Особенностям функционирования анестезиолого-реанимационной службы в условиях той или иной ведомственной медицины посвящено немало научных работ. И если, например, в военном здравоохранении проблемы анестезиолого-реанимационной службы являются приоритетными, то в области пенитенциарной медицины этому направлению уделяется недостаточное внимание [1,2,3]. Усугубляет ситуацию отсутствие в действующем ведомственном реестре учетно-отчетных форм статистических данных по деятельности анестезиолого-реанимационной службы. Имеющиеся произвольные формы отчетности не имеют единой базы параметров и носят описательный характер. Отсутствие формализованной базы данных из научно-обоснованных критериев, нормативов и стандартов затрудняет оценку деятельности анестезиолого-реанимационной службы УИС и оставляет вариации для субъективизма [4].
В связи с этим, существующая на сегодня недооценка роли и места анестезиолого-реанимационной службы в пенитенциарной медицине создает предпосылки для снижения качества оказываемой квалифицированной медицинской помощи ургентным, а также «плановым» больным в виде неадекватной интенсивной терапии и реанимационно-анестезиологического пособия [5].
Цель исследования. Задачей настоящего исследования стало изучение состояния анестезиолого-реанимационной службы в медико-санитарных частях (МСЧ) уголовно-исполнительной системы (УИС) России. Критериями оценки состояния службы стали такие показатели, как штатная структура соответствующих подразделений МСЧ, их материально-техническое оснащение, объем анестезиологической и реанимационной активности. Статистическая обработка данных проводилась на основании сведений, полученных по запросу посредством ведомственного электронного ресурса из медико-санитарных частей Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) России.
Результаты и обсуждения. Учитывая общую тенденцию развития пенитенциарной медицины, направленную на приближение ее к уровню общественного здравоохранения страны, оценивалось соответствие анестезиолого-реанимационной службы УИС, принятым в общественном здравоохранении нормативам. Так, в соответствие с п. 4. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»», медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, а также в транспортных средствах при медицинской эвакуации), амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
В пенитенциарных учреждениях оказание медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» на догоспитальном этапе осуществляется непосредственно силами медицинских работников филиалов медико-санитарных частей ФСИН России, осуществляющих круглосуточное медицинское обслуживание лиц, содержащихся в учреждениях УИС. Также неотложная помощь на догоспитальном этапе в учреждениях УИС оказывается бригадами станций скорой медицинской помощи, дислоцированными в ближайших муниципальных учреждениях Минздрава Российской Федерации. Первичная специализированная медицинская помощь и специализированная, в том числе высокотехнологичная по профилю «анестезиология и реаниматология» осуществляется в ведомственных больницах (филиалах) медико-санитарных частей (многопрофильные, туберкулезные, психиатрические), а при необходимости — в стационарах муниципальных медицинских организаций.
По состоянию на 1 января 2015 г. в штатном расписании больниц медико-санитарных частей имелись 159,75 ставок врачей-анестезиологов-реаниматологов. При этом в 20 МСЧ (24,7 %) должностей врачей-анестезиологов-реаниматологов не предусмотрено, в 16 МСЧ (19,8 %) имеется одна ставка, в 11 МСЧ (13,6 %) — по две ставки, в 7 МСЧ (8,6 %) — по 0,5 ставки и в 6 МСЧ (7,4 %) — по 1,5 ставки. Наибольшее число ставок врачей-анестезиологов-реаниматологов отмечается в МСЧ, где имеется несколько больниц, либо больница с большой коечной мощностью (Красноярский край, Воронежская область, Пермский край, Санкт-Петербург и Ленинградская область, Иркутская область). Численность ставок медицинских сестер-анестезисток весьма вариабельна. Например, в большинстве МСЧ, имеющих 1–2 должности врача-анестезиолога-реаниматолога имеется одна (85,4 % МСЧ), реже две (11,4 % МСЧ) ставки медицинских сестер-анестезисток. Некоторые МСЧ (3,2 %) заявили о большем числе медицинских сестер-анестезисток (в МСЧ с большим количеством ставок врачей-анестезиологов-реаниматологов число ставок медицинских сестер доходит до 6–8). Большинство туберкулезных больниц (74,5 %) отмечают отсутствие ставок медицинских сестер-анестезисток при наличии ставки врача-анестезиолога-реаниматолога, что диктует необходимость привлечения постовых медицинских сестер для проведения манипуляций.
