Актуальность. Паллиативная и хосписная помощь — это термины, которые сегодня хорошо знакомы в России, как среди работников здравоохранения, так и в обществе. Согласно определению, сформулированному экспертами ВОЗ в 2002 году: «Паллиативная помощь — это подход, который, благодаря предупреждению и облегчению страданий, ранней диагностике, безупречной оценке и лечению боли, решению физических, психологических и духовных проблем, улучшает качество жизни пациентов, столкнувшихся с угрожающими жизни заболеваниями». Понятие «хоспис» объединяет в себе тип медико-социального учреждения и систему ухода за умирающими больными, оказание медицинской, социальной и психологической помощи им и их родственникам [1].
Паллиативная помощь детям (ППД) существует в мире с 70-х годов ХХ века. В Россию паллиативная медицина пришла лишь в начале 90 годов. В настоящее время паллиативная помощь детям развивается как уникальная и отдельная от взрослой паллиативной медицины служба. Данная служба осуществляет широкий подход к контролированию симптомов заболеваний, оказанию психосоциальной, духовной и практической помощи и уже показала способность значительно облегчить страдания смертельно больных детей и их семей.
Работа в детском паллиативе считается одной из самых трудных для персонала. Инкурабельное состояние, а тем более смерть ребенка воспринимается в обществе особенно остро. Для семьи же, которая переживает тяжелейшее горе, является тяжелейшим травмирующим событием. Персонал учреждения ППД, который осуществляет все выше перечисленные виды помощи, оказывается непосредственно включенным в психотравмирующую ситуацию. Быть рядом с умирающим человеком, а тем более с ребенком, видеть горе родных — эмоционально тяжело, как правило, связано с переосмыслением собственных жизненных ценностей. Именно эти факторы связываются с частотой профессионального выгорания среди медицинских сотрудников ППД. Стремясь создать домашнюю атмосферу, персонал хосписа нередко переходит на неформальные отношения с пациентом и его родными. В таких случаях происходит утрата не просто одного из пациентов, но близкого человека, друга. Это может нанести сильную психологическую травму сотруднику, особенно если он переживает утрату без адекватной поддержки. Находиться в теплых, доверительных отношениях с пациентом, но при этом сохранять свои границы и не истощать душевные ресурсы — одно из базовых умений в помогающих профессиях. Таким образом, сфера ППД является фактором риска для формирования у сотрудников синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) и требует от персонала высоких эмоциональных и личностных затрат, понимания границ своих возможностей и переосмысления собственной системы жизненных целей и ценностей.
Справедливо отмечено что «современная жизнь с ее быстро меняющимся ритмом предъявляет повышенные требования к психике человека, его адаптивным возможностям. «Разобщенность и чувство отчужденности в современном российском обществе, бесконечные реформы в здравоохранении, не приводящие, однако, к существенному улучшению материального положения и социального статуса рядового медицинского работника, — все эти и другие многочисленные факторы служат, к сожалению, не столь укреплению, сколь раннему разрушению здоровья самого медицинского работника, призванного стоять на страже здоровья других людей». [2] В настоящее время все еще имеется отсутствие какой-либо системы психологической помощи медицинским работникам. В то же время сформировавшийся СЭВ оказывает неблагоприятное влияние не только на соматическое и психологическое состояние сотрудников, но и негативно влияет на качество оказания помощи пациентам и их семьям, снижая эффективность профессиональной деятельности.
Учитывая, что ППД предъявляет жесткие требования к психофизиологическим и профессиональным качествам персонала, существует необходимость научно обоснованных методов отбора, адаптации и подготовки специалистов в области паллиативной помощи детям и их семьям. Однако, для реализации этого направления необходима законодательная база, в частности, признание паллиативной помощи самостоятельной специальностью, что не реализовано в полной мере в условиях современной российской действительности.
Теоретическая основа. Одной из важнейших задач в работе клинического психолога является профилактика СЭВ среди медицинского персонала. Это особенно актуально для учреждений паллиативной медицины. Для того чтобы лучше понять специфику труда персонала ППД, осветим ряд важных вопросов, касающихся данного направления.
