В данной публикации раскрываются результаты и достигнутые успехи в области профилактики внутрибольничной инфекции в Республике Узбекистан. Разработанные новые санитарно-эпидемиологические правила, касающиеся профилактики внутрибольничной инфекции будут способствовать укреплению здоровья всего народа, устанавливать основные требования к комплексу санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях.
Ключевые слова: внутрибольничная инфекция, санитарно-эпидемиологические правила, санитарно-эпидемиологический режим, дезинфекционный режим.
In this publication results and attained successes open up in area of prophylaxis of in-hospital infection in Republic Uzbekistan. Developed new sanitary-epidemiology rules touching the prophylaxis of in-hospital.
In this publication results and attained successes open up in area of prophylaxis of in-hospital infection in Republic Uzbekistan. Developed new sanitary-epidemiology rules touching the prophylaxis of in-hospital infection will be instrumental in strengthening of health of all people, the stay of basic requirements to the complex of sanitary-hygienic, disease measures the lead through of which is provided by warning of origin and distribution of in-hospital infections in medical and preventive establishments.
Keywords: in-hospital infection, sanitary-epidemiology rules, sanitary-epidemiology mode, disinfection mode.
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) имеет важное значение для здравоохранения и приобретает всё большую медицинскую и социальную значимость.
Одним из компонентов, характеризующих “индекс здоровья” нации, является уровень инфекционной заболеваемости, в формировании которого важную роль играют внутрибольничные инфекции. Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество медицинской помощи, оказываемой населению, и существенно влияет на уровень экономических затрат.
В настоящее время к проблеме ВБИ привлечено внимание медицинских работников различных специальностей: организаторов здравоохранения, гигиенистов, эпидемиологов, бактериологов и клиницистов. Вопросы профилактики ВБИ считаются приоритетным направлением в научных исследованиях.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в развитых странах от 5 до 10 % госпитализированных пациентов во время пребывания в современных госпиталях заражаются одним или несколькими инфекциями. В развивающихся странах риск возникновения нозокомиальных инфекций в 20 раз выше.
Внутрибольничная инфекция (далее — ВБИ) (син.-госпитальная, нозокомиальная инфекция) представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью в ЛПУ вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебного учреждения вследствие его инфицирования при работе в данной организации.
В Республике Узбекистан служба госпитальных эпидемиологов узаконена в 2007году с изданием Приказа № 600 (СанПиН 03–04–12) «Профилактика внутрибольничных инфекций». Этот документ утвердил много положений, направленных на развитие санитарно-эпидемиологической службы, в том числе касающихся перспектив совершенствования этого направления деятельности ЛПУ.
ВБИ утяжеляют общее состояние больных и увеличивают продолжительность пребывания пациента в стационаре в среднем на 6–8 дней. По данным ВОЗ, летальность в группе лиц с ВБИ значительно (в 10 раз и более) превышает летальность среди аналогичных групп больных без ВБИ.
В настоящее время стратегической задачей здравоохранения, помимо обеспечения качества медицинской помощи, также является безопасность пациентов и медперсонала. Парадокс заключается в том, что на фоне развития высоких технологий увеличивается возможность инфицирования пациента, особенно если его организм ослаблен. Мы научились спасать больных в самых тяжелых случаях, необходимо думать и об их безопасности в медицинском учреждении.
В настоящее время мы меняем представление о профилактике ВБИ, а также, согласно рекомендациям ВОЗ, само определение: «внутрибольничные инфекции» на «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи», что более точно отражает содержание вопроса.
На протяжении ряда лет в Республике Узбекистан разрабатывалась и совершенствовалась система санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями.
В целях совершенствования нормативной базы по профилактике внутрибольничных инфекций, целенаправленного проведения комплекса различных эпидемиологически значимых диагностических и лечебных процедур, манипуляций, изоляционно-ограничительных, дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях, распоряжением Министерства здравоохранения Республики Узбекистан была создана рабочая группа по пересмотру приказа № 600 от 29.12.2007г. «О соблюдении санитарно-гигиенического, противоэпидемического и дезинфекционного режимов в лечебно-профилактических учреждениях» и Главным Государственным санитарным врачом Республики 15 мая 2012 года был подписан СанПиН № 0304–12 по профилактике внутрибольничных инфекций.
Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях.
