Ключевые слова:пролапс тазовых органов, хирургическое лечение, качество жизни.

Omission and fallout of internal genitals — one of the most often common disease of modern women, and still occupies one of leading places in structure of gynecologic incidence of women of working age. In modern literature are presented rather contradictory a note about a prolapse of genitals. Data on the frequency of a prolapse of genitals vary depending on the general including a medical level of development of the country, and also some national features and makes from 1 to 50 % in a population. Among of the gynecological diseases of fallout of the uterus makes 28–38,9.

The genital prolapse is a disease, widespread in all age categories of women and having essential negative impact on their quality of life. In the last decades the tendency to disease «rejuvenation» is noted. Now average age of patients makes 50 years. The considerable part belongs to reproductive and working age, and the specific weight of patients is younger than 40 years — reaches 26–30 %. According to some authors, to 10 % of the women who have reached reproductive age, needs surgical correction of violations of vaginal anatomy.

Escalating number of women of this age period choose active, both in physical, and in social aspect, a way of life, keep active coital function. Many of them continue to carry out considerable physical production activities, both static and dynamic. Because high level of physical work is characteristic domestic social aspect. Despite the numerous researches devoted to an etiology, pathogenesis and to improvement of methods of treatment, relevance of various aspects of a problem of omission and fallout of internal genitals at women doesn't decrease for many decades. This disease doesn't belong to the pathology which is directly menacing to life of the patient. Nevertheless, owing to the anatomic communications caused by proximity of an arrangement of bodies of a basin and a community of structures supporting them, causes functional insufficiency of various bodies and systems, significantly influences working capacity, menstrual, reproductive and sexual functions. Close anatomic connections, community of an innervation and blood circulation of bodies of a small basin define development of pathological changes with urine bladder and a rectum, therefore omissions and fallout of the internal genitals often lead to violations of function of adjacent bodies. The forward wall of a vagina is the most frequent localization of a prolapse. Clinical manifestations of omission of a forward wall of a vagina and related to a tsistouretrotselt consist, first of all, in development of dysfunctions of the bottom departments of uric ways, including a stress incontinence of urine and a bladder hyperactivity. Proctal complications develop at every third patient with a prolapse of genitals of a rectum. Due to the variety of clinical manifestations of the complicated forms of a prolapse of genitals the European Association it is offered to enter the term «Syndrome of a pelvic destsention» which would include violations of function of the bottom uric ways, symptoms of a prolapse of genitals and symptoms of insolvency of muscles of a pelvic bottom.

The main method of treatment of a prolapse of pelvic bodies — surgical. In the world some hundred methods of operational grants are registered at treatment of a prolapse of pelvic bodies. However to a question of an assessment of quality of rendering medical care from a position — determination of quality of life of patients of working age in the postoperative period, in our opinion, attention it is rendered insufficiently.

From surgical methods of treatment of a prolapse of pelvic bodies most often carried-out operation — «the gold standard» — a hysterectomy.

Problem of surgical treatment is elimination of anatomic and functional violations both female genitals, and adjacent, the adjacent and functionally dependent bodies of a small basin.

At the same time, surgical correction isn't always able to restore normal interposition of pelvic bodies and the more so, to liquidate functional violations. Besides, in some cases there are new violations (changes of caliber and a vagina axis, development of a syndrome of a postgistrektomiya, etc.), being a consequence of the most surgical treatment. Considering broad application of this operation, it is impossible underestimate a role of a hysterectomy and in decrease in quality of life of the woman.

At 40 % of women the symptomatology of a prolapse of genitals arises through 2 years after a hysterectomy, at 25 % within 10 years, and at 10 % more than in 10 years after operation. The most frequent pathological changes demanding a surgical correction after a hysterectomy are omissions of walls of a vagina and a failure of muscles of a pelvic bottom.

The majority of researchers connects emergence of recurrence with errors at stages of surgical treatment, and with imperfection of existing methods of correction of a disease. This situation served as good incentive for active research and practical work on improvement known and development of new methods of correction of the above changes taking into account their patomorphological, hereditary, anthopometrical, social (work and a life), the anamnesis, etc. the etiological of factors. The due attention was paid to prevention of recurrence of a disease by use of the latest medical technologies and materials.

Correction of a prolapse of genitals after a hysterectomy makes a special problem as at this pathology practically always are available to a colpocystocele, a rectocele or the enterotcele in combination with an urine incontience, cicatricial and dystrophic changes of fabrics and copular structures. Often patients are compelled to transfer on 2–3 reconstructive plastic surgeries at a pelvic bottom. Similar numerous operations, lead to cicatricial changes of fabrics, narrowing of an entrance to a vagina and its shortening that undoubtedly, reduces quality of life of the woman.

In view of the above, we defined criteria of efficiency of methods of expeditious treatment of a prolapse of pelvic bodies at patients of working age, such as — a life level of quality in physiological and social sense of this concept and number of recurrence of a disease in the next 2 years after an operational grant.

Objective of this research was a complex assessment of efficiency of surgical treatment of a genital prolapse depending on the main methods of surgical correction of a disease.

MАTERIALS AND METODS:

The assessment of efficiency of methods of an operational grant was carried out at 181 patients of the working age, operated concerning a genital prolapse.

All patients were divided into two groups depending on methods of apikalny fixing (radical methods of expeditious treatment and organ-preserving).

The first group included patients (n=98) at whom the vaginal extirpation of a uterus was made. Strategy of a vaginal extirpation in treatment genital prolapse the parametriya and paracolpium for more proximal fixing of a stump of a vagina for the purpose of restoration of anatomic ratios of a vagina and adjacent bodies at the first level of vaginal support consists in attempt of allocation of the copular device of a uterus.