В современном мире ППД представляет собой самостоятельное направление комплексной медико-социальной работы. Это направление выросло из «взрослой» паллиативной медицины, однако имеет выраженную специфику, связанную с особенностями детской заболеваемости и смертности, а также комплекса психолого-социальных проблем, сопровождающих тяжелое или неизлечимое заболевание ребенка [10]. Детская паллиативная помощь является относительно новым и специфическим направлением развития медицины, в основу которой положены отличные от куративной медицины принципы и подходы, другая философия. Она основана на холистическом подходе, т. е. многонаправленном облегчении симптомов у больного ребенка, имеющего ограниченный срок жизни вследствие наличия неизлечимого заболевания, и комплексной поддержке семьи такого ребенка с того момента, когда возможности куративной помощи исчерпаны или отсутствуют. Данный подход включает физический, эмоциональный, социальный и духовный компоненты [9], [12]. К принципам ППД относят:
- доступность и бесплатность;
- максимальное обеспечение физического комфорта пациента;
- работа в мультипрофессиональной команде;
- вовлечение семьи как важного члена команды;
- индивидуальный подход;
- координация и непрерывность;
- продолжительность;
- законность [9].
Для данной области медицины характерен целый ряд особенностей, составляющих ее специфику и отличающих от «взрослого» паллиативного медицинского сопровождения:
- отношение к детской смерти как к исключительному событию, с которым общество не готово взаимодействовать;
- спектр заболеваний в детской паллиативной медицине гораздо шире;
- момент начала паллиативного сопровождения в педиатрии не связан с моментом отказа от радикального, «активного» лечения вследствие признания его нецелесообразности;
- особую роль играет учет особенностей развивающейся психики и формирующейся личности ребенка, динамика смены ведущих видов деятельности, системы значимых отношений [8].
Итак, ППД выступает не только как медицинская программа сопровождения детей, находящихся в опасном для жизни состоянии, но и как деонтологическая концепция предоставления паллиативной помощи, опирающаяся на общечеловеческие ценности сострадания и милосердия.
Рассматривая деятельность медицинского персонала в рамках ППД, отметим, что в отличие от традиционных медицинских учреждений в паллиативной службе результаты работы персонала не очевидны и редко сопровождаются благодарностью и позитивными эмоциями. В «Белой книге: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе» говорится, что важной задачей для персонала отделений паллиативной помощи является предоставление пациентам с одной стороны честной и полной информации, а с другой стороны умение в разговоре с больным и его близкими сохранить уважение к их надеждам на положительный прогноз, несмотря на приближение смерти. Поэтому для предоставления качественной паллиативной помощи персоналу необходимо обладать навыками эффективного общения [1]. Данные навыки необходимы и в общении с коллегами, т. к. команда сотрудников значительно расширяется за счет педагогов, психологов, социальных работников, волонтеров и др.
Таким образом, традиционно успешным результатом работы врача считается выздоровление пациента. В паллиативной медицинской помощи критерии качества работы несколько иные. Основной задачей для команды специалистов, оказывающих ППД, является повышение качества жизни тяжелобольных детей и их близких, насколько это только возможно. Для решения этой задачи сотрудникам необходимо чувство уверенности при общении с пациентами, умение предвидеть потребности пациентов, эффективно реагировать на их появление, понимание границ своих возможностей и своевременное обращение за помощью.
Итак, на сегодняшний день в России функционирует всего семь учреждений ППД. Первое отделение было создано в Москве в 2006 году. Необходимость развития детской паллиативной помощи в нашей стране очевидна. Реализация данных программ и путей преодоления трудностей в решении различных проблем развития данной сферы возможны благодаря активной государственной поддержке, содействию благотворительных фондов и волонтерского движения. Этот вид помощи сможет развиваться при условии, что будут разработаны и внедрены технологии ПП детям, находящимся в терминальной стадии заболевания, алгоритмы психологической поддержки семьи, рассмотрены и утверждены дополнения в программы профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала, разработаны стандарты отечественной паллиативной помощи, разработаны методики, направленные на борьбу с синдромом эмоционального выгорания персонала [11].
