Ключевые слова: травма, дети, рефрактура, конечности.
Актуальность. Сращение кости при переломе — закономерный биологический процесс, который в подавляющем большинстве случаев должен приводить к восстановлению ее целостности и возобновлению физиологической функции. Этот процесс был специально исследован и описан [1–2]. При диафизарном переломе, когда разрывается много сосудов, в том числе крупных, существует необходимость коагуляционного гемостаза с образованием механически прочных фибриновых тромбов, способных противостоять давлению крови. Учитывая, что при переломе возникает достаточно большая раневая поверхность, дающая кровотечение, ее тромбирование происходит избирательно, в местах, где присутствует наибольшее количество так называемого тканевого фактора (поврежденного и обнаженного в просвет раны коллагена). Недостаточные сращения в области переломов, приводят к повторным переломам (рефрактура).
Материал и методы исследования. За период с 2012 по 2014 гг. на лечении во 2ГКДХЬ с рефрактурами костей конечностей находилось 46 больных. При изучении возрастных групп выявлено, что 81,8 % детей относились к старшей возрастной группе.
Преимущественно поступали мальчики — 41 (89 %) в возрасте от 7 до 14 лет — 37(81 %). В исследования включены пациенты, с повторными переломами и репозициями, выполнявшимися по поводу вторичных смещений на сроках более чем 2–3 недели, т. е. в сроки, когда закончено формирование первичной костной мозоли. При анализе материала отмечено, что среди всех случаев замедленной консолидации 55,35 % локализовались в зоне диафиза длинных трубчатых костей (плечевой, предплечья и бедренной). По уровням локализации рефрактур в костях конечностей превалировала средняя и нижняя треть — 20 (43 %) и 21 (44 %) соответственно. Полученные в результате оценки различных групп пациентов результаты говорят о необходимости относить к факторам риска по нарушению консолидации такие факторы, как старший возраст пациентов (7–14 лет) и диафизарная локализация переломов, однако изолированно оценивать только наличие этих факторов риска — старший возраст и диафизарная локализация недостаточно, поэтому мы провели детальное обследование больных с рефрактурами данных локализаций. Всем больным проведен комплекс клинических, инструментальных методов исследования.
В ходе обследования пациентов мы выявили причины получения повторной травмы. Определяли обстоятельства, при которых ребенок получил травму головы и конечностей, вид травмы, механизм травмы. Выясняли срок давности последнего перелома, его локализацию, какое лечение по поводу перелома получил (консервативное или оперативное), на какой срок накладывалась гипсовая повязка и срок его снятия. Боль при движении и пальпации области повреждения в проекции повторного перелома была выражена незначительно, припухлость или гемартроз в областях суставов верхней и нижней конечности выражалась значительным уплотнением за счет костной мозоли. Крепитация костных отломков и патологическая подвижность в области рефрактуры, выявлялась в 15 % случаев, деформация определялась на определенном расстоянии от места перелома в обе стороны. При необходимости проводилась осевая нагрузка на конечность для подтверждения локализации перелома.
Рентгенография является основным методом, позволяющим судить о сращении переломов, и ведущим методом в диагностике рефрактур. Основным рентгенологическим симптомом рефрактуры является слабо выраженная костная мозоль на фоне вновь образовавшегося перелома.
Однако наиболее информативным методом диагностики было ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование проводилось у 33 больных по 11 пациентов в каждой из групп больных с рефрактурой (плечевой кости, костей предплечья и бедренной кости) на ультразвуковом аппарате «Спектромед — 300» (Россия) с допплеровской приставкой и линейным датчиком 8,4 МГц. на 1 -3 сутки с момента поступления. Ультразвуковое исследование больных с рефрактурой начиналось в В-режиме: с ультразвуковой оценки структуры мягких параоссальных тканей и поверхности кости здоровой конечности, а затем поврежденной конечности с использованием продольного сканирования вдоль длинной оси конечности.
При ультразвуковом исследовании верхних конечностей пациенты находились в положении сидя, а нижних конечностей в положении лежа.