Согласно приказа Минздрава России № 919н и исходя из численности больниц в территориальных округах ФСИН России (170 многопрофильных и 61 туберкулезных), число коек для реанимации и интенсивной терапии по профилю «анестезиология и реаниматология», должно представлять внушительное число (не менее 1200). Однако, по представленным руководителями МСЧ данным, только 46,6 % больниц имеют отдельные палаты интенсивной терапии и реанимации, из них 21,4 % заявили о наличии двух палат интенсивной терапии и реанимации. В остальных больницах палаты интенсивной терапии и реанимации организуются в обычных палатах стационара, которые, при отсутствии экстренных больных, используемых для лечения плановых пациентов.
Из других помещений, наличие которых предусмотрено приказом Минздрава России № 919н, следует отметить отсутствие во всех больницах комнаты для хранения резервного оборудования, комнаты для обработки наркозно-дыхательной аппаратуры, комнаты для хранения расходных материалов. Всего 5,7 % больниц заявили о наличии манипуляционной или диагностического кабинета, 17,2 % отмечают наличие отдельных комнат для хранения лекарственных средств. В остальных больницах данные помещения, а также бытовые помещения для персонала (кабинет заведующего, кабинет врача, кабинет старшей медицинской сестры, помещение для врачей, помещение для медицинских сестер, кабинет сестры-хозяйки, санузел для медицинских работников, комната для хранения белья и хозяйственного инвентаря), функционально совмещены с аналогичными по назначению помещениями других отделений (хирургического, терапевтического).
Как видно из представленного анализа, состав помещений анестезиолого-реанимационной службы существенно отличается от требований приказа Минздрава России № 919н и характеризуется высокой степенью их функционального совмещения.
Оценка оснащения анестизиолого-реанимационной группы в больницах МСЧ выявляет дефицит специализированного оборудования. В частности, 12,5 % МСЧ указали на наличие только одного наркозного аппарата, 25 % МСЧ имеют три наркозных аппарата и иную дыхательную аппаратуру, 20,8 % — 4 аппарата, 25 % — 6 и более аппаратов. При этом, 83,5 % наркозной и дыхательной аппаратуры концентрировалось в больницах, имеющих хирургическое отделение. В результате 10 % больниц всех МСЧ, в основном туберкулезных (31,2 %), не имеют никакой дыхательной аппаратуры. Значительную часть наркозной аппаратуры (53,5 %) представляют собой аппараты Dixon Praktic 3700, полученные централизованно в последние 5 лет. Оставшуюся часть представляют собой аппараты РО-9Н, РО-6Н и, значительно реже, другие марки (Фаза-5, Фаза-21, Прима-50Г и др.) со сроками службы более 10 лет.
Об отсутствии мониторных систем наблюдения за пациентом указали 12,5 % МСЧ, 33,3 % МСЧ указали о наличии всего одного монитора, 20,8 % МСЧ имеют три монитора, 12,5 % — 2 монитора и 20,8 % — четыре и более мониторов. Большинство мониторов (71,7 %) представляют собой аппараты Dixon Storm 5500 и 5600, поставка которых также была осуществлена в последние 5 лет.
О полном отсутствии инфузионной техники указали всего 16,7 % МСЧ. 70,8 % МСЧ указали на наличие инфузоматов, из них 45,8 % отметили наличие всего одного инфузомата, еще 16,7 % отметили наличие перфузоров. Всего 4,2 % указали о наличии и инфузоматов и перфузоров. Практически все инфузоматы (90,0 %) представляют собой модель Dixion instilar 1418, поступившие на вооружение анестезиолого-реанимационной службы УИС в последние 5 лет.
О полном отсутствие дефибрилляторов указало 12,5 % МСЧ, еще 41,7 % МСЧ указало на наличие всего одного дефибриллятора, наличие двух аппаратов отмечено в 20,8 % МСЧ, а 25,0 % МСЧ указали на наличие трех и более аппаратов. Наиболее распространённой моделью (45,8 %) дефибриллятора является модель Primedic Delf-B, закупленные в последние 5 лет.
О полном отсутствии аспираторов указало 20,8 % МСЧ, на наличие одного аппарата указало 33,3 % МСЧ, двух аппаратов — 25,0 %, трех и более — 20,8 % МСЧ. Наиболее распространенной моделью (62,5 %) аспираторов является Atmos C 361, также поставленные территориальные органы в последние 5 лет.
В большинстве МСЧ (54,2 %) отмечается наличие всего одного набора для интубации трахеи (включая ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку), при этом 4,2 % МСЧ отмечают наличие неполного комплекта (отсутствие маски или трубки). О наличие двух наборов указало 33,3 % МСЧ, еще 12,5 % указало о наличии трех и более наборов.