Из выше сказанного можно сделать вывод, что эмоциональное выгорание медицинских работников ППД связано с интенсивным общением, с целостным восприятием пациентов и воздействием на них. Медицинскому работнику приходится постоянно эмоционально подкреплять различные аспекты общения: активно ставить и решать проблемы, внимательно воспринимать, усиленно запоминать и быстро интерпретировать визуальную, звуковую и письменную информацию, быстро взвешивать альтернативы и принимать решения. Все это требует от персонала огромных эмоциональных и личностных затрат.
К настоящему времени существует единая точка зрения на сущность психического выгорания и его структуру. СЭВ — это процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющийся в симптомах эмоционального, умственного истощения, физического утомления, личной отстраненности и снижения удовлетворения исполнением работы. Согласно современным данным, основными признаками СЭВ являются: ощущение эмоционального истощения, наличие негативных чувств по отношению к людям, негативная самооценка. Установлено, что данный синдром наиболее характерен для представителей социальных или коммуникативных профессий.
Этот синдром включает в себя три основные составляющие, выделенные К. Маслач: эмоциональную истощенность, деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений. Под эмоциональным истощением понимается чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой. Деперсонализация предполагает циничное отношение к труду и объектам своего труда. В социальной сфере деперсонализация предполагает бесчувственное, негуманное отношение к клиентам, приходящим для лечения, консультации, получения образования и т. д. Контакты с ними становятся формальными, обезличенными; возникающие негативные установки могут поначалу иметь скрытый характер и проявляться во внутренне сдерживаемом раздражении, которое со временем прорывается наружу и приводит к конфликтам. Редукция профессиональных достижений — это возникновение у работников чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней, то, как человек воспринимает себя в профессиональном плане [7].
Проведенный теоретический анализ различных подходов к изучению эмоционального выгорания позволяет говорить о существовании факторов, способствующих возникновению эмоционального выгорания медицинских работников.
Появлению СЭВ способствуют как внутренние, так и внешние факторы. К внутренним факторам можно отнести личностные особенности медицинских работников, а к внешним условия и специфику деятельности. Рассмотрим их более подробно.
Внешние факторы: хроническая напряженная психоэмоциональная деятельность, которая связана с интенсивным общением, дестабилизирующая организация деятельности, повышенная ответственность за исполняемые функции и операции, неблагополучная психологическая атмосфера профессиональной деятельности, психологически трудный контингент, с которым имеет дело профессионал в сфере общения.
Внутренние факторы: склонность к эмоциональной ригидности и эмоциональной лабильности, интенсивная интериоризация (восприятие и переживание) обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности, нравственные дефекты и дезориентация личности, высокий самоконтроль, склонность к повышенной тревоге и депрессивным реакциям.
Как клинические психологи мы не можем кардинально изменить внешние факторы, способствующие формированию и развитию СЭВ. Но с теми сторонами личности человека, которые перекликаются с внутренними факторами развития СЭВ, необходимо работать, проводить психопрофилактику, психодиагностику и психокорекцию в направлении СЭВ.
Личность человека представляет собой достаточно целостную и устойчивую структуру, которой свойственно искать пути защиты от деформации. Одним из способов подобной психологической защиты выступает СЭВ. Основная причина развития данного синдрома заключается в несоответствии между личностью и работой, между повышенными требованиями руководителя к работнику и реальными возможностями самого исполнителя. Переход психики человека с уровня эмоциональных проблем на уровень психосоматический является показателем неспособности эмоциональной защиты справиться с нагрузками.
Опираясь на вышесказанные положения, мы рассмотрели понятие «личностные особенности», как специфическую характеристику личности, содержащую набор индивидуально-психологических черт, отличающих одного человека от другого. Развитию СЭВ способствуют личностные особенности, такие как высокий уровень эмоциональной лабильности и эмоциональной ригидности, высокий самоконтроль, особенно при волевом подавлении отрицательных эмоций, рационализация мотивов своего поведения, склонность к повышенной тревоге и депрессивным реакциям, связанным с недостижимостью «внутреннего стандарта» и блокированием в себе негативных переживаний [13].
