Туберкулез: структура заболеваемости и трудности диагностики

Ключевые слова: туберкулез легких, пожилой и старческий возраст, неспецифические симптомы, атипичное течение, диагностика.

Туберкулез является социально зависимой инфекционной болезнью и остается одной из основных проблем глобального здравоохранения. По данным ВОЗ туберкулез занимает второе место среди причин смерти от инфекционных заболеваний по всему миру, после ВИЧ-инфекции. По последним данным ВОЗ зарегистрировано 8,6 млн. новых случаев заболевания туберкулезом в 2012 году и 1,3 млн. случаев смерти от туберкулеза (1,0 млн. среди ВИЧ-отрицательных людей и 0,3 млн. среди ВИЧ-положительных) [1]. Число смертей от туберкулеза является недопустимо высоким, учитывая, что их можно предотвратить, если правильно и быстро распознавать туберкулез и назначать своевременное и адекватное лечение. Заболеваемость туберкулезом в Беларуси уменьшается, зато распространяются все более опасные, устойчивые к лекарствам формы болезни. С одной стороны, уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него в Беларуси не так уж и высок, особенно по сравнению с соседями по СНГ. К тому же в последнее десятилетие он постоянно сокращается. С 1991 по 2005 гг. уровень заболеваемости туберкулезом в республике увеличился на 65,4 % (с 30,9 до 51,1 на 100 тыс. населения), а уровень смертности — в 2,8 раза (с 4,3 до 12,1 на 100 тыс. населения). С 2005 по 2010 гг. наметилась положительная динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу: уровень заболеваемости снизился на 13,9 % (с 51,1 до 44,0 на 100 тыс. населения), уровень смертности — на 32,2 % (с 12,1 до 8,2 на 100 тыс. населения) [2]. С другой стороны, по классификации ВОЗ Беларусь, как и большинство государств бывшего Советского Союза, входит в число стран с высоким бременем туберкулеза [1]. Объясняется это тем, что, сокращаясь в количестве, туберкулез в нашей стране приобретает все более опасные качества. По данным исследования по надзору за лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза в Республике Беларусь (2010–2011 гг.), показатель множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) среди вновь выявленных пациентов составил 32,7 %, а среди ранее леченых пациентов — 76,6 %, показатель широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ) — 1,7 % и 16,5 % соответственно. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, больных туберкулезом легких, отмечается достоверно более высокий уровень МЛУ как среди вновь выявленных пациентов (51,1±7,5 %), так и среди ранее леченых пациентов (100,0±0,0 %) [2]. На его возбудителя перестают действовать препараты, традиционно применяемые для лечения болезни. Такие формы туберкулеза называют лекарственно устойчивыми, или мультирезистентными. Бороться с ними намного сложнее, чем с обычным туберкулезом. Вместо нескольких месяцев сроки лечения могут растягиваться до двух лет. А поскольку обыкновенные лекарства не действуют, приходится применять так называемые препараты резерва, которые стоят намного дороже традиционных противотуберкулезных средств. При этом приходится сочетать до 5–6 сильнодействующих препаратов, что не самым лучшим образом сказывается на здоровье пациента. Но самое страшное, что если такое лечение не будет доведено до конца или будет проводиться неправильно, «на выходе» можно получить новую форму туберкулеза, на которую вообще не будут действовать никакие лекарства. По оценкам ВОЗ, доля мультирезистентного туберкулеза в Беларуси сейчас приближается к 20 процентам от общего числа больных. Эксперты прогнозируют, что в ближайшие годы лекарственно устойчивые формы болезни будут распространяться все шире. Особое беспокойство вызывает то, что среди людей, у которых сегодня обнаруживают лекарственно устойчивый туберкулез, все больше тех, кто до этого никогда не проходил лечение. Это означает, что мультирезистентность уже не только возникает в процессе неправильного лечения, как это чаще всего происходило раньше. Соответствующие формы возбудителя циркулируют самостоятельно, заражая новых людей. ВОЗ опасается, что страны с высокой распространенностью мультирезистентного туберкулеза могут стать «рассадником» болезни, против которой современная фармакология окажется бессильной. Своевременно начатое лечение позволяет добиться полного восстановления трудоспособности, однако не гарантирует невозможность рецидива заболевания. При несвоевременной диагностике или неаккуратном лечении происходит инвалидизация пациента и даже к его смерти.

