Особенности современного симуляционного обучения анестезиологии и реаниматологии

Динамично изменяющиеся глобальные вызовы и значительные риски неблагоприятного сценария, в основе которого лежит медицинская ошибка, требуют дополнительного развития образовательных технологий и повышения их качества во всех звеньях подготовки будущего медицинского работника. Американские ученые, проанализировав смертность от врачебных ошибок, пришли к выводу, что они занимают третье место среди всех причин смерти пациентов в США [1]. По данным авторов, в США от оплошностей медиков ежегодно умирают 50–100 тыс. человек, в Великобритании — 70 тыс., в Германии — 100 тыс., в Италии ежегодно от врачебных ошибок страдают около 90 тыс. пациентов [2]. Джеймс Ризон утверждал, что допущенная ошибка может быть квалифицироваться либо как «человеческая», либо как «ошибка системы» [3, 4, 5, 6]. По мнению члена-корреспондента РАН, директора НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского, президента Российского национального совета по реанимации Мороза В. В. анестезиология и реаниматология является одним из трех главных направлений медицины наряду с хирургией и терапией. И именно в этих областях сосредоточен рост информации и внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения, а значит и профессиональных ошибок [7].

В современных условиях теоретическая подготовка должна сочетаться с широким набором симуляционных образовательных методов, соответствующих международным требованиям [7].

Оптимальной формой овладения не только профессиональными, техническими навыками, но и нетехническими навыками является тренинг. Тре́нинг (англ. training от train — обучать, воспитывать) — метод активного обучения, направленный на развитие знаний, умений и навыков и социальных установок [8]. С его помощью можно: развивать способности к обучению; формировать конкретные виды деятельности; способствовать эффективным формам общения в процессе этой деятельности. За рубежом создана и успешно функционирует система симуляционного обучения (СО). Важнейшие преимущества СО — обучение без вреда пациенту и объективная оценка достигнутого уровня профессиональной подготовки каждого специалиста. Основной недостаток СО — его высокая стоимость [8, 9, 10, 11, 12, 13].

На сегодняшний день в здравоохранении Республик Беларусь с одной стороны осознана актуальность аналогичной системы, а с другой стороны улучшается материально-техническая база учреждений образования. Открытие в УО «Белорусский государственный медицинский университет» (БГМУ) лаборатории практического обучения (ЛПО) предопределило переосмысление имеющегося педагогического опыта на кафедре анестезиологии и реаниматологии и возможностей использования на базе ЛПО специальных муляжей, тренажеров и симуляторов, обеспечивающих создание виртуальной медицинской реальности.

В отличие от традиционной системы подготовки, ориентированной на жёстко сконструированные учебные дисциплины, не обеспечивающей требуемого уровня мотивации и активизации работы обучающихся, при СО приоритетом является их высокое когнитивное и эмоциональное вовлечение в процесс образования, что позволяет повысить качество приобретаемых ими необходимых теоретических знаний и практических навыков, без риска нанесения вреда здоровью пациента, при сохранении полноты и реалистичности моделируемой клинической ситуации [12, 14, 15, 16]. СО позволяет научить работать в соответствии с современными алгоритмами оказания неотложной помощи, вырабатывать командное взаимодействие и координацию, повысить уровень выполнения сложных медицинских манипуляций и оценить эффективность собственных действий. Для этого необходимым является знание основ патофизиологии клиники и диагностики неотложных состояний, современных принципов лечения, практических навыков оказания неотложной помощи на симуляционных манекенах и работы в команде [17].

Цель СО на кафедре анестезиологии и реаниматологии: повышение качества подготовки студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов к оказанию медицинской помощи пациентам в критическом или терминальном состоянии путем применения современных образовательных технологий.

Задачи СО: 1) обеспечение высокого уровня освоения практических профессиональных навыков на специальном оборудовании; 2) подготовка профессионально компетентного специалиста, способного и готового применить свои знания и практические навыки в различных клинических ситуациях; 3) контроль эффективности, качества формирования и совершенствования практической профессиональной компетентности; 4) изучение и внедрение современных методов повышения качества обучения практическим профессиональным навыкам.