Эмпирическое исследование. Теоретический анализ проблемы эмоционального выгорания в трудах отечественных и зарубежных психологов позволил нам предположить о возможном существовании взаимосвязи эмоционального выгорания медицинских работников ППД и их личностных особенностей. Сфера ППД является фактором риска для формирования у сотрудников СЭВ и требует от персонала высоких эмоциональных и личностных затрат, понимания границ своих возможностей и переосмысления собственной системы жизненных целей и ценностей. В связи с этим мы разработали и реализовали программу эмпирического исследования, целью которой выступило изучение влияния личностных особенностей на СЭВ медицинских сотрудников ППД. В качестве гипотезы исследования мы выдвинули предположение о существовании взаимосвязи ряда личностных особенностей и синдрома эмоционального выгорания медицинских работников ППД.
Для достижения поставленной цели и проверки выдвинутой гипотезы мы решали следующие задачи:
- провели эмпирическое исследование СЭВ медицинских работников ОППД;
- изучили личностные особенности медицинских работников паллиативной помощи детям;
- проследили взаимосвязь личностных особенностей медицинских работников с уровнем эмоционального выгорания;
- выполнили качественный, количественный анализ данных и статистическую обработку результатов.
В работе использовался комплекс методов качественной и количественной обработки данных, в том числе методы математической статистики (коэффициент линейной корреляции r-Пирсона). Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью программы Microsoft Excel 2010. Сбор эмпирической информации мы реализовали в следующих конкретных методиках:
1. Опросник профессионального (эмоционального) выгорания К. Маслач, адаптирован Н. Е. Водопьяновой.
2. Методика изучения самооценки Т. В. Дембо и С. Я. Рубинштейн в модификации А. М. Прихожан.
3. Методика «Уровень соотношения «ценности» и «доступности» в различных жизненных сферах» Е. Б. Фанталовой.
4. Опросник общего здоровья (GHQ) Д. Голдберга.
Базой эмпирического исследования выступило отделение паллиативной помощи детям Областной детской клинической больницы № 2 города Воронежа.
Выборка. В исследовании приняли участие медицинские работники паллиативной помощи детям, женщины в количестве 28 человек. Стоит заметить, что с момента открытия отделения прошло два года, а кадровый состав уже сменился более чем на 50 %. Этот факт может свидетельствовать о высоком психоэмоциональном и психофизиологическом напряжении в работе персонала отделения паллиативной помощи детям.
Итак, в нашем исследовании мы изучали и сопоставляли:
1. СЭВ и его факторы: эмоциональное истощение (ЭИ), деперсонализация (Д), редукция профессиональных достижений (РП).
2. Личностные особенности:
- отношение испытуемых к 12- ти общечеловеческим ценностям (Ц); отношение к доступности (Д) этих ценностей у испытуемых; степень рассогласования в мотивационно-личностной сфере — (ВК), (ВВ), (НЗ) — |Ц-Д|;
- самооценку (СО);
- степень эмоциональной стабильности.
В ходе проведенного эмпирического исследования были установлены следующие результаты.
1. Изучение дифференциального уровня проявления СЭВ у сотрудников ОППД показало, что у большинства медицинских работников установлен средний уровень (50,0 %). Высокий уровень эмоционального выгорания выявлен у меньшего числа медицинских работников (32,1 %), но, тем не менее, достаточно большого. У наименьшего числа медицинских работников (17,9 %) установлен низкий уровень. Таким образом, по дифференциальному индексу у большинства медицинских работников установлен средний уровень эмоционального выгорания, а у 1/3 части — высокий.