Цель: изучить структуру заболеваемости туберкулезом в неспециализированных стационарах и выявить основные причины трудности диагностики туберкулеза.

Материалы и методы

Объектом исследования являлась общая структура заболеваемости туберкулезом (по данным аутопсии) в неспециализированных стационарах города Минска. В процессе исследования был проведен ретроспективный анализ 27 протоколов вскрытия патологоанатомического бюро на базе 9 ГКБ за 2011–2012 гг. В данных протоколах вскрытия основным диагнозом являлся туберкулез, который был выставлен в результате патологоанатомического исследования, в то же время в клинических историях болезни умерших пациентов в качестве основного диагноза могла быть совсем другая нозологическая форма.

Результаты и обсуждение

В результате исследования было проанализировано 27 протоколов вскрытия патологоанатомического бюро на базе 9 ГКБ за 2011–2012 гг. (табл. 1). Дополнительно к этому была использована клинико-морфологическая классификация туберкулеза по А. И. Струкову [3, c.417–423]. А также, учитывались данные Министерства здравоохранения РБ (табл.2) [4]. На основании этого были сделаны следующие выводы: на первое место среди всех форм туберкулеза выходит туберкулез органов дыхания, а преобладающей клинико-морфологической формой является вторичный туберкулез (фиброзно-очаговый, инфильтративный).

Таблица 1

Частота встречаемости клинико-морфологических форм туберкулеза легких в 9 ГКБ за 2011–2012 гг.

Таблица 2

Заболеваемость населения РБ туберкулезом по локализациям (число больных с впервые в жизни установленным диагнозом на 100 тыс. населения)

В результате данного исследования также были получены еще одни данные, которые представлены следующим образом (табл.3).

Таблица 3

Частота случаев заболеваемости туберкулезом легких в зависимости от возраста в 9 ГКБ за 2011–2012 гг.

Анализируя таблицу № 3 можно сказать, что большая часть выявленных случаев заболеваемости туберкулезом легких при аутопсии пациентов, умерших по поводу других заболеваний принадлежит к возрастному периоду от 70 до 89 лет. Это говорит о том, что люди данной возрастной категории (пожилые и старики) не только больше других подвержены инфицированию (не учитывать ВИЧ-инфицированных) микобактерией туберкулеза, ввиду ослабления иммунной защиты организма, но и в результате того, что на фоне другой патологии легких (хроническая обструктивная болезнь легких, хронические неспецифические заболевания легких), которая развивается у данной категории больных, туберкулез достаточно трудно верифицировать.

Туберкулез у больных пожилого и старческого возраста продолжает оставаться одной из важных клинических проблем для врачей общей практики неспециализированных отделений и стационаров. По многочисленным данным, наибольший процент ошибок в диагностике туберкулеза в клинике внутренних болезней отмечается у пожилых и стариков. Примечательно, что со временем ситуация практически не меняется, несмотря на совершенствование методов диагностики и появление современных лучевых, эндоскопических и микробиологических методов исследования. На сегодняшний день заболеваемость туберкулезом пожилых людей в два раза, а смертность в три раза выше, чем лиц молодого и среднего возраста. Туберкулез у данной возрастной группы населения обычно выявляется лишь при обращении за медицинской помощью по поводу самых различных и преимущественно нехарактерных жалоб. Подобное обращение чаще всего бывает поздним из-за недостаточного внимания стариков к своему здоровью и приписывания развившегося недомогания преклонному возрасту, тем более что первые клинические проявления туберкулеза не специфичны.

