Индивидуальная профилактика и лечение начальных стадий воспалительных заболеваний пародонта в рамках диспансерного наблюдения

Анализ результатов стоматологического обследования в Воронеже и Воронежской области (2013–2014 гг.) показал высокую распространенность признаков поражения тканей пародонта. В этих условиях необходим акцент на активное внедрение профилактики на индивидуальном уровне и становлении новых форм организации специализированной пародонтологической помощи.

Ключевые слова: заболевания пародонта, диспансерное наблюдение.

Анализ результатов стоматологического обследования в Воронеже и Воронежской области (2013–2014 гг.) показал, что распространенность признаков поражения тканей пародонта у 12-летних детей составила 25 %, у подростков в возрасте 15 лет — 38 % [5, с. 76]. Среди взрослого населения 35–44 лет распространенность заболеваний пародонта очень высокая, больше чем в среднем по России (81 % — 87 %), у лиц 65 лет и старше признаки патологии пародонта регистрировали практически у всех обследованных [4, с. 14]. Поэтому важнейшей задачей является профилактика этих заболеваний, основанная на адекватной диагностике. Методы пародонтологического лечения и профилактики достаточно сложны и междисциплинарны [1, с. 622]. Чтобы обеспечить сохранность зубов, следует понимать все механизмы взаимосвязи зубочелюстной системы с организмом в целом с учетом индивидуальной ситуации пациента. Индивидуальная профилактика воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) преследует цель выявления факторов риска и их устранения (минимизации) на уровне отдельного человека. Часть из них являются общими для региона и определенных возрастных (профессиональных и др.) групп, поэтому они могут и должны быть устранены при помощи коммунальных и групповых программ. Однако в настоящее время в нашей стране нарушена комплексная система профилактики стоматологических заболеваний [2, с. 32].

Мы считаем, что наилучший результат программ профилактики заболеваний пародонта можно достичь только при организации специальной структуры на базе стоматологического учреждения. Это должен быть специализированный Центр, сотрудники которого могли бы не только высокопрофессионально осуществлять первичный осмотр пациентов, но и составлять план диагностических, профилактических или лечебных мероприятий. Свое внимание мы акцентируем на изучении влияния программ персонифицированной профилактики на состояние эпителиальных клеток и бактериальной флоры пародонта, общее состояние полости рта и эффективность разработанных мероприятий в целом [3, с. 61].

Проведенное предварительное обследование пациентов, анализ публикаций последних лет по вопросам организации, лечения и профилактики ВЗП определили необходимость разработки новых организационно-методических аспектов выявления, лечения и динамического наблюдения лиц, подверженных заболеваниям пародонта. На наш взгляд, решением данной проблемы может явиться внедрение в современную пародонтологию модифицированного метода целенаправленной диспансеризации пациентов с факторами риска развития и прогрессирования ВЗП [6, с. 16].

Диспансеризацию лиц с риском развития и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта в нашей работе мы осуществляли по 3-х этапному принципу:

1 этап — диспансерный отбор, предусматривающий выявление пациентов с факторами, подлежащих диспансерному учету;

2 этап — диспансерный учет — учет больных, подлежащих диспансерному наблюдению;

3 этап — диспансерное наблюдение, подразумевающий проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и динамическое наблюдение за их эффективностью.

Особенностью диспансеризации контингента, подверженного риску развития и прогрессирования, как уже упоминалось ранее, является связь с наличием системных заболеваний, хроническое течение ВЗП, что требует длительного наблюдения и коррекции, междисциплинарного комплексного подхода. Таким образом, диспансеризация с целью индивидуальной профилактики патологии пародонта будет являться более совершенной формой работы стоматологов, поскольку предусматривает выявление пародонтопатогенных факторов, прогнозирующих возникновение патологии, и доклинических форм заболевания, проведение комплекса лечебно-профилактических и социально-гигиенических мероприятий с учетом индивидуальных особенностей общего состояния здоровья и стоматологического статуса пациентов всех возрастных групп.

После проведения опроса и первичной диагностики в процессе диспансерного отбора на учет должны быть взяты пациенты, распределившиеся по следующим группам исследования:

-        —пациенты с интактным пародонтом (имеющие генетическую предрасположенность);

-        пациенты с интактным пародонтом, имеющие пародонтопатогенные и предрасполагающие факторы риска в полости рта (над- и поддесневые мягкие и твердые зубные отложения, нарушение функциональной нагрузки на пародонт, патологические изменения органов и тканей полости рта, ретенционные факторы, плохое гигиеническое состояние ротовой полости, вредные привычки и т.д.;

-        пациенты с локализованными формами гингивита и пародонтита;

-        лица с генерализованным катаральным гингивитом и пародонтитом.

