Ключевые слова: психологические факторы, инсульт, динамические аспекты.
Широкое распространение, высокая смертность и инвалидизация населения вследствие цереброваскулярных заболеваний и наиболее тяжелого их проявления — инсультов, ставят профилактику и лечение этих болезней в один ряд с самыми актуальными медико-социальными проблемами [1, 2, 4, 6, 8, 12, 14, 15, 18, 23].
В 1997 году заболеваемость цереброваскулярными болезнями в Российской Федерации составила 393,4 на 100 тыс. населения, что на 10,9 % превышает аналогичный показатель 1995 г. За этот же период заболеваемость цереброваскулярными болезнями при артериальной гипертонии возросла с 134,9 до 154,8, этими же болезнями без артериальной гипертонии — с 225,1 до 238,6 на 100 тыс. населения [3, 5, 9, 10, 13, 17, 21, 24, 25, 26, 32]. Показатель смертности при сосудистых заболеваниях головного мозга за последние 15 лет повысился на 18,2 % и составил в 1997 г. 279,2 на 100 тыс. населения, в то время как в экономически развитых странах он прогрессивно снижается.
Инвалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. При этом третью часть перенесших инсульт составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается лишь каждый пятый больной [7, 11, 16, 19, 20, 21, 22, 27, 28, 29, 30, 31].
Цель: экспериментальным путём выявить наличие психологических факторов, предшествующих возникновению развития острой церебральной патологии у пациентов сосудистого первичного центра в остром реабилитационном периоде.
Гипотеза: Данные психологические факторы оказывают существенное влияние на качество и выбор методов психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.
Задача: Определить существенное влияние психологических факторов на риск развития цереброброваскулярных заболеваний. Роль психологической коррекции и психотерапии в первичной психопрофилактике ОМНК.
Проблема терапии невротических расстройств у лиц работоспособного возраста до 54 лет, перенесших острый инсульт, ишемическую транзиторную атаку, является наиболее актуальной и недостаточно изученной. Мало изучена область применения, границы возможностей психологической коррекции в острейший и острый восстановительный период. В настоящее время существует недостаток программ по психологической реабилитации больных инсультом в острейший период.
Нет определенных данных об эффективности методов психологической коррекции у больных инсультом в острейший период реабилитации. Однако не менее важна психологическая коррекция во время возникновения психологических проблем с которыми самостоятельно человек не может справиться. Своевременное обращению к клиническому психологу, психотерапевту позволит пациенту осознать внутриличностный конфликт.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе ВГКБСМП № 10 в неврологическом отделении № 1 первичного сосудистого центра. В связи с поставленными задачами и критериями отбора было обследовано 42 пациента трудоспособного возраста в возрасте от 25 до 54 лет, поступившие за период с декабря 2014 года до апреля 2015 года. Среди обследованных 29 женщин и 23 мужчины с диагностированным церебральным инсультом и ишемическими атаками. Из них 30 пациентам был поставлен диагноз ишемический инсульт, 6 — геморрагический инсульт, у 6 пациентов отмечалась ишемическая атака. Критериями исключения явились пациенты с выраженными афатическими нарушениями, выраженными когнитивными нарушениями, так как испытуемые не усваивают инструкции даже несложных методик. Обследование проводилось после 2–3 установочных бесед с больным, в течение которых формируется позитивная установка на исследование, где больной понимает его значение для оценки психологического состояния. На первых этапах, в виду повышенной истощаемости психических процессов, при оценке личности больного необходимо ограничиться экспресс-диагностикой с помощью коротких и информативных методик: тест Спилбергера-Ханина (оценка ситуативной и личностной тревоги), шкала тревоги и депрессии Гамильтона, Гиссеновский опросник, HADS (Госпитальная шкала Тревоги и Депрессии), алекситимический Торонтовский опросник. Использование объёмного, но информативного Миннесотского многопрофильного личностного опросника (MMPI-556), проводилось через неделю после начала заболевания у пациентов с ишемическим инсультом и ишемическими атаками и через 10–14 дней у пациентов с геморрагическим инсультом у заинтересованных пациентов на обследование и с запросом на проведение индивидуальной психотерапевтической работы.