В отношении проявления отдельных факторов СЭВ отметим, что медицинским работникам в высокой степени присущ фактор РП — 46,7 % медиков. ЭИ у большинства медиков (50,0 %) проявляется на среднем уровне, а Д на низком уровне — 50,0 % испытуемых. Нам известно, что чем выше показатели ЭИ, Д и чем ниже показатели РП, тем более выражен СЭВ. Поэтому можно сказать, что медики считают свою работу полезной, приносящей результаты, радующие других людей. Они относятся к работе с душой, с любовью выполняют свою деятельность, однако усталость и напряженность притупляет их внимание и включенность в выполняемую деятельность, и общий уровень СЭВ достаточно выражен: высокий 32,1 %, средний 50 % и низкий 17,9 %.
2. Состояние ВК обнаружено у испытуемых в отношении «Здоровья» по средним показателям. В отношении других ценностей расхождение в ценности и доступности весьма минимально по средним показателям, что может говорить о том, что практически все ценности у медицинских работников вполне удовлетворены. Но при рассмотрении количественных показателей испытуемых по каждой ценности отдельно мы выяснили, что в состоянии ВК по понятию-ценности «Здоровье (физическое и психическое)» находятся 50 % всех сотрудников ОППД, по ценности «Счастливая семейная жизнь», соответственно, 42,86 %, «Любовь (духовная и физическая близость с любимым человеком)» — 32,14 %. В состоянии ВВ первые три позиции заняли следующие понятия-ценности: «Активная, деятельная жизнь» — 39,29 % и «Красота природы и искусства (переживание прекрасного в природе и искусстве)» — 39,29 %, «Свобода как независимость в поступках и действиях» — 28,57 %.
Анализ результатов дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере у медиков с разным уровнем эмоционального выгорания показал, что для большинства медиков с низким, средним и высоким уровнем эмоционального выгорания характерен низкий уровень дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере. Однако, наибольшие расхождения |Ц-Д| проявляются у медицинских работников с высоким уровнем СЭВ. Прослеживается связь: усиливается степень СЭВ — усиливается дезинтеграция в мотивационно-личностной сфере.
3. Анализ самооценки и уровня притязаний медицинских работников показал, что у большинства из них выявлена адекватная (средняя) СО в отношении таких сфер личности как характер и внешность, Несколько завышенная СО проявляется в отношении всех остальных сфер личности.
Низкий уровень у медицинских работников не выявлен ни в отношении самооценки, ни в отношении уровня притязаний. Однако отметим, что с увеличением уровня эмоционального выгорания уменьшается число медицинских работников с высоким уровнем СО и увеличивается число работников со средним уровнем СО. Можно сделать вывод: чем выше СЭВ, тем адекватнее СО, люди начинают реалистично оценивать себя, особенно в отношении параметров, где установлена корреляционная связь: «Умение многое делать своими руками», «Внешность», «Уверенность в себе» и общим показателем СО.
4. Анализ общего состояния здоровья показал, что для большинства медицинских работников присущ средний уровень психического благополучия. Наименее всего у медиков выражен высокий уровень психического дискомфорта, а значит можно утверждать, что среди сотрудников ОППД очень мало людей с выраженным уровнем эмоциональной нестабильности.
При сопоставлении уровня психологического дискомфорта с уровнем СЭВ было установлено, что у большинства медиков с низким уровнем эмоционального выгорания установлен низкий уровень психологического дискомфорта (60,0 %). У медиков со средним уровнем эмоционального выгорания в большей степени проявляется (71,4 %) средний уровень эмоциональной нестабильности. Для большинства медиков с высоким уровнем эмоционального выгорания также (55,6 %) характерен средний уровень психологического дискомфорта. Но все же стоит отметить, что при переходе с низкого на средний и высокий уровень ЭВ, показатели высокой степени эмоциональной нестабильности резко возросли (от 0 до 22,2 %).
5. В отношении выдвинутой в исследовании гипотезы о существовании взаимосвязи ряда личностных особенностей и СЭВ у медицинских работников ППД можно сказать, что гипотеза подтвердилась частично, т. к. статистическая значимость была установлена лишь в некоторых случаях.