К основным симптомам туберкулеза легких можно отнести: кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью; длительное повышение температуры до 37–37,5 градусов; быстрая утомляемость и появление слабости; снижение или отсутствие аппетита, потеря в весе; повышенная потливость, особенно по ночам; появление одышки при небольших физических нагрузках [6].

У лиц пожилого и старческого возраста клинические проявления туберкулеза могут быть выражены в различной степени. Под «старческим» принято обозначать туберкулёз, который развился у лиц старших возрастных групп в результате реактивации процесса в участках посттуберкулёзных лёгочных изменений или очагах во внутригрудных лимфатических узлах: медиастинальных, паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных. Старческий туберкулёз характеризуется следующей триадой признаков: кашель с мокротой, одышка, нарушение функции кровообращения. Значительно реже наблюдаются кровохарканье и боли в грудной клетке [6, 7]. Ни каждый признак в отдельности, ни их совокупность не позволяют с уверенностью поставить диагноз туберкулёз.

Поэтому следует проводить ряд диагностических исследований, которые тоже не всегда точно помогают поставить правильный диагноз. Флюорография позволяет выявить локальные изменения в легких у лиц, заболевших туберкулезом, что дает возможность провести углубленное исследование с целью установления этиологии заболевания, но рентгенодиагностика старого туберкулёза у пожилых в значительной степени осложняется наличием поствоспалительных (неспецифических и специфических) изменений в лёгких в виде участков уплотнения плевры, цирротических участков затемнения, застойных явлений, возрастных физиологических изменений. Так, вследствие старения бронхолёгочных и костных структур, их уплотнения, рентгенологическая картина туберкулёза у пожилых маскируется деформированным и избыточным лёгочным рисунком, эмфиземой, резко контрастными стенками бронхов, сосудов, костными фрагментами. Суммационное изображение подобных изменений в лёгких имитирует на рентгенограмме несуществующую очаговую диссеминацию, либо наоборот — перекрывает мелкоочаговые диссеминированные изменения. Вследствие выраженной эмфиземы становятся менее контрастными туберкулёзные полости. Необходимо проводить микроскопическое исследование мокроты для выявления в ней микобактерий туберкулеза. Если при этом возбудители туберкулеза не обнаружены, то производят посев мокроты (бактериологическое исследование мокроты) для определения роста культуры микобактерий, но, как известно, микобактерии туберкулеза обнаруживают не у всех больных туберкулезом, особенно в отсутствие деструктивного процесса в легких. В этих случаях нередко приходится применять бронхоcкопические методы с последующим исследованием бронхоальвеолярных смывов и гистологического исследования материала, полученного при биопсии легкого. К сожалению, не у всех больных, у которых имеются локальные изменения в легких, можно применить эти методы. У лиц с высоким артериальным давлением, перенесших инфаркт миокарда и инсульт, больных, у которых отмечаются аритмии разного происхождения, чаще возникающие вследствие атеросклероза коронарных сосудов с признаками ишемической болезни сердца, трудно применять инвазивные методы исследования, в том числе бронхоскопические, а некоторым из названных выше больных они противопоказаны [5].

Течение старого туберкулёза, как правило, осложняется следующей патологией: недостаточностью функции внешнего дыхания и кровообращения, симптомами хронического легочного сердца, развитием бронхоэктазов, наклонностью к кровохарканью и лёгочным кровотечениям, амилоидозом внутренних органов.