Результаты и обсуждение
По обобщенным данным предлагаемых методик у более 30 % обследованных пациентов обнаружена психосоматическая предиспозиция (в анамнезе преимущественно гипертоническая болезнь, сахарный диабет). Самым раннее выявление артериальной гипертензии было обнаружено при сборе анамнеза пациентов в подростковом возрасте. 25 % пациентов имеют выраженную тенденцию к трудоголизму или вынуждены были много работать без соблюдения режима труда и отдыха до полного истощения энергетических и психологических ресурсов. Алкоголизм и злоупотреблением курением является довольно распространённым в 25 % случаев, также с психосоматической предиспозицией. В 15 % имеют место не пережитые, неоплаканные потери, намного чаще у родителей потерявших своих детей, развод который не принимает одна из сторон. Сюда же можно отнести и пациентов, потерявших работу. Годами тянущиеся незавершённые судебные тяжбы, изматывающие своей неопределённостью, интенсивностью переживаний и обострённым чувством несправедливости и обиды в 10 % случаев.
Для психосоматического варианта характерно наличие симптомов. Душевное неблагополучие как первопричина серьезного физического недуга в этих случаях скрыто, замаскировано, как для самого больного, так и, зачастую, для лечащего его врача. Поэтому психологическая коррекция неосознаваемой душевной причины телесного страдания требует от специалиста-психотерапевта или медицинского психолога — особого, специфического подхода к психотерапевтической помощи. В связи с регрессом пациентов на довербальный уровень клиническому психологу или психотерапевту в процессе психотерапии или психокоррекции нужно ставить реалистические задачи. Поскольку соматизация психологического конфликта связана с работой механизма психологической защиты, с вытеснением из сознания, подавлением истинных, психологических по своей природе, причин заболевания, то пациенты не просто не понимают психогенную природу своей болезни, но и вынуждены бессознательно сохранять симптом (феномен условной желательности болезни). В связи с этим возникает необходимость теоретического осмысления принципов и стратегий, освоения новых форм и технологий психокоррекционной и реабилитационной работы.
Профиль ММРI-556 больных инсультом усредненный код профиля группы: 287–146/ F/LK. Чаще низкая «К» или повышенная свидетельствует о низкой адаптации, а высокая шкала «F» указывает на выраженность аффектов. С одной стороны пациенты осознавали свои проблемы, но чувствовали себя очень уязвимыми и чрезмерно критично относились к себе, или наоборот отрицали имеющиеся проблемы с чертами доминантного стиля поведения. Показатели шкалы «К» коррелируют с показателями по шкале «Шизофрении», что также свидетельствует о дезадаптации хронического характера и отрывом от реальности. Отмечается также повышение по шкалам невротической триады 1,2,3- шкалам, также по 8 и шкалам. При наличии такого профиля самореализация существенно затруднена или невозможна. Защитный механизм «бегство в болезнь», характерен для незрелых личностей, не способных осознавать и разрешать свои психологические проблемы и уход от них.
Повышение по 2-й шкале свидетельствует о том, что для больных инсультом свойственно: пессимистичность в оценке своих перспектив, пассивная личностная позиция, самокритичное отношение к себе, неуверенность в своих возможностях. Склонность к острому переживанию неудач, к волнениям, к повышенному чувству вины. Характерны черты зависимости от значимого другого. Ведущая аффилиативная потребность — в понимании, любви, доброжелательном отношении. Как правило никогда не насыщается полностью и в первую очередь фрустрируемая, что может определить зону психотравмирующего воздействия. Это состояния можно диагностировать как депрессивное.
Повышение по 1-й шкале указывает на невротическое развитие личности по ипохондрическому типу. Сверхответственность в сочетании с повышением по 7-й шкале можно говорить о тревожно-мнительном состоянии, отмечается мысленная жвачка, нарушение сна. Чувствительность и подверженность средовым воздействиям с ограничительным поведением. Низкий порог толерантности к стрессу. Регресс на довербальный период характеризуется повторяемостью одних и тех же мыслей, как способ обрети некоторую структуру и упорядоченность в интеллектуальной сфере, в связи с её несостоятельностью. В профессиональной деятельности много эмоциональных сбивающих факторов, сочетающаяся с тенденцией к избеганию серьезной ответственности из страха не справиться. Эмоциональная сфера: осторожность в проявлении эмоций. Эмоциональная сфера отличается противоречивостью из-за сдержанности и раздражительности, что может создавать смешанный тип реагирования, свойственный людям с психосоматической предиспозицией. Это проявляется в склонности к трансформации эмоционального напряжения в болезненные реакции всего организма или отдельных органов (в том числе сердечно-сосудистой системы и вегетативной нервной системы).