С учетом особенностей заболеваемости, наличия факторов риска нами были сформированы следующие группы диспансерного наблюдения:

1)      нуждающиеся в активной профилактике или лечении ВЗП;

2)      получающие вторичную профилактику или поддерживающее лечение;

3)      группа реабилитации, проходящая контрольные осмотры.

В целях своевременного проведения направленных персонифицированных лечебно-профилактических мероприятий был сформирован диагностический комплекс, в котором получили интегральное отображение индивидуальные механизмы развития патологического процесса в пародонте и его внешние клинические проявления. Выделение 15-и наиболее существенных методов оценки состояния пародонта было проведено с помощью метода нестрогого априорного ранжирования. В этот перечень вошли наиболее показательные, несложные в исполнении, отражающие стоматологический статус пациента, позволяющие объективно проводить мониторинг состояния пародонта (табл. 1).

Таблица 1

Перечень основных методов прогнозирования и ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта

Трехэтапная система диспансеризации пациентов с ВЗП или предрасполагающими к ним факторами предусматривает оценку состояния пародонта с применением сформированного комплекса методов диагностики в каждой группе:

-        при первичном обращении к стоматологу;

-        в процессе проведения лечебных и (или) профилактических мероприятий;

-        при динамическом наблюдении после проведенных курсов лечения и профилактики.

Разработанные эталоны диагностических исследований и объема помощи на этапах диспансеризации, с одной стороны носят унифицированный характер с учетом особенностей нашего региона и направлены на более качественное выполнение ЛПМ, с другой стороны — предусматривают индивидуальный подход с обоснованием частоты наблюдения, осмотров специалистами.

На этапе диспансерного наблюдения пациентам назначали по показаниям мероприятия первичной, специфической вторичной профилактики или лечение, направленные на ликвидацию или минимизацию общих и местных пародонтопатогенных факторов, а также контрольные осмотры. Назначения осуществлялись в соответствии с перечнем и последовательностью применения выделенных диагностических методов. При выявлении нарушений состояния тех или иных органов и систем, имеющих патогенетическую связь с патологическими процессами в пародонте (по данным анамнеза и осмотра полости рта), обследуемым лицам рекомендовались консультации у врачей-специалистов, сбалансированное питание, мероприятия по оздоровлению организма. Оценка таких местных факторов, как патология архитектоники преддверия полости рта, нарушения прикрепления уздечек губ и языка, аномалии прикуса, разрушение кариесом окклюзионных, проксимальных и пришеечных областей, некачественные протезы и реставрации, в качестве причины появления и прогрессирования воспаления в тканях пародонта, служила поводом для планирования мероприятий по их устранению или минимизации. Такие пациенты направлялись к смежным специалистам на ортодонтическое и ортопедическое лечение, санацию полости рта у стоматологов-терапевтов и хирургов.

Одним из ключевых моментов в терапии и предупреждении патологии пародонта являлась профессиональная гигиена полости рта. Поэтому пациентам, находящимся в группе риска развития ВЗП, удаляли над- и поддесневые зубные отложения, проводили обучение рациональной гигиене полости рта, при неудовлетворительном состоянии полости рта (индекс Грина-Вермильона выше 1,7) рекомендовали лечебно-профилактические зубные пасты, препятствующие образованию зубного налета и превращению его в зубной камень за счет ферментосодержащих компонентов («R. O. C.S». с комплексом MINERALIN, «Enzycal»).

К лицам с локализованными формами гингивита и пародонтита применяли комплексный персонифицированный подход, с учетом, как этиологических факторов, так и локального стоматологического статуса в области поражения. Для купирования локального воспалительного процесса проводили антисептическую обработку, изоляцию тканей пародонта от травмирующих факторов. Устранение дефектов пломбирования, полноценное восстановление контактных пунктов между зубами, проведение современного ортопедического лечения способствовало созданию условий для последующей регенерации пародонтальных структур.

Пациентам с хроническим катаральным гингивитом и легкой формой генерализованного пародонтита для подавления роста патогенной микрофлоры назначались средства гигиены, содержащие антибактериальные компоненты. Данному контингенту по показаниям проводилась противогрибковая терапия, обработка карманов и маргинальной десны с помощью аппарата «Prozone» (W&H, Австрия), Вектор-терапия, а также сеансы лазеротерапии. При наличии симптомов воспалительного процесса в тканях пародонта, кариеса, гиперестезии твердых тканей зубов нами рекомендовалось применение зубных паст целевого назначения, свойства активных компонентов которых обеспечивали дополнительные возможности в лечении и предупреждении развития заболеваний пародонта: «Рarodontax F», «Рarodontax Сlassic», «Sensodyne Total Care»,«Асепта» и «Асепта Sеnsitive». Одним из важнейших, предрасполагающих факторов в развитии ВЗП является состояние ротовой жидкости как среды, окружающей зубы и пародонт. Пациентам проводились мероприятия, предусматривающие нормализацию кислотно-щелочного баланса гигиеническими средствами.