Into the second group entered patients (n=83) at whom amputation of a neck of a uterus with a transposition of cardinal sheaves and the vaginal arches was made.

When carrying out the clinical-statistical analysis of the reasons promoting development of a prolapse of pelvic bodies in groups of women of reproductive, perimenopauzalny and post-menopausal working age essential distinctions in groups of patients after radical and organ-preserving operations aren't established.

In 1–2 years after expeditious treatment of a genital prolapse of cases of recurrence of the disease demanding surgical correction, it wasn't noted in one group of women.

CONCLUSIONS:

1.         Application of «Manchesterovsky operation» is insufficiently effective method of surgical treatment of a genital prolapse as the transposition of cardinal sheaves doesn't eliminate uterus shift towards a gimenalny ring and doesn't lead to strengthening of apikalny department of a vagina.

2.         Retrospective research of a state of health of patients of able-bodied age, their quality of life in the postoperative period, after expeditious treatment of a prolapse of pelvic bodies gave statistically reliable information about considerable decrease in a level of quality of life after radical surgeries, in comparison with organ-preserving methods of expeditious treatment. Lack of a syndrome of a post-hysterectomy, decrease in quantity of hormonal and sexual dysfunctions after organ-preserving methods of expeditious treatment allow patients to realize fully the potential both in social and production aspect, and in the psycho-sexual. The organ-preserving principles of expeditious treatment of a prolapse of pelvic bodies at women of aworking age finally positively affect and at the level of the general health of patients.

Опущение и выпадение внутренних половых органов — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний современных женщин, и по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости женщин трудоспособного возраста. В современной литературе представлены достаточно разноречивые сведения о пролапсе гениталий. Данные о частоте пролапса гениталий варьируют в зависимости от общего, в том числе и медицинского уровня развития страны, а также некоторых национальных особенностей и составляет от 1 до 50 % в популяции. По данным американских авторов [30, 37, 38, 39, 41, 42, 47, 48] частота опущения и выпадения матки и стенок влагалища составляет 2 %. В развивающихся странах заболевание встречается гораздо чаще. В Индии, по сведениям Das R. K. (1971), пролапс гениталий наблюдается у 85 % женского населения старше 55 лет; в Сирии, по сведениям М. А. Хаммуш (1980)-у 12 %. В России, среди гинекологических заболеваний опущения и выпадения внутренних гениталий составляют от 28 до 38,9 %> [1, 13, 21], а у женщин старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40 % [13, 15, 17, 27, 28]. Среди гинекологических заболеваний выпадения матки составляют 28–38,9 % (Адамян Л. В., 2000, Буянова С. Н., 1998, Макаров О. В., 2000). Краснопольский В. И. с соавт. (1990) отмечает, что 61,7 % больных с опущением и выпадением внутренних половых органов находятся в возрасте от 24–45 лет. Из них женщины до 30 лет — 10,1 % (Рижинашвили И. Д., 1991). По данным Рота Р. А. (2000) 47 % случав пролапса гениталий отмечаются у женщин репродуктивного возраста. Swift S. E. (2000) в своем исследовании отметил, что у женщин в возрасте 44 лет, на пороге перименопаузы, наиболее часто встречался пролапс гениталий легкой степени (I степень — у 43,3 %) женщин, II степень — у 47,7 %)), более тяжелые степени заболевания составили лишь 2,6 %>.

В мировой литературе отмечается, что существуют семейные случаи заболевания, а также расовые различия в распространенности пролапса гениталий (Bonetti T. R., 2004). Генетическую детерминированность пролапса гениталий отмечают Chiaffarino F. et all (1999), Атоян М. Р. (2005), Макаева 3.3. (2005).

Генитальный пролапс является заболеванием, широко распространенным во всех возрастных категориях женщин и оказывающим существенное негативное влияние на их качество жизни [1]. В последние десятилетия отмечается тенденция к «омоложению» заболевания. В настоящее время средний возраст больных составляет 50 лет. Значительная часть относится к репродуктивному и трудоспособному возрасту, причем удельный вес пациенток моложе 40 лет — достигает 26–30 % [5]. По данным некоторых авторов [33, 34, 36], до 10 % женщин, достигших репродуктивного возраста, нуждается в хирургической коррекции нарушений влагалищной анатомии.

Все возрастающее количество женщин этого возрастного периода выбирают активный, как в физическом, так и в социальном аспекте, образ жизни, сохраняют активную коитальную функцию. Многие из них продолжают выполнять значительные физические производственные нагрузки, как статические так и динамические. Ибо высокий уровень физического труда является характерным отечественным социальным аспектом.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу и совершенствованию методов лечения, актуальность различных аспектов проблемы опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин не снижается на протяжении многих десятилетий. Данное заболевание не относится к патологии, непосредственно угрожающей жизни больной. Тем не менее, в силу анатомических связей, обусловленных близостью расположения органов таза и общностью поддерживающих их структур, вызывает функциональную недостаточность различных органов и систем, существенно влияет на трудоспособность, менструальную, репродуктивную и сексуальную функции [8, 9]. Тесные анатомические связи, общность иннервации и кровообращения органов малого таза определяют развитие патологических изменений со стороны мочевого пузыря и прямой кишки, поэтому опущения и выпадения внутренних гениталий часто приводят к нарушениям функции смежных органов. Передняя стенка влагалища является наиболее частой локализацией пролапса [44, 49]. Клинические проявления опущения передней стенки влагалища и связанного с ним цистоуретроцеле заключаются, прежде всего, в развитии дисфункций нижних отделов мочевых путей, в том числе стрессового недержания мочи и гиперактивности мочевого пузыря. По данным Буяновой С. Н. и соавт. (2000), уродинамические осложнения наблюдаются практически у каждой второй больной с ОиВВПО. По сведениям Краснопольского В. И. и соавт., нарушения функции нижних мочевыводящих путей выявляются в 7,3 %о случаев [14, 16], а по мнению Балязина И. В. (1995) данная патология встречается в 74,1–80 %.

Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей пациентки с пролапсом гениталий [3, 4, 6, 7, 22, 31, 35, 45, 46, 50]. По данным Балязина И. В. (1995) патология прямой кишки у женщин с ОиВВПО встречается в 21,3 % случаев.

В связи с многообразием клинических проявлений осложненных форм пролапса гениталий Европейской Ассоциацией перинеологов предложено ввести термин «Синдрома тазовой десценции», который бы включал в себя нарушения функции нижних мочевых путей, симптомы пролапса гениталий и симптомы несостоятельности мышц тазового дна.

Основной метод лечения пролапса тазовых органов — хирургический [2, 12]. В мире зарегистрировано несколько сотен методов оперативных пособий при лечении пролапса тазовых органов. Однако вопросу оценки качества оказания медицинской помощи с позиции — определения качества жизни пациенток трудоспособного возраста в послеоперационном периоде, на наш взгляд, внимания оказано недостаточно.

Из хирургических методов лечения пролапса тазовых органов наиболее часто выполняемая операция — «золотой стандарт» — гистерэктомия [2, 12].

Гистерэктомия — самая частая гинекологическая операция в большинстве стран мира. В Швеции частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет 38 %, в США — 36 %, в Великобритании — 25 %, в России — 38,2 % (Макаров О. В., 2000). Средний возраст женщин, которым производят гистерэктомию, составляет 40,5 года. В Дании ежегодно производится около 6000 гистерэктомий, примерно 75 % выполняются у женщин моложе 50 лет. В России приблизительно 90 % гистерэктомий в репродуктивном возрасте производится по поводу доброкачественного заболевания [21].

Задачей хирургического лечения является устранение анатомических и функциональных нарушений как женских половых органов, так и смежных, прилежащих и функционально зависимых органов малого таза.   

Вместе с тем, хирургическая коррекция не всегда в состоянии восстановить нормальное взаиморасположение тазовых органов, и тем более, ликвидировать функциональные нарушения. Кроме того, в ряде случаев возникают новые нарушения (изменения калибра и оси влагалища, развитие синдрома постгистрэктомии и др.), являющиеся следствием самого хирургического лечения. Учитывая широкое применение данной операции, нельзя недооценивать роль гистерэктомии и в снижении качества жизни женщины.

Заболеваемость генитальным пролапсом, помимо распространенности в популяции, определяется также большим количеством рецидивов после его хирургического лечения, частота которых достигает 30 % [11]. У большинства авторов это осложнение и являлось основным критерием эффективности оперативного лечения пролапса тазовых органов. Выпадение культи шейки матки или купола влагалища после гистерэктомии составляет 5–8 % по мнению Адамян Л. В. и Кулакова В. И. [18, 20]. В США ежегодно диагностируется 900–1200 пролапсов после гистерэктомии (Баисова Э. И., 1999). Частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии составляет 3 % [13, 26, 29, 40]. По мнению многих авторов, это связано как с изменением анатомических взаимоотношений в результате хирургического вмешательства, так и с игнорированием имеющихся признаков пролапса гениталий у пациенток, подвергающихся хирургическому лечению [13, 26, 40, 43].

Подобные выводы сделали Адамян Л. В. (2001) и Rudigoz RC at al. (1981) при изучении причин постгистерэктомического пролапса гениталий: коррекция уже имевшегося опущения гениталий и несостоятельности мышц тазового дна не была выполнена во время экстирпации матки у 55,8 % пациенток. Красно-польская И. В. (2004), Стрижакова М. А. (2001) считают, что среди причин выпадения купола влагалища после гистерэктомии необходимо выделять не только саму гистерэктомию, но и учитывать факт сочетания различной патологии гениталий с умеренным опущением влагалища, которое прогрессирует после удаления увеличенной матки, удерживающей грыжевой мешок.

У 40 % женщин симптоматика пролапса гениталий возникает через 2 года после гистерэктомии, у 25 % в течение 10 лет, а у 10 % более чем через 10 лет после операции (Роузвиа С. К., 2004). По данным Hilger W. S. с соавт. (2005) в 75 % случаев показанием для трансвагинальной экстирпации культи шейки матки является пролапс гениталий.

Нельзя не согласиться с Адамян Л. В. с соавт. (1997), в том, что при удалении матки по любым показаниям хирург должен восстанавливать все слабые места связочного и мышечного аппарата, даже если он считает их незначительными. Хотя большинство дефектов нужно тщательно идентифицировать до операции, Попов А. А. (2001) признает необходимость и целесообразность коррекции плана хирургического лечения при интраоперационной находке несостоятельности связочного аппарата матки.

Наиболее частыми патологическими изменениями, требующими хирургической коррекции после гистерэктомии являются опущения стенок влагалища и несостоятельность мышц тазового дна.