В пожилом и старческом возрасте имеются следующие особенности течения туберкулеза легких: 1) наблюдается поголовное инфицирование лиц этих групп; 2) отмечается высокий удельный вес лиц с большими посттуберкулёзными изменениями в бронхолёгочной системе; 3) реактивация туберкулёза наступает спустя длительный срок (несколько десятков лет); 4) реверсия в старых очагах L-форм микобактерий туберкулёза в истинные микобактерии протекает с особой клинической картиной в виде предшествующих рецидивирующих, иногда мигрирующих, пневмоний, хорошо поддающихся лечению препаратами широкого спектра действия; 5) возможно выделение типичных микобактерий туберкулёза на фоне отсутствия явных признаков поражения видимых бронхов, обусловленное бронхонодулярными микроперфорациями; 6) чаще наблюдается специфическое поражение бронхов — у каждого второго больного развивается фистулёзный эндобронхит; 7) диссеминации в лёгких наблюдается в 3 раза чаще, чем у молодых, нередко имеет черты милиарного туберкулёза и протекает под маской пневмонии, другой неспецифической бронхолёгочной патологии или канцероматоза; 8) наряду с лёгкими возможно одновременное или последовательное поражение печени, селезёнки, костной, мочеполовой системы и других органов; 9) чаще наблюдается туберкулёз гортани, который иногда обнаруживается значительно раньше, чем туберкулёзное поражение лёгких; 10) плевральные экссудаты обусловлены как более частым специфическим плевритом, так и онкологической и кардиальной патологией, а дифференциальная диагностика предусматривает более широкое применение биопсии плевры; 11) преобладающей формой является вторичный туберкулёз, генетически связанный с первичной инфекцией; 12) значительно реже, чем у молодых, развивается очаговый туберкулёз, являющийся следствием эндогенной реактивации старых остаточных изменений (очаги Симона); 13) за последнее десятилетие увеличились распространённые бациллярные формы туберкулёза с незаметным началом и стёртой клинической симптоматикой или быстропрогрессирующие остротекущие формы по типу казеозной пневмонии; 14) казеозная пневмония у пожилых может быть результатом эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов при сниженном иммунитете, тяжёлых сопутствующих или сочетанных заболеваниях, длительном лечении кортикостероидами, противоопухолевыми химиопрепаратами, рентгенотерапии и радиотерапии, а также при тяжёлых стрессовых ситуациях и голодании; 15) эмфизема, пневмосклероз, рубцовые изменения в лёгких и плевре маскируют признаки активного туберкулёза и замедляют репаративные процессы; 16) туберкулёз часто ассоциирован с разнообразными сопутствующими заболеваниями и протекает нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику туберкулёза, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания [5, 6, 7].

Выводы

1.         Возраст больных, среди которых чаще всего встречается туберкулез, составляет от 70 до 89 лет, т. е. старики и пожилые.

2.         На первое место среди всех форм туберкулеза выходит туберкулез органов дыхания, а преобладающей клинико-морфологической формой является вторичный туберкулез (фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулема).

3.         Основными причинами трудности и связанных с ними ошибками диагностики туберкулеза у пожилых и стариков являются следующие: 1) атипичное течение заболевания в данном возрасте; 2) частое наличие сопутствующей патологии (полиморбидность) со сходными синдромными проявлениями; 3) длительное течение хронического («старого») процесса под маской других заболеваний органов дыхания; 4) тяжелое состояние больных (декомпенсация сопутствующей патологии), не позволяющее проводить полное обследование.

Литература:

1.                  Global tuberculosis control: WHO report 2013. — Режим доступа: www.who.int/tb/publications/global_repost/2013/gtbr13_ful.pdf.

2.                  Приказ Мин. здрав. РБ от 08.11.2012 г. № 1323. Руководство по мониторингу и оценке противотуберкулезных мероприятий в РБ. Авторы: А. П. Астровко, Е. М. Скрягина, О. М. Калечиц, О. М. Залуцкая.

3.                  Патологическая анатомия: учеб. пособие/ М. К. Недзьведь, Е. Д. Черствый. — Минск: Выш. шк., 2011. — 640 с.

4.                  Здравоохранение в Республике Беларусь: официальный статистический сборник за 2011 год. — Минск: ГУ РНМБ, 2012. — 304 с.: табл.

5.                  Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы/ Пер. с англ. — 2-ое издание.

6.                  Туберкулез. Руководство для врачей/ Под ред. А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. — 496 с.

7.                  Фтизиатрия: Учебник/ В. И. Петренко — К.: Медицина, 2008. — 488с.