Как видно из представленных данных, безусловно имеется положительная тенденция по обновлению техники, прослеживаемая в последние 5 лет. Однако, в сравнении с требованиями оснащения группы анестезиологии-реанимации, предусмотренном приказом Минздрава России № 919н, наблюдается существенный дефицит.
При оценке объема и структуры анестезиологической и реанимационной активности необходимо учитывать, что эти показатели напрямую зависят от уровня хирургической активности, средней продолжительности и сложности проводимых операций. Так, за 2014 год в больницах МСЧ осуществлено 13276 оперативных вмешательств, из которых 3489 осуществлялись по экстренным показателям, а 9787 были плановыми операциями. Из них число операций, сопровождающихся анестезиологическим пособием, в среднем составило 60 % от общего числа проведенных операций. При этом, всего лишь 15 % врачей-анестезиологов-реаниматологов имеют число анестезий свыше 100 в год. Анализ представленных данных свидетельствует также и о низкой реанимационной активности врачей в МСЧ — всего 22,6 % врачей-анестезиологов-реаниматологов имеют нагрузку, превышающую 100 больных в год. Преобладание низкой загруженности врачей-анестезиологов-реаниматологов порождает специфическую для пенитенциарной системы организационно-кадровую проблему — привлечение сотрудников медицинских частей для участия в режимных мероприятиях в исправительных учреждениях [6].
Выводы. Таким образом, проведенный анализ выявил ряд особенностей, снижающих эффективность оказания анестезиолого-реанимационного пособия лицам, содержащимся в учреждениях УИС и свидетельствующих о необходимости совершенствования анестезиолого-реанимационной службы в МСЧ ФСИН России:
1) отсутствие систематических формализованных отчетов, позволяющих оценить эффективность деятельности анестезиолого-реанимационной службы УИС, предписывает целесообразность разработки соответствующих форм учета и отчетности;
2) несоответствие штатной структуры анестезиолого-реанимационной службы нормативным требованиям и уровень выполняемого объема работ на госпитальном этапе оказания помощи (отсутствие ставок сестер-анестезисток при наличии врачей-анестезиологов-реаниматологов, преобладание низкой загрузки врачей) диктует необходимость оптимизации организационно-штатной структуры анестезиолого-реанимационной службы с учетом объема оказываемой помощи;
3) выявленный дефицит профильных помещений в больницах МСЧ и недостаточный объем специализированного оборудования для функционирования анестезиолого-реанимационной службы свидетельствует о потребности приведения материально-технического оснащения в соответствие с положениями приказа Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»».
Литература:
1. Предоперационный осмотр анестезиолога в условиях учреждений Уголовно-исполнительной системы: вопросы особенности подхода / Черенков А. А., Некрасов А. И., Пономарев С. Б. // Медицина в Кузбассе: Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице: материалы науч.–практ. конф., посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 29 г. Новокузнецка, 25 апр. 2008 г. Кемерово, 2008. С. 24–25.
2. Особенности структуры оперативного вмешательства, преморбидного фона и течения анестезии в условиях уголовно — исполнительной системы. / Черенков А. А., Мингазов М. М., Пономарев С. Б. // Актуальные вопросы современной хирургии: сборник, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Ю. С. Винника. М., 2008. С. 476–481.
3. Больные с наркологической патологией в пенитенциарном и гражданском секторах здравоохранения с позиции анестезиолога — реаниматолога. / Черенков А. А., Обухов Н. Г., Пономарев С. Б. // Актуальные проблемы пенитенциарной медицины. Туберкулез и другие социально-значимые заболевания в местах лишения свободы: материалы 4-й междунар. научно-практ. конф., г. Минск, 9–10 сент. 2009 г. Минск, 2009. С. 212–221.
4. Недашковский Э. В. Оперативное управление анестезиолого-реанимационной службой многопрофильной больницы: монография. Архангельск: Изд-во СевГМУ, 2009. 200 с.
5. Галеев Ф. С., Гисматов Р. Х., Султанов М. Ф. Особенности анестезиологического обеспечения больных в пенитенциарной системе// Здравоохранение Башкортостана, 2005. № 9. С. 24–26.
6. Павленко А. А. Особенности правового положения медицинских работников в местах лишения свободы // Актуальные проблемы пенитенциарной медицины. ВИЧ/СПИД в местах лишения свободы: материалы 3-й междунар. науч.-практ. конф. Минск, 2006. С. 15–20.