До 1 месяца в В-режиме: отмечалось усиление периостальной реакции со стороны надкостницы в виде утолщения надкостницы до 1–1,5 мм. На этом этапе репаративного остеогенеза надкостница визуализировалась в виде непрерывной линейной структуры повышенной эхогенности (или высокой эхогенности), которая полностью перекрывала зону перелома к 21 суткам (эхо-признаки формирования периостальной мозоли). Зона дефекта имела среднюю эхогенность и становилась диффузно неоднородной за счет наличия множественных мелких гиперэхогенных включений костной плотности, которые располагались в межотломковой зоне, и способствовали неравномерному сращению костных фрагментов (эхо-признаки формирования интермедиарной костной мозоли). Наружная и внутренняя пластинка кортикального слоя имели неровные, но четкие контуры. Толщина кортикального слоя в среднем составила 1,0мм (норма). На этом этапе репаративного остеогенеза ультразвуковая картина соответствует стадии формирования вторичной костной мозоли с дефектом в кортикальном слое (повторный перелом). Результаты допплерографического исследования кровотока в области формирования первичной и вторичной мозоли позволяют получить информацию о вновь образующихся сосудах, дать оценку интенсивности остеогенеза и подтвердить повторное нарушение целостности кости. Допплерографическое исследование проводилось в режиме цветного допплерогафического — визуализация сосудов на их протяжении, а также пульсовая допплерометрия — с помощью которой определялось скорость кровотока (м/с) Vmax, Vmin, индекс резистивности (ИР). Показатели гемодинамики сканируемых сосудов вычислялись автоматически, с помощью специальных программ встроенных в системном блоке аппарата. Статистически значимых различий между допплерографическими показателями кровотока в различных артериальных сосудах области локтевого сустава у детей разных возрастных групп выявлено не было. При статистической обработке результатов исследования венозного кровотока в области локтевого сустава у детей, достоверных различий между скоростными показателями между возрастными группами также не выявлено, Vсред=0,20±0,06 м/с, m=0,00.
В области предплечья выявлены следующие изменения. Скорость кровотока на a.radialis среднем до 2,16 ± 0,03 см/с, а.ulnaris — 1,92 ± 0,01 см/с. В среднем индекс резистивности (ИР) был равен на a.radialis — 0,78 ± 0,008, на а.ulnaris — 0,75 ± 0,007, данные показатели нами расцениваются как нормативные. В области рефрактур бедренной кости после наложения тазобедренной гипсовой повязки и созданием окошек для проведения ультразвукового исследования области перелома и проекции в области задней большеберцовой артерии (ЗБА) и тыльной артерии стопы (ТАС) отмечены следующие показатели линейной скорости кровотока (ЛСК). ЗБА — Vmax (м/с) 0,56±0,04 (здоровое 0,35±0,03); Vmin(м/с) — 0,04±0,01 (здоровое 0,08±0,01); ТАС- Vmax (м/с) 0,46±0,04 (здоровое 0,16±0,03); Vmin(м/с) 0,09±0,01 (здоровое 0.31±0,04).
Заключение. На основании клинической картины и изучения процессов консолидации переломов высокий риск нарушения консолидации выявлен у детей с локализацией перелома в зоне недостаточного кровоснабжения (20 %). Явления замедленной консолидации в 55,3 % встречаются в зоне диафиза длинной трубчатой кости, в 75,3 % у больных старшего возраста, в 45,5 % в условиях интрамедуллярного остеосинтеза, что позволяет отнести эти факторы к факторам риска по нарушению остеорепарации. Комбинация трех и более факторов риска в анамнезе говорит о высокой вероятности нарушения процессов остеорепарации и требует назначения комплексного лечения. Ультразвуковой метод позволяет дать структурную характеристику формирующейся костной мозоли на ранних стадиях. Результаты допплерографического исследования кровотока в области формирования первичной и вторичной мозоли позволяют получить информацию о вновь образующихся сосудах и дать оценку интенсивности остеогенеза.
Литература:
1. Попсуйшапка А. К. О механизме формирования пери-остального сращения при функциональном лечении диафизарного перелома // Ортопедия, травматология и протезирование.— 1992.— № 1.— С. 10–16.
2. Lieberman J. R., Daluiski A., Einhorn T. A. The role of growth factors in the repair of bone. biology and clinica applications // J. Bone Joint Surg. Am.— 2002.—Vol. 84.— P. 1032–1044.
