К вопросу о применении шкалы PANSS у больных шизофренией, совершивших тяжкие общественно опасные действия

На основе изучения 201 больных шизофренией, совершивших в болезненном состоянии тяжкие общественно опасные действия, произведена оценка психического состояния больных при помощи шкалы PANSS в зависимости от психопатологических механизмов совершения деликта. Выявленные различия в клиническом профиле больных имеют значение для проведения дифференцированной психофармакотерапии.

Ключевые слова: шизофрения, общественно опасные действия, шкала PANSS,психопатологические механизмы

The paper attempts to evaluatethe psychic status of 201 individuals with schizophrenia who have committed serious assaultive acts in a morbid state using the PANSSaccording to psychopathological mechanisms. Revealed differencesof the clinical profile are important for differentiated pharmacotherapy.

Key words: schizophrenia, dangerous assaultive acts, PANSS, psychopathological mechanisms

Со времени выделения шизофрении в качестве самостоятельной нозологической единицы многочисленные исследователи отмечают как общепризнанный факт наибольший удельный вес этого заболевания среди психически больных, совершивших общественно опасные действия [6, 7], особенно среди лиц, совершивших наиболее тяжкие, направленные против личности деликты [1, 4]. Одним из направлений системного подхода к проблеме общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами является концепция психопатологических механизмов общественно опасных действий психически больных, разработанная М. М. Мальцевой и В. П. Котовым [3]. Под понятием психопатологических механизмов общественно опасных действий авторы подразумевают такое взаимодействие болезненных расстройств психики между собой, а также с личностными особенностями больного и ситуационными факторами, которое обусловливает рассматриваемое деяние и (или) исключает возможность трактовать его как преступление. Хотя в детерминации поведения психически больного принимают участие все имеющиеся у него психопатологические расстройства, удельный вес каждого из них неодинаков, выделение одного из них, более существенного, не вносит значительных искажений в общую картину детерминирующих факторов, но дает клиницисту возможность применения более целенаправленных мероприятий по предотвращению ООД. Все встречающиеся на практике психопатологические механизмы ООД авторы распределяли на две большие группы по характеру лежащих в их основе психических нарушений: в одних случаях деяние обусловлено продуктивными психотическими расстройствами (продуктивно-психотический механизм), в других оно связано с преимущественно негативными проявлениями, а также изменениями личности (негативно-личностный механизм). Одним из наиболее распространенных методов исследования, который позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии, является «Шкала продуктивных и негативных симптомов шизофрении» PANSS [2, 5].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинических характеристик шизофрении у больных, совершивших тяжкие общественно опасные действия, направленные против здоровья и жизни личности, с помощью шкалы PANSS, в зависимости от вариантов психопатологических механизмов совершения ООД.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования были больные шизофренией, совершившие тяжкие общественно-опасные действия, направленные против здоровья и жизни личности, и проходившие принудительное лечение в Ташкентской республиканской психиатрической больнице с интенсивным наблюдением в 2011–2013 гг. Больные отбирались методом сплошной выборки в соответствии со следующими критериями: верифицированный по МКБ-10 диагноз шизофрении; совершение правонарушений, предусмотренных статьями 97, 25–97, 104 УК РУз (умышленное убийство, покушение на умышленное убийство, умышленное нанесение тяжких телесных повреждений); решение комиссии судебных экспертов-психиатров о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения ООД; назначение судом принудительных мер медицинского характера в связи с общественной опасностью больного. Критериями исключения были: начало заболевания после совершения ООД; начало заболевания во время отбывания наказания в местах лишения свободы. С целью объективизации психического состояния и для облегчения статистической обработки полученных данных использовалась шкала оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS) (по С. П. Кею, Л. А. Оплеру и А. Фицбейну). Помимо вычисления стандартных показателей, в работе использовались вычисление общей суммы баллов и определение разницы показателей на момент совершения общественно опасных действий и в динамике через год в ходе проведения принудительного лечения. Статистический анализ проводился с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 10. В работе использовались методы описательной статистики, сравнение групп для количественных показателей осуществлялось с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису и U-критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали значения при p<0,05, при проведении процедуры множественных межгрупповых сравнений учитывалась поправка Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате обследования 201 больных шизофренией (181 (90,05 %) мужчин и 20 (9,95 %) женщин), совершивших тяжкие общественно-опасные действия, направленные против здоровья и жизни личности, углубляя концепцию психопатологических механизмов совершения ООД были разработаны три варианта психопатологических механизмов совершения деликтов, учитывающие роль личности в реализации клинического фактора: безусловно-психотический, условно-психотический и негативно-личностный.

Безусловно-психотический механизм предполагал наличие такой продуктивной психопатологической симптоматики, которая безусловно (независимо от личности больного) определяет совершение ООД. К такой симптоматике относятся расстройства сознания, бред, когда больной ощущает воображаемую непосредственную угрозу жизни, то есть бредовые переживания, когда больной «спасает» свою жизнь и (или) жизнь родных и близких (бред преследования с содержанием в виде физического уничтожения, бред отравления), бред с выраженным аффективным компонентом (бред самоуничижения и мессии)), действия больных под влиянием автоматизмов, импульсивные действия на фоне выраженных нарушений мышления.

Критерии:

1.                  Отсутствие влияния личностного фактора на действия больного в силу глубины психотического состояния (расстройства сознания, выраженные аффективные нарушения, автоматизмы, дезорганизация мышления, исключающая целенаправленную деятельность) или бредовых переживаний, содержание которых обуславливает реагирование на уровне инстинкта самосохранения.