Установлена обратная связь между РП и такой ценностью как «Наличие хороших и верных друзей». Это возможно говорит о том, что у человека уменьшается состояние дезинтеграции в отношении ценности «Наличие хороших и верных друзей» с увеличением степени оценивания себя и своих достижений в профессии, и наоборот. Взаимосвязи других симптомов эмоционального выгорания с другими ценностно-мотивационными сферами у медицинских работников не установлено.
Установлена связь между таким фактором ЭВ как РП и такими показателями самооценки как «Умение многое делать своими руками», «Внешность», «Уверенность в себе» и общим показателем СО. То есть чем выше РП, тем выше самооценка по данным параметрам, и наоборот, чем ниже человек оценивает свои профессиональные достижения, тем ниже его СО в целом и ее параметры: «Умение многое делать своими руками», «Внешность», «Уверенность в себе». В отношении других симптомов эмоционального выгорания и самооценки корреляционные связи не установлены.
Установлена корреляционная связь между ЭИ и психическим дискомфортом. Соответственно можно предположить, что чем выше ЭИ, тем выше эмоциональная нестабильность и наоборот. Между другими симптомами эмоционального выгорания и психическим состоянием здоровья корреляционные связи не установлены.
Выводы. Частичное подтверждение гипотезы можно объяснить тем, что в исследовании невозможно учесть ряд внешних факторов, влияющих на формирование СЭВ. О них мы говорили выше. Перспектива нашего исследования видится в более глубоком изучении факторов способствующих появлению симптомов эмоционального выгорания, в частности в изучении эмоционального выгорания с учетом возраста испытуемых и стажа работы в паллиативной сфере деятельности.
Литература:
1. Белая книга: стандарты и нормы хосписной и паллиативной помощи в Европе // Медицина и качество жизни / научно-практический журнал –2013. № 4 — С. 9–40.
2. Куташев В. А. Основы клинической психологии в профессиональной подготовке врачей психиатрического профиля и медицинских психологов/ учебно-методическое пособие / В. А. Куташев — Воронеж, ВГМА 2014. — С.47.
3. Куташов В. А., Коротких Д. В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография. Воронеж: ВГМА, 2014.-729 с.
4. Куташов В. А., Я. Е. Львович, Постникова И. В. Оптимизация диагностики и терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях. Монография. Воронеж, 2009. -200 с.
5. Куташов В. А., Барабанова Л. В., Куташова Л. А. Современная медицинская психология. Воронеж, 2013.-170 с.
6. Куташов В. А., Кунин В. А., Куташова Л. А. Помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Монография. Воронеж, 2013.-224 с.
7. Маслач К. Профессиональное выгорание: как люди справляются / К. Маслач // Практикум по социальной психологии — СПб: Питер, 2001. — 528 с.
8. Модников О. П. Введение в паллиативную медицину / О. П. Модников, М. Г. Шарафутдинов, Н. Е. Емельянцев. — Ульяновск: УлГУ, 2004. — 48 с.
9. Особенности паллиативной помощи различным возрастным категориям: новорожденным, детям и подросткам: пособие // И. В. Пролесковская и др. — Минск: ФУАинформ, 2013. — 76 с.
10. Паллиативная помощь детям / Сост. С. М. Яцышин, А. В. Микляева, П. А. Ткаченко и др. — СПб.: Типография Михаила Фурсова, 2014. — 52 с.
11. Притыко Д. А. Паллиативная помощь детям. Проблемы и пути их решения / Д. А. Притыко, И. В. Бурков, В. В. Сафонов и др. // Паллиативная медицина и реабилитация/научно-практический журнал 2014№ 2 / Фонд Паллиативная медицина и реабилитация больных. — С. 13–18.
12. Русанова Ю. П. Основные направления социально-психологической помощи в педиатрической паллиативной службе или детском хосписе / Ю. П. Русанова, О. А. Шаргородская. — СПб.: Типография Михаила Фурсова, 2014. — 16 с.
13. Таткина Е. Г. Синдром эмоционального выгорания медицинских работников как объект психологического исследования / Е. Г. Таткина // Вестник Томского государственного педагогического университета. — 2009. — № 11. — С. 131–134.