Санитарные правила предназначены для лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности, осуществляющих медицинскую деятельность и обязательны для исполнения на территории Республики Узбекистан.
Контроль за выполнением санитарно-эпидемиологических правил возлагается на органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
СанПиН по профилактике внутрибольничных инфекций разработан по принципу «Не делай больше, чем нужно, но и не делай меньше, чем предусмотрено», так как хорошо разработанный нормативный документ — мощный рычаг управления качеством и безопасности оказания медицинской помощи.
Санитарные правила состоят из 17-ти глав. В отличие от приказа № 600 от 29.12.2007г. «О соблюдении санитарно-гигиенического, противоэпидемического и дезинфекционного режимов в лечебно-профилактических учреждениях», в данный нормативный документ включены следующие главы:
- профилактика внутрибольничных инфекций в приемных отделениях лечебно-профилактических учреждений всех профилей;
- профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях;
- санитарно-гигиенический, противоэпидемический и дезинфекционный режим в стоматологических поликлиниках (кабинетах);
- санитарно-гигиенический, противоэпидемический режим в клинико-диагностических лабораториях;
- организация работы станций скорой медицинской помощи и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;
- обеспечение противоэпидемического режима физиотерапевтических отделений (кабинетов);
- санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим в паталогоанатомическом отделении.
В санитарные правила также включены 3 приложения, которые в процессе работы непосредственно касаются всех лечебно-профилактических учреждений независимо от профиля:
- требования к гигиене рук медицинского персонала;
- организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях;
- требования к санитарному содержанию помещений, оборудованию и инвентаря.
В главе 2. «Общие положения» в соответствии с международными стандартами название комиссии по борьбе с ВБИ переименовано в «комиссию по инфекционному контролю», пересмотрены задачи и функции председателя и членов комиссии.
Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит В, С и ВИЧ).
В приказе № 600 указывались площади палат, процедурного кабинета, клизменных, требования к содержанию больничной территории.
В санитарном правиле площади данных помещений не указываются, а делается ссылка на действующий СанПин № 0292–11г. «По проектированию, строительству и эксплуатации ЛПУ».
На видном месте в коридоре и холле отделения должна быть размещена обязательная надпись, напоминающая больному о вскрытии перед ним одноразового шприца и системы для манипуляции медперсоналом.
Новый нормативный документ дополнен следующими требованиями:
- перед использованием флаконы с парентеральными растворами должны визуально проверяться на мутность, наличие частиц, трещин и срок годности.
- стерильные лекарственные формы должны готовиться в индивидуальных малых расфасовках;
- категорически запрещается повторное использование открытых ампул;
- повторное использование флаконов с лекарственными средствами и инфузионными растворами, разрешается индивидуально, только для одного больного.
В республике уровень регистрируемой заболеваемости внутрибольничными инфекциями по-прежнему остается крайне низким.
Причинами недоучета в регистрации внутрибольничных инфекций являются:
- отсутствие официально утвержденных клинических критериев ВБИ;
- разные подходы клиницистов и эпидемиологов к постановке диагноза ВБИ;
- многие клиницисты рассматривают некоторые формы ВБИ как неинфекционную патологию, а в хирургических стационарах ВБИ относят в лучшем случае к разряду осложнений;
- сокрытием случаев из-за опасения принятия административных санкций со стороны территориальных Центров Госсанэпиднадзора.
В свою очередь отсутствие объективных данных создает видимость санитарно-эпидемиологического благополучия и не способствует разработке и внедрению профилактических мероприятий.
В целях улучшения учета и регистрации внутрибольничных инфекций и своевременной корректировки профилактических и противоэпидемических мероприятий, в 5-й главе (Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля) полностью излагается эпидемиологический надзор за ВБИ в хирургических стационарах с указанием перечня нозологических форм послеоперационных осложнений в соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10).