Большинство исследователей связывает возникновение рецидивов с погрешностями на этапах хирургического лечения, и с несовершенством существующих методов коррекции заболевания [19]. Данное положение послужило хорошим стимулом для активной научно-исследовательской и практической работы по усовершенствованию известных и разработке новых методов коррекции вышеуказанных изменений с учетом их патоморфологических, наследственных, антропометрических, социальных (работа и быт), анамнестических и др. этиологических факторов. Должное внимание было уделено профилактике рецидива заболевания путем использования самых последних медицинских технологий и материалов.

Однако вопросу оценки качества оказания медицинской помощи с позиции определения качества жизни пациенток трудоспособного возраста в послеоперационном периоде, на наш взгляд, внимания оказывается недостаточно и по настоящее время. И это принимая во внимание тот неоспоримый факт, что женщины всех возрастных групп, а особенно трудоспособного возраста, все более активно участвуют как в производственных так и в социальных аспектах государственной жизни во всех странах мира.

Обращает на себя внимание возникновение первичного пролапса тазовых органов у пациенток не имевших признаков опущения матки и стенок влагалища до хирургического лечения гинекологических заболеваний по другим нозологическим единицам. Пролапс культи влагалища после гистерэктомии лапаротомным доступом у женщин, ранее не имевших пролапса гениталий, составляет 2–5 % (Beer М., Kuhn А.,2005, Marchionni М. et al., 1999). Частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии составляет 0,2–43 % [13, 26, 29, 40]. Обсуждение этой проблемы не входит в цели и задачи нашего исследования и требует дополнительных методов исследования. При этом ряд исследователей указывает, что этот факт является результатом недостаточно точной диагностики пролапса тазовых органов на дооперационном этапе обследования

Коррекция пролапса гениталий после гистерэктомии составляет особую проблему, поскольку при этой патологии практически всегда имеются цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле в сочетании с недержанием мочи, рубцовые и дистрофические изменения тканей и связочных структур. Рецидивы после коррекции ПГЭПГ возникают в среднем в 6,35–6,7 % (Петрова В. Д. с соавт., 2000). Зачастую пациентки вынуждены переносить по 2–3 реконструктивно-пластических операций на тазовом дне. Подобные неоднократные операции, приводят к рубцовым изменениям тканей, сужению входа во влагалище и его укорочению, что без сомнения, снижает качество жизни женщины.

С увеличением числа гистерэктомии во всем мире, в том числе и в Украине, число пациенток с постгистерэктомическим пролапсом гениталий (ПГЭПГ) имеет тенденцию к росту. Потому проблема профилактики данного осложнения после гистерэктомии требует особого внимания.

Принимая во внимание вышеизложенное, нами определены критерии эффективности методов оперативного лечения пролапса тазовых органов у пациенток трудоспособного возраста, такие как — уровень качества жизни в физиологически-социальном смысле этого понятия и количество рецидивов заболевания в ближайшие 2 года после оперативного пособия.

Целью данного исследования явилось комплексная оценка эффективности хирургического лечения генитального пролапса в зависимости от основных методов хирургической коррекции заболевания.

Материалы и методы:

Оценка эффективности методов оперативного пособия была проведена у 181 больной трудоспособного возраста, оперированных по поводу генитального пролапса.

Все больные были разделены на две группы в зависимости от методов апикальной фиксации (радикальные методы оперативного лечения и органосохраняющие).

В первую группу вошли пациентки (n=98) у которых была произведена влагалищная экстирпация матки. Стратегия влагалищной экстирпации в лечение генитального пролапса заключается в попытке выделения связочного аппарата матки, параметрия и паракольпиума для более проксимальной фиксации культи влагалища с целью восстановления анатомических соотношений влагалища и прилегающих органов на первом уровне вагинальной поддержки.

Во вторую группу вошло пациентки (n=83) у которых была произведена ампутация шейки матки с транспозицией кардинальных связок и влагалищных сводов (Манчестеровская операция).

Практически у всех пациенток обеих групп апикальная фиксация была дополнена передней и задней кольпоррафией и леваторопластикой (n=92 и n=80 соответственно).

Возраст больных первой группы (n=98) колебался от 36 до 56 лет (средний возраст 51,30+0,94), исходная степень пролапса 3,82+0,06.

Возраст пациенток второй группы от — 28 до 56 лет (n=83) женщин, (средний возраст 50,46+0,97), с исходной степенью пролапса 3,51+0,08, после производства «Манчестеровской операции».

Анализ отдаленных результатов коррекции влагалищной анатомии проводился путем определения частоты рецидивов заболевания, требующих хирургической коррекции, случаев с недостаточно корригированными или частично рецидивировавшими дефектами анатомии, не требующих лечения и изучения вагинального профиля женщин исследуемых групп.

Исследование вагинального профиля проводилось по отношению трех основных контрольных точек к плоскости гименального кольца: точка С — передняя губа шейки матки или купол влагалища; TVL — длина влагалища; Ba — наиболее низко расположенная точка на участке передней влагалищной стенки между гименальным кольцом и точкой С [3].

Учитывая то, что коррекция пролапса заднего сегмента у всех больных была проведена с использованием стандартной кольпоперинеолеваторопластики, исследование расположения точки Bp (наиболее низко расположенная точка на задней влагалищной стенке между гименальным кольцом и задним сводом или куполом влагалища) не проводилось.

Недостаточно корригированными или частично рецидивировавшими мы считали те случаи, когда при исследовании вагинального профиля какая-либо из определяемых контрольных точек располагалась по отношению к плоскости гименального кольца ближе, чем на 3,0 сантиметра, то есть соответствовала пролапсу I-II степени и более.