Для менеджмента процесса обучения практическим навыкам нами выделен ряд этапов их освоения:

1. Теоретический аудиторный этап (ТАЭ). Изучение теоретических основ практических навыков проводится во время аудиторных занятий на кафедре.
2. Теоретический дистанционный этап (ТДЭ). Изучение теоретических основ практических навыков проводится дистанционно online по размещенным на сайте учебным материалам. Предпочтительной программной средой управления обучением (СУО) видится система Moodle.
3. Практический дистанционный этап (ПДЭ). Визуальные автоматизмы практических навыков отрабатываются с помощью визуализированных тестов online, под управлением СУО Moodle.
4. Практический аудиторный этап (ПАЭ). Отработка практических навыков проводится во время аудиторных занятий на кафедре с использованием имеющихся макетов и расходных материалов.
5. Тренажерно — фантомный — аудиторный этап (ТФАЭ). Отработка практических навыков проводится во время аудиторных занятий на кафедре с использованием имеющихся макетов, фантомов, тренажеров, инструментария и расходных материалов.
6. Тренажерно-фантомно-лабораторный этап (ТФЛЭ). Отработка практических навыков проводится во время занятий в ЛПО с использованием имеющихся макетов, фантомов, тренажеров, низкореалистичных манекенов, инструментария и расходных материалов.
7. Симуляционный реактивный (СРЭ). Отработка практических навыков проводится во время занятий в ЛПО с использованием имеющихся макетов, среднереалистичных манекенов, инструментария и расходных материалов.
8. Симуляционный коммуникативный (СКЭ). Отработка практических навыков проводится во время занятий в ЛПО с использованием имеющихся макетов, высокореалистичных манекенов, роботов — симуляторов пациента, стандартизированных пациентов, инструментария и расходных материалов.

Обучающиеся, которые не освоили предыдущий этап практического обучения, не могут быть допущены к последующему этапу обучения.

Обучение практическим навыкам проводится в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации (ERС). ERС рекомендует осваивать практическими навыками с использованием симуляторов и тренажеров в виде 4-х ступенчатого метода: 1-я ступень — преподаватель для всех слушателей группы в режиме реального времени показывает на тренажере, как правильно выполняется тот или иной навык; 2-я ступень — преподаватель показывает и объясняет все элементы навыка и отвечает на вопросы; 3-я ступень — обучающийся говорит преподавателю, как выполнять навык, а тот исполняет на тренажере его инструкции, даже если обучающийся дает неверные указания. На этой ступени обучающийся должен увидеть возможные ошибки и сам исправить их; 4-я ступень — обучающийся самостоятельно выполняет навык и комментирует его выполнение. Это позволяет лучше запомнить совокупность составляющих элементов навыка. Кроме того, в ряде случаев применяется методика «обучился сам — обучи коллегу».

Ряд простых и базовых навыков (такие как комплектация наборов для манипуляций) могут аттестоваться на этапе дистанционного обучения online. В результате прохождения аттестуемым контрольных тестов. Тест считается сданным успешно и по данному навыку выставляется оценка «Зачтено», если обучающийся выполнил его с результатом 70 % и более.

Оценка навыков, которые требуют очного выполнения в присутствии преподавателя, производится на основании десяти разработанных для каждого навыка критерия. При выполнении обучающимся навыка, преподаватель выставляет ему оценку по каждому из десяти критериев по трёхбалльной системе: не выполнил — 0 баллов; выполнил частично — 0,5 балла; выполнил — 1 балл. Сумма набранных баллов формирует оценку за выполнение навыка, она может составлять от 0 до 10 баллов. Если при аттестации используется десятибалльная система оценки, то выставляется оценка равная сумме набранных обучающимся баллов. При этом зачетной является оценка 4 и выше. При применении зачетной системы («Зачтено» — «Не зачтено»), зачетная оценка выставляется, если сумма набранных обучающимся баллов равна 7 и более. Результаты аттестации со всеми оценками вносятся в аттестационную (зачетную) ведомость. Ведомость может быть групповой и индивидуальной. Итоговая аттестация проводится по тем же правилам утвержденной комиссией. Итоговая оценка формируется суммой набранных баллов.

При аттестации знаний и навыков у обучающихся с использованием клинических сценариев и симуляторов 6–7 классов реалистичности для каждого навыка должно быть разработано по 10 технических и нетехнических критериев. Оценка за каждый критерий также выставляется по трехбалльной системе. После чего по каждому виду критериев высчитывается сумма набранных баллов. А итоговая оценка рассчитывается по формуле:

Σ=О_тк/2 + О_нк/2, где:

Σ — итоговая оценка за навык; О_тк — сумма баллов за технические критерии выполнения навыка; О_нк — сумма баллов за нетехнические критерии выполнения навыка.

