Эффективность симуляционного обучения анестезиологии и реаниматологии в субординатуре



В предыдущих публикациях авторами подчеркивалось, что мировые вызовы и существенные риски неблагоприятного исхода, причиной которого часто является медицинская ошибка, требуют дополнительного развития образовательных технологий в медицине и повышения их качества во всех звеньях подготовки будущего врача и среднего медперсонала. Так, в ходе анализа смертности от врачебных ошибок, американские ученые пришли к выводу, что они занимают третье место среди всех причин смерти пациентов в США [1]. По разным литературным данным, в США от ошибок медиков ежегодно умирают 50–100 тыс. человек, в Великобритании — 70 тыс., в Германии — 100 тыс., в Италии ежегодно от оплошностей врачей страдают около 90 тыс. пациентов [2].

Проблема совершения профессиональных ошибок в здравоохранении является серьезным предметом исследований не только в профессиональной среде, но и у юристов. Очевидно, что развитие рынка платных медицинских услуг может привести к росту финансовых и юридических проблем, связанных с ошибками медицинского персонала. Джеймс Ризон утверждал, что допущенная ошибка может быть квалифицироваться либо как «человеческая», либо как «ошибка системы» [3, 4, 5, 6]. По мнению члена-корреспондента РАН, директора НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского, президента Российского национального совета по реанимации Мороза В. В. анестезиология-реаниматология является одним из трех главных направлений медицины наряду с хирургией и терапией. И именно в этих областях постоянно происходит нарастание научной информации и внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения, а значит обеспечен рост профессиональных ошибок [7].

Не вызывает сомнения, что постоянная работа в условиях профессионального стресса, обусловленного «информационным прессом», недостатоком времени, ответственностью за принятое решение, приводят к тому, что врачи анестезиологи-реаниматологи составляют группу высокого риска по профессиональным ошибкам. Такая профессиональные упущения можгут быть вызваны ошибкой протокола, человека или их комбинацией. Лучшее средство профилактики ошибок специалистов в медицине — непрерывное медицинское образование.

В соответствии с действующими нормативными актами медицинского образовательного процесса, в Республике Беларусь с 2006 года сформирована двухгодичная первичная подготовка врачей анестезиологов-реаниматологов, которая состоит из субординатуры (6 курс) и интернатуры по анестезиологии и реаниматологии. Согласно квалификационным требованиям, врач анестезиолог-реаниматолог должен владеть широким набором знаний, умений и навыков, его подготовка должна быть направлена на их формирование и доведение до автоматизма. Многие авторы отмечают, что в современных условиях теоретическая подготовка любого специалиста должна сочетаться с широким набором симуляционных образовательных методов, соответствующих международным требованиям [7].

Оптимальной формой овладения не только профессиональными, техническими навыками, но и нетехническими навыками является тренинг. В мировой практике накоплен достаточный опыт применения тренинга в образовании, в том числе и медицинском [8]. За рубежом и в Российской Федерации создана и успешно функционирует система симуляционного обучения (СО). Она призвана существенно повысить качество, эффективность и безопасность оказываемой населению медицинской помощи. Считается, что важнейшее преимущество СО — обучение без вреда пациенту и объективизация оценки достигнутого уровня профессиональной подготовки каждого специалиста. Основной недостаток СО — его высокая стоимость [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Нами неоднократно описывались и подчеркивались положительные стороны собственно СО и его особенности на базе Лаборатории практического обучения БГМУ.

Традиционная система подготовки ориентирована на жёстко сконструированные учебные дисциплины и не обеспечивает требуемого уровня мотивации и активизации работы обучающихся. Тогда как в СО приоритетом является их высокое когнитивное и эмоциональное вовлечение обучающихся в процесс образования, что позволяет повысить качество приобретаемых ими необходимых теоретических знаний и практических навыков, без риска навредить пациенту, при сохранении полноты и реалистичности моделируемой клинической ситуации [13, 15, 16, 17]. Симуляционные технологии в образовании позволяют научить работать в соответствии с современными алгоритмами оказания неотложной помощи, вырабатывать командное взаимодействие и координацию, выявить лидерские качества, повысить уровень выполнения сложных медицинских манипуляций и оценить эффективность собственных действий. Важной составляющей является знание основ патофизиологии клиники и диагностики неотложных состояний, современных принципов лечения, практических навыков оказания неотложной помощи на симуляционных манекенах и работы в команде [18, 19].

Целью настоящего исследования явилось: повышение эффективности подготовки субординаторов по анестезиологии и реаниматологии к оказанию медицинской помощи пациентам в критическом или терминальном состоянии путем применения современных образовательных технологий.

Задачи СО: 1) обеспечение высокого уровня освоения практических профессиональных навыков на манекене Anne Resussci в соответствие с утвержденными программами специальностей высшего образования; 2) подготовка профессионально компетентного выпускника, способного и готового применить свои знания и практические навыки в различных клинических ситуациях; 3) контроль эффективности, качества формирования и совершенствования практической профессиональной компетентности; 4) изучение и внедрение современных методов повышения качества обучения практическим профессиональным навыкам.