В нормативе изменены правила учета и регистрации послеоперационных осложнений в хирургических стационарах (отделениях), в частности, единичные случаи расследует госпитальный (ведомственный) эпидемиолог, который определяет, проводит и контролирует проведение противоэпидемических мероприятий в полном объеме. При отсутствии госпитального эпидемиолога расследование проводит заместитель главного врача ЛПУ по лечебной работе. Специалист, выявивший случай ВБИ, формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, регистрирует в журнале учета инфекционных заболеваний. Групповыми заболеваниями следует считать появление 3 и более случаев внутрибольничных заболеваний, связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи. О возникновении групповых заболеваний в ЛПУ, в соответствии приказа № 630 МЗ Р.Уз. «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний» сообщается в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Естественно возникает вопрос: что конкретно получит персонал ЛПУ от качественного проведения работы по профилактике ВБИ? Какие мероприятия будут проводить органы Госсанэпиднадзора по результатам регистрации ВБИ? Только ли «репрессивные» или будет какая-то зависимость финансирования ЛПУ (целевого) по данным «саморазоблачения»? За своевременный учет и регистрацию внутрибольничных инфекций, со стороны специалистов Госсанэпиднадзора административные меры не будут применяться. Но, в случае выявления сокрытий внутрибольничных инфекций будут применены административные меры в установленном порядке. В главе 5. (Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля) отдельно и подробно указывается профилактика внутрибольничных инфекций в операционном блоке и перевязочных кабинетах, а также в отделении реанимации и интенсивной терапии.
В данном разделе нормативного документа, кроме санитарно-эпидемиологического режима, особое внимание уделено безопасному использованию инвазивных лечебных процедур, таких как постановка подключичного катетера, в частности, правила оформления их постановки в истории болезни, т. е. записывают дату, время, показания к катетеризации центральной вены, обработку кожным антисептиком, примененный метод анестезии, катетеризуемый сосуд, вид и размер катетера (серия, номер), с какой попытки произведена катетеризация, осложнения и Ф. И. О. врача, проводившего катетеризацию. Необходимо указать дату удаления катетера. Сроки нахождения катетера в сосуде решает врач-реаниматолог, в зависимости от локального статуса и функционального состояния катетера, который отражаются в истории болезни лечащим врачом ежедневно.
В перевязочном кабинете при накрытии перевязочного стола разрешаются следующие альтернативы:
- по возможности использование одноразовых инструментов;
- использование индивидуальных наборов;
- накрытие перевязочного стола — 1 раз в день, при этом необходимо иметь запасной стерильный бикс для экстренных случаев.
Данные альтернативы в свою очередь снижают нагрузку отделений централизованной стерилизации и энергозатраты.
Применение целого ряда хирургических процедур повышает риск инфекционных заболеваний у больных. Этот риск может быть уменьшен с использованием антибиотиков во время процедур. Антибиотики используются для профилактики развития инфекции. С этой точки зрения антибиотики для профилактики внутрибольничных инфекций следует вводить до (в крайнем случае во время) операции; с учетом периода полувыведения для большинства препаратов, рекомендуемых для профилактики ВБИ, — не ранее 2 час. до операции, в идеале — за 15–20 мин. до разреза. Целесообразно вводить антибиотик одновременно с началом анестезии. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы могут быть оправданы при массивной кровопотере (более 1 000 мл во время операции) и в случае применения антибиотиков с коротким периодом полувыведения при продолжительных (более 3 час.) операциях.
В главе 6 «Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях, отделениях» указываются правила содержания структурных подразделений родильных комплексов (отделений): в частности:
- санитарно-эпидемиологический режим приемно-смотрового отделения и особенности приема рожениц. Подробно указывается на что необходимо обратить внимание в обменной карте беременной;
- указывается соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родильном блоке, акушерского отделения, отделение реанимации и интенсивной терапии и ОПН;
- особенности организации и проведения дезинфекционных и стерилизационных режимов, например дезинфекция кувезов;
- полностью излагается эпидемиологический надзор за ВБИ в родильных комплексах (отделениях), с указанием перечня нозологических форм гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных, родильниц, согласно МКБ-10;
- порядок проведения эпидемиологического расследования и ликвидация групповых внутрибольничных заболеваний среди новорожденных и родильниц.
Стоматологическая помощь населению является одним из самых массовых видов медицинской помощи. При этом на прием к стоматологу могут обратиться пациенты, страдающие острыми и хроническими формами гнойно-септических инфекций, вирусными гепатитами В и С, а также ВИЧ-инфицированные (в том числе носители ВИЧ). В главе 10 нормативного документа регламентируется санитарно-гигиенический, противоэпидемический и дезинфекционный режим именно этой сферы медицины.
Гигиена рук, являясь весьма простой процедурой, остается первичной мерой по снижению нозокомиальных инфекций и распространению антимикробной устойчивости, обеспечивая безопасность во всех медицинских учреждениях от высокотехнологичных медицинских центров до сельских врачебных пунктов.
