых отделений (ПСО) [4].

В Свердловской области согласно данной программы был проведен комплекс организационных мероприятий: на базе областной клинической больницы № 1 и городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга создан региональный сосудистый центр (РСЦ), а на базе муниципальных больниц городов Нижний Тагил, Ирбит, Краснотурьинск, Каменск-Уральский, ПСО. Для каждого ПСО были установлены зоны их ответственности. За ПСО № 1, расположенном в г. Нижний Тагил, было закреплено население самого города и Горноуральского городского округа (ГО), всего 341,3 тысячи человек или 9,5 % от всех взрослых жителей Свердловской области. В зону ответственности ПСО № 2 (г. Ирбит) вошли г. Ирбит, Ирбитское муниципальное образование, Туринский и Талицкий ГО и Слободо-Туринский муниципальный район с общей численностью населения 138,4 тысяч человек, то есть 3,8 % взрослых жителей региона. За ПСО № 3, дислоцированном в г. Краснотурьинске, было закреплено 236,6 тысяч человек (6,6 %), проживающих в городах Краснотурьинске, Волчанске, Североуральске, Карпинске и Серовском ГО. Зона ответственности ПСО № 4 (г.Каменск Уральский) включала жителей г. Каменска-Уральского и Каменского ГО, всего180,0 тысяч человек или 5,0 % взрослого населения области. В целом, общая численность населения, закрепленная за всеми четырьмя ПСО составляла 896,2 тысяч человек, тем самым, мероприятиями федеральной программы в Свердловской области оказалось охвачено около 24 % взрослого населения.

Принципиальная особенность реализации целевой программы в Свердловской области состояла в системном подходе к организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями кровообращения и проведению комплекса организационных профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационно — восстановительных мероприятий на всех её этапах. Основными направлениями этой работы были:

1.              Укрепление материально-технической базы лечебных учреждений, где дислоцированы ПСО;

2.              Обучение и переподготовка медицинского персонала ПСО в федеральных и региональных специализированных научно-образовательных центрах;

3.              Обеспечение на догоспитальном этапе диагностики острой церебральной недостаточности с использованием компьютерной томографии и допплерографии;

4.              Использование в лечении тромболитической терапии и рентгенэндоваскулярных технологий;

5.              Проведение мероприятий по ранней реабилитации больных с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.

При значительной площади территории Свердловской области и неравномерности расселения жителей важным элементом программы было внедрение и обеспечение в круглосуточном режиме консультаций специалистов с использованием телекоммуникационных систем. Развитие информационно-телекомуникационных технологий, построение единого информационного пространства и создание национальной телемедицинской системы является одним из ключевых направлений модернизации российского здравоохранения. Согласно предложенной В. М. Левановым и соавт. периодизации истории развития телемедицины в России, с 2001 г. начался третий её этап [3]. Отправной его точкой можно считать Концепцию развития телемедицинских технологий в Российской Федерации, утвержденную Приказом Минздрава РФ и РАМН от 27.08.2001 г. № 344/76 и материалы Парламентских слушаний «О телемедицине и информационной политике в области охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 20.05.2002 г.

Принятие указанных документов привело к бурному развитию телемедицинских центров и проектов в субъектах России. По данным круглого стола «Законодательные аспекты внедрения телемедицинских технологий», проведенного Комитетом по охране здоровья Государственной Думы РФ, в 2009 г. в стране было создано 224 телемедицинских центра и кабинета, в том числе в Приволжском федеральном округе — 70, Северо-Западном — 44, в Сибирском — 27 [3]. В Свердловской области в рамках целевой программы по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями развитие телекоммуникационных технологий проводилось по двум направлениям: 1) дистанционной передачи электрокардиограммы (ЭКГ) и централизованного её анализа; 2) нейрореанимационного роботизированного телемедицинского консультирования.

Как уже отмечалось выше, для региона характерна высокая неравномерность расселения жителей, поэтому в зонах обслуживания ПСО, особенно дислоцированных в городах Ирбите и Краснотурьинске, располагается много небольших населенных пунктов, характеризующихся слабым кадровым и материально-техническим потенциалом медицинских учреждений. По данным экспертизы, проведенной специалистами Территориального центра медицины катастроф в 16 из 17 таких муниципальных образований в настоящее время существуют высокие риски транспортировки пациентов в ПСО из-за ограниченности ресурсной и технологической базы служб скорой медицинской помощи и больниц [5].

Для обеспечения ранней диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) на догоспитальном этапе в 2011 г. в Свердловской области было начато внедрение системы дистанционной передачи и анализа ЭКГ (телеЭКГ). В основу её была положена технология, изложенная в методическом пособии «Дистанционная передача ЭКГ и системы централизованного анализа и архивирования ЭКГ» [1]. Для этого были приобретены два отечественных программно-аппаратных комплекса «Валента» и «Миокард-12», а также 493 электрокардиографа, адаптированные к работе в этих системах. 273 электрокардиографа были установлены в фельдшерско-акушерских пунктах и общеврачебных практиках в 151 населенном пункте, а 220 аппаратов — в 60 отделениях скорой медицинской помощи. Круглосуточные диспетчерские службы были организованы на базе РСЦ и ПСО. В 2012 г. в эти кардиодиспетчерские было передано более 16 000 телеЭКГ, а за первое полугодие 2013 г.– более 15 000. В связи с этим было проведено исследование, ставящее целью оценить эффективность применения данной телемедицинской технологии.