Для реализации поставленных задач сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ разработаны практические курсы подготовки субординаторов в лаборатории практического обучения. Занятия включают в себя обучение основам обеспечения проходимости дыхательных путей, базовую и расширенную сердечно-легочную реанимацию, катетеризацию центральных и периферических вен.

Обучение практическим навыкам проходило в соответствии с Концепцией симуляционного обучения в БГМУ [19].

Обучение практическим навыкам проводилось в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации (ERС). Авторами уже подчеркивалась необходимость этапного освоения практических навыков с использованием симуляторов и тренажеров [19]:

‒ 1-я ступень — обучающий (преподаватель) для всех слушателей группы в режиме реального времени показывает на тренажере, как правильно выполняется тот или иной навык;

‒ 2-я ступень — преподаватель показывает и объясняет все элементы навыка и отвечает на вопросы;

‒ 3-я ступень — обучающийся проговаривает преподавателю, как выполнять навык, а тот исполняет на тренажере его инструкции, даже если обучающийся дает неверные указания. На этой ступени обучающийся должен увидеть возможные ошибки и сам исправить их;

‒ 4-я ступень — обучающийся самостоятельно выполняет навык и комментирует его выполнение. Это позволяет лучше запомнить совокупность составляющих элементов навыка.

Кроме того, в ряде случаев применяется методика «обучился сам — обучи коллегу», когда обучающимся, которые успешно освоили практический навык, предоставляется возможность помочь в освоении данного навыка менее успевающим.

Оценка навыков, которые требуют очного выполнения в присутствии преподавателя, производится на основании десяти разработанных для каждого навыка критерия. При выполнении обучающимся навыка, преподаватель выставляет ему оценку по каждому из десяти критериев по трёхбалльной системе:

‒ не выполнил-0 баллов;

‒ выполнил частично-0,5 балла;

‒ выполнил-1 балл.

Сумма полученных баллов определяет оценку за выполнение навыка, она может составлять от 0 до 10 баллов. Если при аттестации используется десятибалльная система оценки, то выставляется оценка равная сумме набранных обучающимся баллов. При этом зачетной является оценка 4 и выше. При применении зачетной системы («Зачтено» — «Не зачтено»), зачетная оценка выставляется, если сумма набранных обучающимся баллов равна 7 и более. Результаты аттестации со всеми оценками вносятся в аттестационную (зачетную) ведомость. Аттестационная (зачетная) ведомость может быть групповой и индивидуальной.

Согласно вышеизложенным критериям, в 2017–18 учебном году на кафедре анестезиологии и реаниматологии проходят подготовку в ЛПО 6 групп субординаторов. Исходя из исходного базового уровня теоретической и практической подготовки по основам неотложной помощи (посещение дежурств сотрудников кафедры в стационаре, самостоятельная работа на должностях среднего медперсонала в ОАР, исполнение обязанностей врача при работе в бригаде СМП) были отобраны студенты для дальнейшего совершенствования практических навыков и их демонстрации работникам практического здравоохранения. В течение осеннего семестра группа субординаторов 6 курса участвовала в проведении двух мастер-классов по неотложной помощи и расширенной СЛР для работников практического здравоохранения. В первом случае демонстрация проводилось в специализированном амбулаторном стоматологическом стационаре, во втором — в ходе тематического заседания Белорусского общества анестезиологов-реаниматологов, посвященного проблемам симуляционного обучения (данное заседание транслировалось в режиме on-line на видеоканал общества).

Демонстрация навыков оказания помощи проводилась в определенной последовательности, предложенной студентами и согласованной с заведующим кафедрой анестезиологии и реаниматологии, доцентом Прасмыцким О. Т. В первой части обучения слушатели получали лекционный теоретический материал от заведующего кафедрой. Во второй непосредственно демонстрировались навыки СЛР. Согласно сценарию пострадавший находился в терминальном состоянии вследствие электротравмы, приведшей к фибрилляции желудочков. Оказывающим помощь предстояло: оценить безопасность места происшествия, устранить фактор внешней среды, приведший к терминальному состоянию, и преступить к оказанию помощи. Она включала начало реанимационных мероприятий, закрытый массаж сердца, ИВЛ мешком Амбу через лицевую маску, с последующей интубацией трахеи, венозный доступ, анализ ритма и диагностику вида остановки кровообращения (фибрилляции желудочков), ведение адреналина и амиодарона после третьего разряда ЭИТ и, наконец, восстановление эффективной сердечной деятельности после пятого разряда ЭИТ на фоне закрытого массажа сердца. Управление манекеном Anne Resussci и реакция на ЭИТ осуществлялась в ручном режиме преподавателем. Указанный практический сценарий был предложен и разработан субординаторами, под руководством заведующего кафедрой.