Тревога в сочетании с депрессией присутствовала во всех случаях за исключением у пациентов с трудоголизмом. Эти пациенты нагружены виной, легко возникающей по любому поводу. Освобождение приносит лишь неустанный труд. Лишённые этой возможности, они могут оказаться под властью необъяснимой тревоги и вины. Такие люди не могут отдыхать не заслужив этого. Для таких людей тяжела ситуация безработицы. В психоаналитическом аспекте человек попадает под власть ранних депрессивных тревог, как бы возвращается в то время, когда он ощущал, что теряет мать, теряет её тепло и защиту. В методике ММР1–566 отмечается незначительное повышение по шкалам «Психопатии», «Ригидности», шкалы невротической триады незначительно повышены. Однако в методике Спилберга — Ханина отмечается высокая личностная тревога, что указывает на выраженный внутриличностный невротический конфликт. В методике Спилбергера — Ханина выявлялась преимущественно личностная тревога, несмотря на тяжелую ситуацию болезни, что с одной стороны указывает на внутриличностный конфликт, а с другой на отрицание и непринятие болезни как таковой. Признаки депрессии появляются преимущественно на пятый день госпитализации, как реакция на осознание болезни, так и преморбидно. При обработке результатов в Торонтовском алекситимическом опроснике у этой категории больных самый низкий уровень алекситимии.
Группа больных страдающие алкоголизмом и наркоманией имеют высокие показатели депрессии и тревоги в методиках: шкала тревоги и депрессии Гамильтона, Спилберга — Ханина, методики ММРI-566. В методике ММРI-566 выявляются разнонаправленные тенденции. Отмечается одновременное повышением по шкалам «Психопатии», «Депрессии». Выявляется внутренний конфликт, в котором сочетаются разнонаправленные тенденции — высокая поисковая активность и динамичность процессов возбуждения, с одной стороны, и выраженная инертность и неустойчивость с другой. Психологически это проявляется наличием противоречивого сочетания высокого уровня притязаний с неуверенностью в себе, высокой активности с быстрой истощаемостью, что характерно для неврастенического паттерна переживаний, при неблагоприятных социальных условиях данная предиспозиция может служить почвой для алкоголизации, а также для развития некоторых психосоматических расстройств. Психоаналитический аспект — это формирование ложного «Я», которое формируется в процессе воспитания. Где ценой послушания губится истинное «Я». Человек вырастает с ощущением «Кто я? Где мои истинные желания и потребности.
В ситуации острого горя в методике ММРI — 566 выявляется высокие показатели по шкале «Депрессия» в сочетании с утопленной шкалой «Гипомании», что отражает особенно глубокую депрессивную окраску настроения (как правило, при этом достаточно высокая шкала «Интроверсия». Уход от социальных контактов, уход в мир собственных переживаний. Чаще реакция острого горя тяжелее протекает у лиц с субдепрессивным темпераментом, у которых уже одна угроза разрыва разрыва симбиотических связей вызывает тревогу. В Гинесеннском опроснике, депрессивной шкале Гамильтона отмечается Признаки депрессии появляются преимущественно на пятый день госпитализации, как реакция на осознание болезни, так и преморбидно нарушение сна, сердечно-сосудистые и нарушения в области дыхательной системы. Признаки депрессии появляются преимущественно на пятый день госпитализации, как реакция на осознание болезни, так и преморбидно во всех категориях исследуемых пациентов.
Выводы: пусковым механизмом для развития инсультов в молодом возрасте являются интеллектуальные и психоэмоциональные перегрузки. Большинство людей до развития болезни должны обратиться к клиническому психологу или психотерапевту. Высокие цифры статистики лежат именно в этой плоскости. Они своими действиями должны помочь в системе семейных отношений, профессиональной сфере. Основной моделью развития является биопсихосоциальная модель психотерапии. Своевременное обращению к клиническому психологу, психотерапевту позволит пациенту осознать внутриличностный конфликт, так как сначала человек в ситуации конфликта пытается справиться с помощью обычных психических средств (понять суть конфликта и решить его рациональными способами; обсудить с другими людьми; выработать план действий, с помощью которых можно его решить и т. д.). Также и с помощью неосознаваемых форм (проекция, сублимация). Когда этих методов недостаточно, включаются патологические формы защиты.
Высокое внутреннее напряжение не перерабатывается. В виду алекситимического дефекта также возникает неспособность перерабатывать аффекты, и они ими как бы «затапливаются». Ориентируются на то чтобы делать, или уход от осознания и реальности, а не на то что бы переживать. Ограниченная способность индивида к восприятию собственных эмоций и чувств приводит к выраженному эмоциональному напряжению, которая трансформируется в патологические симптоматические реакции. Алекситимия может иметь конституциональный характер и модулироваться прежде всего семейным воспитанием, порицающим выражение эмоций и чувств, а также социально-средовыми факторами. В ситуации психотерапии в контрпереносе клинический психолог или психотерапевт испытывает также эмоциональное напряжение и чувство собственной несостоятельности, справиться с которым требуется личная проработка собственных проблем, релаксационные техники и удовлетворённость жизнью в целом. Это динамическое направление характерно для всех причин возникновения инсультов в молодом возрасте.