Для изучения качества жизни женщин трудоспособного возраста в отдаленный период после оперативного лечения пролапса тазовых органов нами был выбран метод анкетирования.

Для решения поставленной задачи, нами, через 2–3 года после проведенного оперативного лечения, произведено анкетирование выше указанных групп пациенток с целью определения социально-личностной адаптации в послеоперационном периоде [36] и определению послеоперационного качества жизни.

С целью обеспечения достоверности результатов анкетирования была произведена стандартизация групп сравнения с учетом возрастных характеристик (физиологические периоды жизни), антропометрических данных, гинекологического и соматического анамнезов, условий труда и быта.

Учитывая ведущее значение уровня эстрогенов в регуляции физиологических и обменных процессов женского организма, все больные были распределены на группы сравнения не по возрасту, а по физиологическим периодам жизни, связанным с менструальной функцией: 1 группа — 81 женщина репродуктивного возраста от 28 до 46 лет. Средний возраст — 42,76 года. 2 группа — 84 женщины в периоде перименопаузы от 46 до 2-х лет после прекращения менструации. Средний возраст — 49,12 года. 3 группа — 16 женщин в периоде постменопаузы (2 года и более после прекращения менструации). Средний возраст — 53,74 года.

С учетом 2-х групп сравнения: пациентки трудоспособного возраста после перенесенных

1.                 радикальных операций (удаление матки, матки и придатков) — n=98, (женщин репродуктивного возраста — 41; перименопаузального периода — 47; постменопаузального периода — 10.

2.                 органосохраняющих операций (без удаления матки и придатков) — n=83 (женщин репродуктивного возраста — 40; перименопаузального периода — 37; постменопаузального периода — 6.

Анализируя сходство и различия между вышеуказанными группами пациенток, нами был проведен ретроспективный клинико-статистический анализ данных углубленного обследования пациенток, вышеуказанных групп сравнения. Сравнению подлежали группы факторов, известные по данным литературы, как оказывающие влияние на развитие пролапса тазовых органов: возраст, наличие внешних и висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани, данные антропометрии, условия труда и быта, гинекологический и акушерский анамнез, семейный анамнез, наличие характерной сопутствующей экстрагенитальной патологии [10]. Все пациентки относились к группе риска по развитию пролапса тазовых органов. Согласно бальной оценке вероятности развития пролапса тазовых органов [23], средний балл по возрастным группам составлял: 1-я возрастная группа (репродуктивного периода) — 6,3 (при радикальных операциях — 6,6; при органосохраняющих операциях — 6,0); 2-я (перименопаузального периода) — 7,2(8,7; 5,7); 3-я (постменопаузального периода) — 3,15(0; 6,3) соответственно. Во всем возрастном массиве средний балл степени риска у больных с радикальным объемом оперативного пособия составил — 7,9 баллов; при органосохраняющих объемах — 7,6 баллов.

Тяжелые условия труда отмечало (29,59 %) женщин первой группы и (26,86 %) второй. Тяжелые бытовые условия — (25,28 %) и — (26,26 %) соответственно.

Основные антропометрические измерения представлены в таблице № 1.

Таблица 1

Основные антропометрические показатели женщин первой и второй групп сравнения

По физиологическим периодам жизни, условиям труда и быта, антропометрическим показателям, больные первой и второй групп сравнения существенно не отличались.

Из гинекологического анамнеза выяснено, что в группе больных после радикальных операций наличие сопутствующей гинекологической патологии (опухоли матки и придатков) имело место у 39 пациенток (лейомиомы матки, кисты яичников), что так же являлось одной из составляющих в выборе объема оперативного вмешательства. У пациенток с органосохраняющим объемом оперативного вмешательства опухоли матки и придатков зарегистрированы не были. Сопутствующая урологическая патология (СНМ) выявлено у 37 пациенток первой и 29 пациенток второй групп сравнения.

Анализируя степень тяжести проявлений пролапса согласно классификации POP-Q в первой группе пациенток с 1-й степенью пролапса — 6; 2-й — 26; 3-й — 40; 4-й -26. Во второй группе сравнения с — 1-й степенью пролапса — 0, 2-й — 42, 3-й — 39, 4-й — 2.

При изучении проявлений соединительнотканной недостаточности у пациенток групп сравнения было установлено, что внешние и висцеральные маркеры дисплазии соединительной ткани встречались практически у всех женщин обеих групп (табл. № 2).

Таблица 2

Частота встречаемости изучаемых маркеров дисплазии соединительной ткани у женщин групп сравнения

Частота большинства изучаемых маркеров ДСТ в группах сравнения имела различия, но в основной массе случаев не значительные. У лиц с радикальным объемом оперативного вмешательства не было выявлено маркеров ДСТ в 6 случаях. При органосохраняющих методиках — у 4 пациенток. У женщин обеих групп имели место проявления соединительнотканной дисплазии на уровне нескольких органов и систем.

При проведении клинико-статистического анализа причин, способствующих развитию пролапса тазовых органов в группах женщин репродуктивного, перименопаузального и постменопаузального трудоспособного возраста не установлены существенные различия в группах больных после радикальных и органосохраняющих операций.

Через 1–2 года после оперативного лечения генитального пролапса случаев рецидивов заболевания, требующих хирургической коррекции, не было отмечено ни в одной группе женщин.

Частота случаев с недостаточно корригированными или частично рецидивировавшими дефектами анатомии апикального отдела влагалища и результаты изучения вагинального профиля женщин исследуемых групп представлены в таблице № 3.