С целью профилактики и лечения остеопороза, коррекции минерального обмена пациентам с генерализованным пародонтитом в индивидуальном порядке назначали препарат «Osteocare» (Витабиотикс Лтд, Англия), в котором для эффективного усвоения кальций комбинируется с магнием, цинком и витамином D. При наличии выраженных симптомов патологии ВЗП мы рекомендовали пациентам специальные, адаптированные к конкретной клинической ситуации лекарственные средства: саморассасывающиеся гели на основе альгината натрия «Радогель П», пасты — повязки антибактериальные «ППА-РАД», пасту «Радостен» (ООО «Радуга Р», Россия), содержащие компоненты растительного и природного происхождения, комплексно воздействующие на различные звенья патогенеза заболеваний пародонта. С целью более длительного удержания медикамента на слизистой оболочке десны, а также осуществления временного шинирования подвижных зубов при пародонтите мы применяли способ лечения ВЗП, связанный с изготовлением бичелюстной индивидуальной каппы (патент на полезную модель № 87905 РФ от 27.10.2009 г.), выполненной в виде моноблока на аппарате для термоформирования МINISTAR, особенностью которой являлось ее удлинение до уровня переходной складки, что обеспечивало контакт с максимальной площадью слизистой оболочки десны, длительное и плотное их удерживание на ней по сравнению с традиционными методиками введения лекарственных препаратов в пародонт. Контроль за выполнением всех индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий (ЛПМ) осуществлялся во время периодических осмотров, при необходимости проводилась коррекция назначений.

Эффективность диспансеризации мы рекомендуем оценивать по следующим качественным и количественным показателям данного этапа:

-        плановость и активность диспансерного наблюдения (отношение количества посещений пациентов к общему числу назначенных) составила — 87,5 %;

-        полнота выполнения запланированных персонифицированных лечебно-профилактических мероприятий (отношение числа выполненных персонифицированных ЛПМ к общему числу запланированных) — 88,4 %, что характеризует высокое качество диспансеризации в целом;

-        показатель эффективности первичной индивидуальной профилактики ВЗП (процентное соотношение числа реабилитированных лиц с пародонтопатогенными факторами «риска» при первичном движении по группам диспансерного наблюдения (258 человек) к общему числу пациентов (300 человек) — 86 %.

-        показатель эффективности повторных курсов индивидуальной профилактики ВЗП (процентное соотношение числа реабилитированных лиц с пародонтопатогенными факторами «риска» при вторичном и третичном движении по группам диспансерного наблюдения (42 человека) к общему числу пациентов (42 человека) — 100 %;

-        показатель общей эффективности индивидуальной профилактики ВЗП (определяется не ранее, чем через 2 года диспансерного наблюдения по завершении первичного, вторичного и третичного движения) составил — 100 %.

Таким образом, осуществление персонифицированных мероприятий в рамках диспансерного наблюдения, является эффективнее самостоятельного выполнения традиционных назначений, рекомендованных стоматологами. Значительное улучшение клинического состояния пародонта возможно в результате лечения выявленных соматических заболеваний у соответствующих специалистов, а также устранения или минимизации влияния своевременно диагностированных пародонтопатогенных и предрасполагающих факторов полости рта.

Литература:

1.                  Антонова М. В., Сущенко А. В., Свирина М. С. Комплексный подход в лечении хронического генерализованного пародонтита с применением фитотерапии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. — Т.11, № 3. — С. 622–625

2.                  Вусатая Е. В. Медико-социальная характеристика стоматологической заболеваемости городского взрослого населения и пути ее совершенствования в современных условиях: дис….канд. мед.наук. — Рязань, 2007. — с. 32–34

3.                  Кунин В. А., Олейник О. И., Сущенко А. В. Адаптивный подход рационального выбора тактики лечения стоматологических заболеваний // Вестник новых медицинских технологий. — 2004. — Т. 11, № 6. — С. 61

4.                  Олейник О. И. Разработка методов и оценка эффективности результатов индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. докт. мед. наук. — Воронеж, 2014. — 46 с.

5.                  Олейник О. И., Вусатая Е. В., Попова В. С. Комплексный подход к лечению ранних форм воспалительных заболеваний пародонта // Молодой ученый. — 2015. — № 5 (85). — С. 75–78

6.                  Сущенко А. В. Принципы и диагностические методы исследования рациональной коррекции клинико-лабораторных характеристик слизистой