В результате обоих мастер-классов субординаторы показали хорошие и отличные знания расширенной СЛР, отличные навыки командной работы в экстренной ситуации. По результатам проделанной работы, решением заседания кафедры все участники мастер-классов были освобождены от итоговой аттестации по результатам профильного цикла с выставлением итоговой оценки 10 (десять) автоматически.

Выводы. На кафедре анестезиологии и реаниматологии БГМУ внедрена и успешно функционирует современная система обучения субординаторов по анестезиологии и реаниматологии, позволяющая повысить мотивационные установки обучающихся и результативность обучения. Внедрение СО по оказанию медицинской помощи пациентам в критическом или терминальном состоянии позволяет не только объективно оценивать исходный уровень обучающихся выпускников 6 курса, но и активно повышать его. Ожидаемым результатом перехода на такую практико-ориентированную систему обучения является значительное снижение риска профессиональных ошибок у выпускников, обусловленных человеческим фактором и повышение выживаемости пациентов терминальных состояниях.

Литература:

1. Makary M. A., Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US // BMJ. 2016. Vol. 353. P. i2139.
2. В США ошибки медиков занимают 5-е место среди причин смертности — Дроздов Игорь Николаевич [электронный ресурс]. URL: http://www.drozdovland.ru/m/index.php?action=add&id=2059&add&rod=592 (дата доступа: 08.01.2017).
3. Holcomb J. B. et al. Evaluation of trauma team performance using an advanced human patient simulator for resuscitation training // J. Trauma. 2002. Vol. 52, № 6. P. 1078–1085–1086.
4. Ma I. W. Y. et al. Use of simulation-based education to improve outcomes of central venous catheterization: a systematic review and meta-analysis // Acad. Med. J. Assoc. Am. Med. Coll. 2011. Vol. 86, № 9. P. 1137–1147.
5. Mah J. W. et al. Mannequin simulation identifies common surgical intensive care unit teamwork errors long after introduction of sepsis guidelines // Simul. Healthc. J. Soc. Simul. Healthc. 2009. Vol. 4, № 4. P. 193–199.
6. Morgan P. J. et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios // Br. J. Anaesth. 2009. Vol. 103, № 4. P. 531–537.
7. Симуляционное обучение по анестезиологии и реаниматологии / сост.М. Д. Горшков; ред. В. В. Мороз, Е. А. Евдокимов. — М.: ГЭОТАР-Медиа: РОСОМЕД,2014. — 312 с.: ил.
8. Свистунов А. А. Перспективы развития симуляционного обучения в системе профессионального медицинского образования // Материалы съезда РОСОМЕД-2012.-М., 2012. — С.68.
9. ГоршковМ.Д., Федоров А. В. Классификация симуляционного оборудования // Виртуальные технологии в медицине.2012 № 2. С. 21–30.
10. ЕвдокимовЕ.А., Пасечник И. Н. Оптимизация образования в области неотложной медицины: роль симуляционных технологий // Медицинский алфавит. Неотложная медицина.2013.№ 3 (17).С. 8–13.
11. Пасечник И. Н., БлашенцеваС.А., Скобелев Е. И. Симуляционные технологии в анестезиологии и реаниматологии: первые итоги // Виртуальные технологии в медицине.2013. № 2.С. 16–21.
12. ПасечникИ.Н., СкобелевЕ.И., Крылов В. В. и др. Обучение сердечно легочной реанимации медицинского персонала санаториев// Материалы XV сессии МНО АР.Голицыно, 2014. С.32–33.
13. Burden A. R., TorjmanM.C., DyG.E. et al. Prevention of central venous catheterrelated blood stream infections is it time to add simulation training to the prevention bundle? // J.Clin. Anesthesiol.2012.Vol.24. P. 555–560.
14. Cooper J. B., Taqueti V. R. A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training // Postgrad. Med. J.2008. Vol. 84. P. 563–570.
15. BarsukJ.H., CohenE.R., Feinglass J. Use of simulation-based education to reduce catheter-related bloodstream infections // Arch. Intem. Med.2009. Vol. 169. P. 1420–1423.
16. McGaghie W. C., IssenbergS.B., CohenE.R. et al. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence // Acad. Med.2011. Vol. 86. P.706–711.
17. Rodgers D. L., SecurroS.J., PauleyR. D. The efect of high-fdelity simulation on educational outcomes in an advanced cardiovascular life support course // Simul. Healthc.2009. Vol. 4.P. 200–206.
18. Прасмыцкий О. Т., Кострова Е. М. Симуляционные технологии обучения студентов в медицинском университете по ведению пациентов в критических ситуациях // Медицинский журнал. — 2015. № 2. — С 34–41.
19. Прасмыцкий О. Т., Ялонецкий И. З., Грачев С. С. Симуляционное обучение анестезиологии и реаниматологии / «Военная медицина». — № 2. — 2017. — С. 3–7.