Литература:
1. Аммон Г. Психосоматическая терапия. С-П.: Речь, 2000 г.
2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М.: Эксмо-Пресс, 2002г
3. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии.
4. Боголепов Н. К., Бурд Г. С., Дубровская М. К. Реабилитация больных при острых нарушениях мозгового кровообращения. Метод. Рек. — М., 1975.
5. Куташов В. А. Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях, автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук // Воронежский государственный технический университет. Воронеж, 2009, с. 31–42.
6. Куташов В. А. Клинико-эпидемиологическая распространенность аффективных расстройств при хронических заболеваниях на уровне ЦЧР // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5. № 2. С. 262–264.
7. Куташов В. А., Куташова Л. А., Депрессивные расстройства при различных хронических соматических заболеваниях // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2006. № 25. С. 24–27.
8. Куташов В. А., Куташова Л. А., Распространенность аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5. № 4. С. 727–729.
9. Куташов В. А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 4. С. 461–463.
10. Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2014, Т. 13. № 4. С. 993–996.
11. Куташов В. А., Припутневич Д. Н., Заложных П. Б., Будневский А. В., Акцентуация личности у пациентов с аффективными нарушениями при внутренних болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2013, Т. 12. № 4. С. 1160–1162
12. Куташов В. А., Самсонов А. С., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А., Заложных П. Б. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровоснабжения //Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.-2014.-Т13. № 4.-С. 870–874.
13. Куташов В. А., Чупеев А. Н., Черных О. Н., Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности // Вестник Воронежского государственного технического университета. 2007. Т. 3. № 1. С. 149–151.
14. Куташов В. А., А. А. Глухов, Н. А. Степанян, А. И. Рог и др. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. Воронеж. — 200 с.
15. Куташов В. А., Барабанова Л. В., Куташова Л. А. Современная медицинская психология. Воронеж, 2013. — 170 с.
16. Куташов В. А., Коротких Д. В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014. — 729 с.
17. Куташов В. А., Кунин В. А., Куташова Л. А. Помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Монография. Воронеж, 2013. — 224 с.
18. Куташов В. А., Черных О. Н., Чупеев А. Н. Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности. // Вестник ВГТУ. 2007. Т. 3. (1). С. 149–151.
19. Куташов В. А., Я. Е. Львович, Постникова И. В. Оптимизация диагностики и терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях. Монография. Воронеж, 2009. — 200 с.
20. Куташов В. А., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Суржко Г. В. Когнтитвные и эмоционально-волевые нарушения у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм как фактор нарушения социально-психологической адаптации // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.2014.№ 12.С.41–45.
21. Куташов В. А., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Суржко Г. В., Самсонов А. С. Особенности психоэмоционального статуса у пациентов клиники внутренних болезней(на примере больных с острым пиелонефритом) // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.2014.№ 12.С.67–72.
22. Куташов В. А., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Суржко Г. В. Психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения,затрудняющими социальную адаптацию // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.2014.№ 8.С.8–13..
23. Куташов В. А.,И. Е. Сахаров. Неврология и психиатрия детского возраста. Моногафия.Воронеж: ВГМА, 2015.-703 с.
24. Куташов В. А., И. Е. Сахаров., Куташова Л. А. Головная боль. Моногафия. Воронеж: ВГМА, 2015.-484 с.
25. Львович Я. Е., Куташов В. А. Частота аффективных расстройств при различных соматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 1. С. 100–10.
26. Николаева В. В. О психологической природе алекситимии. // Телесность человека; междисциплинарные исследования. М., 1991
27. Самсонов А. С., Куташов В. А., Значение коррекции тревожных и депрессивных расстройств для лечения и профилактики метаболического синдрома // Прикладные информационные аспекты медицины, 2014, Т. 17. № 1. С. 162–165.
28. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине.- М., 2001.- 100–120
29. Приказ № 25 Москва, 25 января 1999 г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».
30. Saran A. S. Depression after minor closed head injury. Role of dexamethasone test and antidepressants.//J. din. Psyhiatry, 1985, 46, 8, 335–338.
31. Tancer M. E., Brown T. M., Evans D. L., et al. Impaired Effortful Cognition in Depression // Psychiatry Res., 31.-1990.-P. 161–168.
32. Taylor J., Tinklenberg J. R. Cognitive impairment and benzodiazepines // In: Meltzer, H.Y., ed. Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. New York: Raven Press.- 1987.- P. 1449–1454.