Объектом исследования служило ПСО № 2, расположенное в центральной городской больнице г.Ирбита. Из числа его пациентов с ОКС и ОИМ случайным образом было выбрано 100 историй болезней лиц, которым проводилась дистанционная передача ЭКГ и 100 историй болезней тех, в отношении кого данная технология не применялась. В ходе их экспертизы устанавливалось время поступления больного в стационар ПСО после его обращения за медицинской помощью. Как видно из данных, приведенных в таблице 1, среди пациентов для постановки диагноза ОКС или ОИМ которым использовалась система телеЭКГ 50 % поступили в специализированное сосудистое отделение в течение 6 часов, тогда как в контрольной группе таковых было лишь 18 %. В тоже время, удельный вес госпитализированных в сроки, превышающие 12 часов, в сравниваемых группах больных составил 30 % и 58 %, соответственно. Следует отметить, что установленные различия были статистически значимыми.

Таблица 1

Время поступления пациентов с ОКС и ОИМ в стационар ПСО после обращения за медицинской помощью в зависимости от использования системы дистанционной передачи ЭКГ

Примечание: *) статистически значимые различия по критерию Стьюдента

Таким образом, на основании результатов этого исследования можно сделать заключение о достаточно высокой эффективности первого этапа внедрения в Свердловской области системы дистанционной передачи ЭКГ. Применение её позволяет своевременно госпитализировать больных с ОКС и ОИМ в специализированные лечебно-профилактические учреждения, и, тем самым, активно использовать в лечении, в том числе и на догоспитальном этапе, тромболитическую терапию.

Вторая телемедицинская технология нейрореанимационного роботизированного телеконсультирования (НРТ) была реализована в регионе в 2010 г. По каналу телесвязи врачи ПСО передают снимки с компьютерных томографов больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) для консультирования в РСЦ. После их консультации и телефонного интервью принимаются решения о: выборе оптимальной тактики ведения пациента, консервативного или хирургического лечения, необходимости перевода больного в нейрохирургическое отделение РСЦ. В ходе видеоконсилиума врач-консультант руководит осмотром, оценивает уровень сознания, неврологический и соматический статусы пациента, одновременно визуально фиксирует показания прикроватных мониторов, аппаратов искусственной вентиляции легких. Консультация одного больного длится около 40 минут и включает осмотр, обсуждение, рекомендации, подбор аппаратных методик. Полученные данные заносятся в информационную систему, в которой возможно оперативно проводить не только поиск, но и в дальнейшем получать отчеты и проводить анализ. Синхронная визуализация данных компьютерной томографии позволяет интерпретировать неврологический статус и корректировать нейрохирургическую тактику с участием специалиста. Таким образом, у постели больного проходит консилиум 4 специалистов: невролога, нейрохирурга, рентгенолога и нейрореаниматолога. В 2010 г. было выполнено 122 НРТ, в 2011 г.- 535, в 2012 г. — 553, а за 9 месяцев 2013 г. — 572.

Для оценки эффективности этой телемедицинской технологии было проведено специальное исследование. По данным регистра в трех ПСО (№ № 1, 2 и 4) телеконсультациями были охвачены все пациенты с инсультами, тогда как в ПСО № 3 (г.Краснотурьинск) они проводились нерегулярно. Исходя из этих фактов, в качестве основного объекта было избрано ПСО № 2 (г. Ирбит), а в качестве контрольного — ПСО № 3 (г. Краснотурьинск). Из числа их пациентов с ишемическим инсультом случайным образом было отобрано по 100 историй болезни: в ПСО № 2 в отношении всех из них были проведены НРТ, а в ПСО № 3 — только у 54 % из них. При экспертизе оценивались показатели: средняя длительность пребывания в реанимационно-анестезиологическом отделении (РАО) и средняя длительность стационарного лечения.

Как видно из данных, приведенных в таблице 2, средняя длительность пребывания пациентов ПСО № 2, полностью охваченных НРТ в РАО была многократно и статистически значимо меньше, чем у таковых из ПСО № 3. Также меньше, хотя и статистически не значимо, была и общая длительность госпитализации. Дополнительный анализ показал, что по сравнению с 2010 г. в 2013 г. уровень летальности среди больных с инсультами в ПСО № 2 уменьшился на 2,9 %, тогда как в ПСО № 3, наоборот, увеличился на 6,1 %.

Таким образом, первые результаты оценки применения телемедицинских технологий в Свердловской области дают основание считать их эффективными, позволяющими обеспечить раннюю и качественную диагностику различных сосудистых заболеваний, более быстрое поступление таких больных в специализированные учреждения, сокращение сроков госпитализации, и, тем самым, улучшить результаты лечения.

Таблица 2

Результаты оценки влияния НРТ на оказание медицинской помощи больным с ишемическим инсультом

Примечание: *) статистически значимые различия по критерию Стьюдента

Литература:

1.                 Дистанционная передача ЭКГ и системы централизованного анализа и архивирования ЭКГ / Методическое пособие.- М., 2012.- 45 с.

2.                 Здравоохранение в России 2011. Статистический сборник / Росстат.- М., 2011.- 328 с.

3.                 Леванов В. М. Исторические периоды развития телемедицины в России / В. М. Леванов, О. И. Орлов, Д. В. Мерекин //Врач и информационные технологии.- 2013.- № 4.- С. 67–73.

4.                 Официальная информация // Главврач.- 2012.- № 2.- С.7.

5.                 Попов В. П. Организация экстренной медицинской помощи в регионе: проблемы и перспективы / В. П. Попов.- Екатеринбург: Издательство АМБ, 2013.- 171 с.