Таблица 3

Результаты изучения эффективности хирургического лечения пролапса тазовых органов

Как видно в табл.№ 3, наибольшее число частично рецидивировавших дефектов влагалищной анатомии было отмечено после проведения «Манчестеровской операции». Дефекты апикального сегмента имели место почти в 11 % случаев, за счет чего средняя величина точки С, обозначающей переднюю губу шейки матки, имело минимальное значение, в сравнении с первой группой. Полученные результаты свидетельствуют о том, что выполняемая при данной операции транспозиция кардинальных связок не устраняет смещение матки в сторону гименального кольца. При этом кажущийся положительный эффект операции является более косметическим, чем лечебным, так как достигается за счет ампутации элонгированной шейки матки и сужения просвета влагалища в связи с производимой кольпоперинеолеваторопластикой.

В 9,18 % случаев недостаточно корригированных или частично рецидивировавших дефектов анатомии влагалища также отмечено после производства влагалищной экстирпации матки с последующей кольпоперинеолеваторопластикой. С одной стороны это объясняется более старшим возрастом больных и более высокой степенью пролапса. С другой стороны — недостатками самого метода, при котором фиксация купола влагалища осуществляется к несостоятельным подвешивающим связкам. Помимо этого, применение данного метода приводит к достоверному уменьшению длины влагалища, что в ряде случаев может явиться причиной диспареунии у сексуально активных пациенток.

Пациентки обеих групп сравнения были подвергнуты анкетированию по определению качества жизни в послеоперационном периоде с использованием неспецифического опросника по определению качества жизни MOS CF-36 (Medical Outcomes Studi Short Form — 36). В качестве метода оценки исследования, использовали русскую валидизированную компанией «Эвиденс–Клинико-фармакологические исследования» версию опросника MOS-SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36) — исследование медицинских результатов — SF-36) [32]. Опросник состоит из 3 уровней: • пункты (вопросы); • 8 шкал; • 2 суммарных измерения, которые объединяются в шкалы. Всего в методике 36 пунктов, из которых 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам, каждый пункт используется в обработке баллов только по одной из шкал. Один из 36 пунктов не используется в обработке ни по одной из шкал, а позволяет определить «переходную точку здоровья» (self reported health transition) — переходный момент здоровья, оцененный самостоятельно. Эти пункты формируют следующие шкалы: 1. Physical Functioning (PF) — физическое функционирование. 2. Role-Physical (RP) — влияние физического состояния на ролевое функционирование. 3. Bodily Pain (BP) — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью. 4. General Health (GH) — общее состояние здоровья. 5. Vitality (VT) — жизненная активность. 6. Social Functioning (SF) — социальное функционирование. 7. Role-Emotional (RE) — влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование. 8. Mental Health (MH) — оценка психического здоровья.

Результаты предоставляются в виде оценок в баллах по этим 8 шкалам в диапазоне от 0 до 100 (более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни). Большинство пациенток заполняли данную анкету дома или на приеме у врача. Система оценки, используемая в опроснике SF-36, применялась по рекомендованному трехступенчатому методу [32]. Первая ступень заключалась в перекодировке некоторых данных, вторая — в компьютерном подсчете баллов путем их суммации по каждой шкале, и третья ступень переводила данные всех шкал в единую шкалу от 0 до 100 баллов, в которой большее число баллов соответствовало лучшему состоянию здоровья.

После анкетирования пациенток первой группы сравнения (после перенесенных операций в радикальном объеме) средний балл качества жизни составил 63,6+1,8. При этом — физический компонент здоровья (РН) — 65,3+1,9; психологический компонент здоровья (МН) — 61,9+1,7. У пациенток второй группы сравнения (после перенесенных органосохраняющих операций) средний балл качества жизни составил 74,7+2,4; (РН) — 75,6+2,6; (МН) — 73,8+2,3. Анализируя количество баллов по возрастным группам, обращает на себя внимание тот факт, что с возрастом — разница в количестве баллов качества жизни существенно увеличивается в пользу группы пациенток после органосохраняющих операций (табл. № 4).

Таблица 4

Бальная оценка качества жизни после радикальных операций / органосохраняющих операций

Мы считаем важным результатом анкетирования, что при обработке данных было выявлено явное преобладание в бальном отражении более высокого уровня качества жизни у пациенток после произведенных органосохраняющих операций. И если в шкалах PF (физическое функционирование), ВP (интенсивность боли), отмечался относительный паритет полученных данных между пациентками после радикальных операций и органосохраняющих оперативных пособий, то при анализе данных по шкалам RP (ролевое функционирование), GH (общее состояние здоровья), VT (жизненная активность), SF (социальное функционирование), RE (эмоциональное состояние) и MH (психическое здоровье) явное преобладание последних.

По результатам анкетирования установлено статистически достоверно, что послеоперационное качество жизни хуже у женщин после перенесенных радикальных операций, что проявлялось в психологическом отношении к факту гистероэктомии, снижении трудоспособности, развитии синдрома постгистерэктомии и появлении гормональных и сексуальных дисфункций.

ВЫВОДЫ:

1.         Применение «Манчестеровской операции» является недостаточно эффективным методом хирургического лечения генитального пролапса, так как транспозиция кардинальных связок не устраняет смещения матки в сторону гименального кольца и не приводит к укреплению апикального отдела влагалища.