Тем не менее, приверженность медработников к практике обработки рук очень низка. Медсестры и врачи, как правило, обрабатывают руки в половину раз меньше, чем необходимо. На степень риска передачи инфекционного начала через руки также оказывают существенное влияние объем знаний и навыков в области профилактики внутрибольничных инфекций, добросовестность выполнения регламентированных правил. Поэтому при разработке нового нормативного документа отдельным приложением регламентируется гигиена рук.
Известно, что в передаче возбудителей ВБИ в стационарах различного профиля существенную роль играют перчатки. Администрация лечебно-профилактических учреждений должна обеспечить медицинских работников перчатками подходящего размера в необходимом количестве. В приложение 1 нормативного документа рекомендуется использовать 3 вида перчаток:
- хирургические
- смотровые
- хозяйственные
Если рекомендуемый тип перчаток отсутствует, рекомендуется следовать следующим альтернативным правилам:
- Если нет стерильных перчаток, можно пользоваться перчатками после дезинфекции высокого уровня (ДВУ).
- Если нет смотровых перчаток, допускаются использовать стерильные перчатки или перчатки после ДВУ.
- Если нет технических перчаток, то в зависимости от выполнимой работы можно использовать чистые, стерильные перчатки или перчатки после ДВУ.
При каждой внутривенной манипуляции смотровые перчатки необходимо менять. При неадекватной обработке перчаток возрастает риск перекрестного инфицирования пациентов. Кроме того, увеличение срока ношения перчаток приводит к накоплению «перчаточного сока», содержащего большое количество микроорганизмов. В нормативном документе внутримышечные и подкожные манипуляции допускается проводить без перчаток, за исключением инфекционных стационаров. Согласно «Санитарных правил и норм по организации и контролю проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в ЛПУ» (СанПиН 0278–09) для определения качества работы паровых стерилизаторов использовались наружные тест-индикаторы в количестве от 13 до 17 точек, что приводило к значительным финансовым затратам ЛПУ. В новом документе закладка наружных тест-индикаторов зависит от объема автоклава и сокращены до 5 точек, указывается расположение контрольных точек в паровых стерилизаторах в соответствии с объёмом стерилизационной камеры парового стерилизатора.
В приказе № 600 Минздрава Республики Узбекистан от 29.12.2007 года в каждом приложении повторялся порядок проведения генеральных и текущих уборок, а также правила сбора и хранения чистого и грязного белья и т. д. В целях систематизации в санитарном правиле данные требования представлены в отдельном приложении, т. е. требования к санитарному содержанию помещений, оборудованию и инвентарю. Отменены журналы регистрации генеральных уборок и кварцевания, а оценка качества проводимых уборок определяется как визуально, так и по обеспеченности и расходу моющих, дезинфицирующих средств. Значительно уменьшено использование дезинфицирующих средств в родовспомогательных учреждениях, хирургических стационарах и стационарах соматического профиля. В ранее действующем приказе Минздрава РУз. № 600 при проведении генеральной уборки расход дезинфицирующих средств составлял на 1 кв.м. 200–300 мл. В новом варианте нормативного документа расход дезинфицирующего раствора на 1 кв. м. сокращен до 100 мл.
В целях исключения расхождений в действующих нормативных документах постановлением Главного Государственного санитарного врача отменен СанПиН 0278–09 «Санитарные правила и нормы по организации и контролю проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в ЛПУ».
В заключение хочется отметить, что в ЛПУ совместно с лечебно-диагностической деятельностью проводиться и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ, являющихся особой спецификой категорий болезней человека, связанных c получением в ЛПУ больным того или иного вида медицинской помощи. Во главе всей этой многогранной работы стоит медицинский персонал — основной организатор, исполнитель оказания медицинской помощи больным, эффективность профилактики ВБИ среди них зависит от знаний и практических навыков, полученных в процессе обучения.
Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований профилактического и противоэпидемического режима в ЛПУ предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, а также будет способствовать предупреждению возникновения заболевания ВБИ пациентам.
Литература:
1. СанПиН № 03–04–12 «Профилактика внутрибольничных инфекций»
2. Саидалиев С. С. «О проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий по инфекционным и паразитарным заболеваниям» Ташкент, 2013. — 68с.