При аттестационном выполнении практического навыка обучающимся, аттестующие не вправе задавать вопросы и давать коментарии, за исключением случая, когда аттестуемый совершил грубую ошибку, которая исключает возможность правильного выполнения навыка. В этом случае аттестация по данному навыку прекращается и аттестуемому выставляется незачетная оценка. Что не лишает аттестуемого права аттестоваться по другим практическим навыкам, если это предусмотрено программой аттестации. Несданные практические навыки подлежат повторной аттестации после дополнительной подготовки.

Выводы. На кафедре анестезиологии и реаниматологии БГМУ разработана и внедрена современная система обучения, позволяющая повысить мотивационные установки обучающихся и результативность обучения. Внедрение СО оказанию медицинской помощи пациентам в критическом или терминальном состоянии позволяет не только объективно оценивать исходный уровень профессиональной подготовки, но и повышать его. Ожидаемым результатом перехода на такую практико-ориентированную систему обучения является значительное снижение риска профессиональных ошибок, обусловленных человеческим фактором и повышение безопасности пациентов.

Литература:

1. Makary M. A., Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US // BMJ. — 2016. — Vol. 353. — P. i2139.
2. В США ошибки медиков занимают 5-е место среди причин смертности // Дроздов Игорь Николаевич [электронный ресурс]. URL: http://www.drozdovland.ru/m/index.php?action=add&id=2059&add&rod=592 (дата доступа: 08.01.2017).
3. Holcomb J. B. et al. Evaluation of trauma team performance using an advanced human patient simulator for resuscitation training // J. of Trauma. — 2002. — Vol. 52. — № 6. — P. 1078–1085–1086.
4. Ma I. W. Y. et al. Use of simulation-based education to improve outcomes of central venous catheterization: a systematic review and meta-analysis // Acad. Medicine. J. Association of American Medical Colleges. — 2011. — Vol. 86. — № 9. — P. 1137–1147.
5. Mah J. W. et al. Mannequin simulation identifies common surgical intensive care unit teamwork errors long after introduction of sepsis guidelines // Simul. Healthc. J. Soc. Simul. Healthc. — 2009. — Vol. 4. — № 4. — P. 193–199.
6. Morgan P. J. et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios // Br. J. Anaesth. — 2009. — Vol. 103. — № 4. — P. 531–537.
7. Симуляционное обучение по анестезиологии и реаниматологии / сост.М. Д. Горшков; ред. В. В. Мороз, Е. А. Евдокимов. — М.: ГЭОТАР-Медиа: РОСОМЕД,2014. — 312 с.
8. Горшков М. Д., Федоров А. В. Классификация симуляционного оборудования // Виртуальные технологии в медицине. — 2012. — № 2. — С. 21–30.
9. Евдокимов Е. А., Пасечник И. Н. Оптимизация образования в области неотложной медицины: роль симуляционных технологий // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. — 2013. — № 3 (17). — С. 8–13.
10. Пасечник И. Н., Блашенцева С. А., Скобелев Е. И. Симуляционные технологии в анестезиологии и реаниматологии: первые итоги // Виртуальные технологии в медицине. — 2013. — № 2. — С. 16–21.
11. Пасечник И. Н., Скобелев Е. И., Крылов В. В. и др. Обучение сердечно легочной реанимации медицинского персонала санаториев // Материалы XV сессии МНО АР. — Голицыно, 2014. С.32–33.
12. Burden A. R., TorjmanM.C., DyG.E. et al. Prevention of central venous catheterrelated blood stream infections is it time to add simulation training to the prevention bundle? // J. of Clinical Anesthesia. — 2012. — Vol.24. — № 7. — P. 555–560.
13. Cooper J. B., Taqueti V. R. A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training // Postgraduate Medical J. — 2008. — Vol. 84. — P. 563–570.
14. Barsuk J. H., Cohen E. R., Feinglass J. Use of simulation-based education to reduce catheter-related bloodstream infections // Arch. Intern. Medicine. — 2009. — Vol. 169. — P. 1420–1423.
15. McGaghie W. C., Issenberg S. B., Cohen E. R. et al. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence // Acad. Med. — 2011. — Vol. 86. — № 7.– P.706–711.
16. Rodgers D. L., Securro S. J., Pauley R. D. The efect of high-fdelity simulation on educational outcomes in an advanced cardiovascular life support course // Simul. Healthcare. — 2009. — Vol. 4. — P. 200–206.
17. Прасмыцкий О. Т., Кострова Е. М. Симуляционные технологии обучения студентов в медицинском университете по ведению пациентов в критических ситуациях // Медицинский журнал. — 2015. — № 2. — С 34–41.