2.                  Ретроспективное исследование состояния здоровья пациенток трудоспособного возраста, их качества жизни в послеоперационном периоде, после оперативного лечения пролапса тазовых органов дало статистически достоверную информацию о значительном снижении уровня качества жизни после радикальных оперативных вмешательств, в сравнении с органосохраняющими методами оперативного лечения. Отсутствие синдрома постгистерэктомии, снижение количества гормональных и сексуальных дисфункций после органосохраняющих методов оперативного лечения позволяют пациенткам в полной мере реализовывать свой потенциал как в социально-производственном аспекте, так и в психосексуальном. Органосохраняющие принципы оперативного лечения пролапса тазовых органов у женщин трудоспособного возраста в конечном итоге положительно сказываются и на уровне общего здоровья пациенток.

Литература:

1.      Адамян, Л. В. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов / Л. В. Адамян,-М. А. Блинова, Б. Е. Сашин // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней: матер, междунар. конгресса. — М., 2000. — С. 622–635.

2.      Баркалов О. А., Петренко С. О., Мацинін О. Н. Оцінка оперативного лікування у жінок з приводу випадіння внутрішніх статевих органів // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2005. — С.21–24.

3.      Беспалько, В. П. Методика оперативного лечения сочетанного выпадения прямой кишки и матки / В. П. Беспалько // Клин, хирургия. — 1986. -№ 2.-С70.

4.      Булгаков, А. В. Хирургическое лечение недостаточности замыкательного аппарата прямой кишки с применением аллотрансплантантов: дис.... канд. мед. наук. — Уфа, 1990. — 151 с.

5.      Буянова С. Н., Смольнова Т. Ю., Иоселиани В. Ф. и др.. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1998 — № 1 С. 77–99.

6.      Вдовин, СВ. Модификация восстановительных операций в гинекологии / СВ. Вдовин // Вестн. Волгоградской мед. академии. — 1997. -Т. 52, № 3.-С. 71–73.

7.      Глебова, Н. Н. Оказание специализированной помощи женщинам с опущением и выпадением внутренних гениталий / Н. Н. Глебова, З. Г. Гумерова // Акушерство и гинекология. — 1974. — № 11. — С. 55–57.

8.      Глебова, Н. Н. Хирургическое лечение выпадений матки / Н. Н. Глебова, Т. Г. Корниенко, Н. Г. Мухаметшина, В. О. Вехновский // Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии: респ.сб. науч. тр.-М., 1983.-С. 51–56.

9.      Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий / Т. Ю. Смольнова, С. Н. Буянова, СВ. Савельев, В.Д. Петрова//Урология. -2001. -№ 2. -. С. 25–30.

10.  Доброхотова Ю. Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М, 2000. — 44 с.

11.  Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. В. Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс, 2000. — С. 361–391.

12.  Золотухин Н. С., Бутина Л. И., Петров Ю. А. и др. Вагинальная гистерэктомия при сочетании миомы матки и пролапса гениталий у женщин в климактерическом периоде // Репродуктивное здоровье женщины. — 2005. — № 1(21). — С. 248–251.

13.  К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов / С. Н. Буянова, Т. Ю. Смольнова, М. Н. Иоселиани, В. Ф. Куликов // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинеколов. — 1998. -№ 1. — С. 77–79.

14.  Краснопольский, В. И. Абдоминальные, лапароскопические и сочетанные методы хирургического лечения недержания мочи при напряжении / В. И. Краснопольский, С.Н. Буянова, А. А. Попов // Акушерство и гинекология.-1996.-№ 5.-С. 12–15.

15.  Краснопольский, В. И. Генитальные свищ и / В. И. Краснопольский, СИ. Буянова. — М.: Медицина, 2001. — 223 с.

16.  Краснопольский, В. И. Реабилитация больных с опущением и выпадением внутренних половых органов / В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, И. С. Савельева // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. -1997. -№ 1.- С. 105–110.

17.  Кремлинг, X. Гинекологическая урология и нефрология: пер. с нем. / X. Кремлинг, В. Лутцайгер, Р. Хайнтц; под ред. А. К. Шабада. — М.: Медицина, 1985. — 560 с.

18.  Кулаков, В. И. Оперативная гинекология — хирургические энергии / В. И. Кулаков, Л.В. Адамян, О. В. Мынбаев. — М, 2000. — 861 с.

19.  Кулаков В. И., Адамян Л. В., Аскольская С. П. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.; Медицина, 1999. С.– 310.

20.  Лапаровагинальный доступ в хирургическом лечении опущения стенок влагалища, несостоятельности мышц тазового дна и недержания мочи при напряжении у женщин детородного возраста / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков, СИ. Киселев, Б. Е. Сашин // Эндоскопия в диагностике и лечения патологии матки: матер, международ, конгресса. — М., 1997. -С. 191–193.

21.  Макаров, О. В. Некоторые аспекты отдаленных результатов гистерэктомии' у женщин репродуктивного возраста / О. В. Макаров, Ю. Э. Доброхотова, Н. В. Любченко // Акушерство и гинекология. — 2000. -№ 3. — С. 12–14.

22.  Малков, Я. Ю. Опыт оперативных вмешательств у гинекологических больных пожилого и старческого возраста / Я. Ю. Малков, Е. В. Казакова // Казанский мед. журнал. – 1988. -№ 3. — С. 223.

23.  Мирович Е. Д. Патогенетическая профилактика и реабилитация при опущениях и выпадениях внутренних половых органов женщин группы риска: Автореф.дис.... д-ра мед. наук — Одесса, 2008 С. — 193.

24.  Мирович Е. Д. Применение органосохраняющих технологий коррекции апикального отдела влагалища при генитальном пролапсе.// Репродуктивное здоровье женщины. 2007. № 3. С. 156–158.

25.  Процепко А. А., Гладчук И. З., Каюк В. Г. Предотвратим ли постгистерэктомический пролапс // Репродуктивное здоровье женщины. — 2004. — № 2. — С. 151–156.

26.  Профилактика рецидивов выпадения влагалища после вагинальной гистерэктомии / В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, М. Н. Иоселиани, Ф. В. Куликов // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. — 1998. -№ 1.-С. 64–67.

27.  Славашевич, Т. И. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением половых органов: автореф.... д-ра мед. наук. — Минск, 1986. — 18 с.

28.  Стежковой, В. В. Морфологическое обоснование выбора метода оперативного лечения больных с опущением и выпадением половых органов / В. В. Стежковой, И. М. Сапелкина, С. А. Гусев // Акушерство и гинекология. — 1993. — № 6. — С. 26–29.

29.  Тактика лечения больных с выпадением купола влагалища после гистерэктомии / В.Д. Петрова, С. Н. Буянова, М. Н. Иоселиани [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2000. – № 4. — С. 50–52.

30.  Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction I D. D. Maglinte, F. M. Kelvin, K. Fitzgerald [et al.] II Am. J. Roentgenol. — 1999. -. Vol. 172, № 2.-P. 439–444.

31.  Bergman, A. Predicting postoperative urinary incontinence development in women underging operation for genitourinary prolapse I A. Bergman, P. P. Koonings, C. A. Ballard II Am. J. Obstet. Gynecol. — 1988. -Vol. 158,№ 15.-P. 1171–1175.

32.  Bland D. R., Earle B. B., Vitolins M. Z., Burke G. Use of the Pelvic Organ Prolapse staging system of the ICS, AUS, and SGS in perimenopausal women // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1999. — Vol. 181. — P. 1324–1328.

33.  Bump R. C., Mattiasson A., Brubaker L. P. et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet. Gynecol. -1996.-Vol. 175.-P. 10–17.

34.  Bump R. C., Mattiasson A., Brubaker L. P. et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet. Gynecol. -1996.-Vol. 175.-P. 10–17.

35.  Characterizing and reporting pelvic pelvic floor defects: the revised New York classification system I R. J. Scotti, R. Flora, W. M. Greston [et al.] II Int. Urogynecol. J. Pelvic Fioor Dysfunct. – 2000. — Vol. 11, № 1. — P. 48–60.

36.  Digesu G. A., Chaliha С, Salvatore S. et al. The relationship of vaginal prolapse severity to symptoms and quality of life // Br. J. Obstet. Gynecol. — 2005. Vol. 112, № 7.- P. 971–976.

37.  Dunton, J. D. Posthysterectomy vaginal vault prolapse I J. D. Dunton, J. Mikula II Postgrad. Obstet. Gynecol. — 1988. — Vol. 8, № 1. — P. 1–6.

38.  Jones, R. A. Laparoscopic vaginal vault resuspension an initial experience I R. A. Jones II Progress towards the new millennium: 7^lh annual meeting of the international society for gynaecologic endoscopy. — Sun City, South Africa, 1998.-P. 229.

39.  Kegel, A. N. Progressive Resistance Exercise in the Functional Restoration of the Perineal Muscles I A. N. Kegel II Am. J. Obstet. Gynecol. -1948. -Vol. 56, № 2. -P. 238.

40.  Koduri, S. Recent developments in pelvic organ prolapse I S. Koduri, P. K. Sand II Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 12, № 5. — P. 399–404.

41.  Porges, R. F. Changing Indications for Vaginal Hysterectomy I R. F. PorgesII Am. J. Obstet. Gynecol-1980.-Vol. 136,№ 12.-P. 153–158..

42.  Preoperative and postoperative analysis of site-specific pelvic support defects in 81 women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction I B. L. Shull, C.V. Capen, M. W. Riggs, T. J. Kuehl II Am. J. Obstet. Gynecol.-1992.-Vol. 166, № 8.-P. 1764-1771.

43.  Prolapse after hysterectomy. A study of 45 cases I R. C. Rudigoz, C. Gonnet, Y. Rochet [et al] II J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). -1981.-Vol. 10, № 3. -P. 241–7.

44.  Psychometric evaluation of 2 comprehensive condition-specific quality of life instruments for women with pelvic floor disorders I M. D. Barber,. M. N. Kuchibhatla, C. F. Pieper, R.C. Bump II Am. J. Obstet. Gynecol. -2001.- Vol. 185,№ 6.-P. 1388–1395.

45.  Richardson, A. C. How to correct prolapse paravaginally /' A. C. Richardson // Obstet. Gynecol. — 1990. — Vol. 35, № 9. — P. 100–114.

46.  Romanzi, L. J. The effect of genital prolapse on voiding I L. J. Ro-manzi, D. C. Chaikin, J.G. Blaivas II J. Urol. — 1999. — Vol. 161, № 2. -P. 581–586.

47.  Shull, B. L. Clinical evaluation of women with pelvic support defects I B. L. Shull II Clin. Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 36, № 5. — P. 939–951.

48.  Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors I E. C. Samuelsson, F. T. Arne-Victor, G. Tibblin, K. F. Svardsudd II Am. J. Obstet. Gynecol. — 1999. -Vol. 180, № 2.-P. 299–305.

49.  Swift, S. E. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care I S. E. Swift II Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 183. — P. 277–285.

50.  The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery I A. H. McLennan, A. W. Taylor, D. H. Wilson, D. Wilson IIBJOG. — 2000.- Vol. 107, N12.-P. 1460–1470.

51.  Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User’s Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994.