2.                  Несоответствие агрессии реальной ситуации, не содержащей угрозы жизни и здоровью больного.

Условно-психотический механизм предполагал наличие продуктивной психопатологической симптоматики, подвергаемой обработке личностью больного, с последующим принятием решения о совершении агрессивных действий. Отмечается в тех случаях, когда в отношении потерпевших имеется бред, в своем содержании не имеющий непосредственной угрозы жизни больного, и «преломляющийся» через личность больного, выбравшего реагирование социально неприемлемым способом (бред ущерба, отношения, воздействия), а также императивные галлюцинации, приказывающие убить жертву. Данный тип выделен в силу того, что большинство больных шизофренией в ходе болезненного процесса испытывает бредовые, галлюцинаторные и смешанные расстройства, в содержании которых в роли «виновников» зачастую выступают конкретные лица, однако достаточно редко в отношении их производятся агрессивные действия.

Критерии:

1.                  Условность ООД в силу бредовых переживаний, в соответствии с которыми больной считает, что ему причиняется вред (физический, моральный), либо имеются императивные галлюцинации, «приказывающие» совершить агрессивные действия, однако выбор способа реагирования зависит от личности больного.

2.                  Несоответствие агрессии ни реальной, ни воображаемой ситуации, не содержащих угрозы жизни и здоровью больного.

Негативно-личностный механизм обуславливал реализациюООД по той причине, что личность больного (в силу дефектного состояния или комбинации нажитой личностной деформации с асоциальными преморбидными особенностями личности) приемлет противоправные действия, которые связаны с внешней ситуацией и (или) побуждениями больного.

При этом механизме не исключалось наличие продуктивной психотической симптоматики в случае криминальной ситуации, не конгруэнтной психотическим переживаниям, но включающей механизм агрессивного реагирования данной личности.

Критерии:

1.                  Совершение ООД по «реально-бытовым» мотивам

2.                  Наличие негативной психопатологической симптоматики либо её комбинации с асоциальными преморбидными особенностями личности, в редких случаях при наличии психопродуктивной симпмтоматики (при криминальной ситуации, не конгруэнтной психотическим переживаниям, но включающей механизм агрессивного реагирования данной личности)

С учетом данных вариантов психопатологических механизмов обследованные больные были распределены в три группы.

1.                  Больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по безусловно-психотическому механизму (n=46)

2.                  Больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по условно-психотическому механизму (n=76)

3.                  Больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по негативно-личностному механизму (n=79).

Для оценки психического состояния в зависимости от выделенных психопатологических механизмов оценивались значения шкалы PANSS на момент совершения ООД (таблица 1.1), через год в ходе принудительного лечения (таблица 1.2) и вычислялась разница этих показателей (таблица 1.3).

Таблица 1.1

Показатели шкал PANSS у больных шизофренией на момент совершения ООД

В результате исследования было установлено, что больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по безусловно-психотическому механизму, выявили на момент совершения ООД наибольшие показатели по всем трем шкалам. Больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по негативно-личностному механизму, выявили наименьшие показатели по шкале позитивных синдромов, общепсихопатологической шкале и композитному индексу. Больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по условно-психотическому механизму, выявили наименьшие показатели по шкале негативных синдромов и промежуточное положение по другим шкалам между больными шизофренией, совершившими тяжкие ООД по безусловно-психотическому и негативно-личностному механизмам.

Таблица 1.2

Показатели шкал PANSS у больных шизофренией в ходе проведения принудительного лечения через год после совершения ООД

Повторная оценка по шкале PANSS в ходе проведения принудительного лечения через год после совершения ООД не выявила достоверных различий между больными шизофренией, совершившими тяжкие ООД по различным психопатологическим механизмам, по шкале позитивных синдромов, что объясняется применением нейролептиков, воздействовавших в первую очередь на продуктивную психопатологическую симптоматику. Больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по условно-психотическому механизму, выявили наименьшие показатели по шкале негативных синдромов и общепсихопатологической шкале и наименьшие по композитному индексу. Больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по негативно-личностному механизму, выявили наибольшие показатели по шкале негативных синдромов.

Таблица 1.3

Разница показателей шкал PANSS у больных шизофренией в ходе проведения принудительного лечения через год после совершения ООД и на момент совершения ООД

В результате исследования установлено, что больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по безусловно-психотическому механизмам, выявили наибольшую разницу показателей по всем трем шкалам PANSS. Больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по негативно-личностному механизму, выявили наименьшую разницу показателей по шкале позитивных синдромов и общепсихопатологической шкале. Больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД по условно-психотическому механизму, выявили наименьшие показатели по шкале негативных синдромов и промежуточное положение по другим шкалам между больными, совершившими тяжкие ООД по безусловно-психотическому и негативно-личностному механизмам.

ВЫВОДЫ

Данные исследования больных шизофренией, совершивших тяжкие ООД, с помощью шкалы PANSS подтверждают клиническую обоснованность предложенных вариантов психопатологических механизмов совершения ООД. Проведение исследования с помощью шкалы PANSS в динамике позволило выявить особенности редукции психопатологической симптоматики при каждом психопатологическом механизме совершения ООД, что имеет значение для проведения дифференцированной психофармакотерапии с учетом спектра психотропной активности применяемых лекарственных средств.

ЛитературА:

1.                  Белоусова М. Л. Судебно-психиатрическое значение современных тенденций общественно опасных действий, совершаемых больными шизофренией. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Москва, 2003. — 23 с.

2.                  Иванова А. А. Принципы терапии больных шизофренией при проведении амбулаторного принудительного лечения // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. — 2008. — № 4. — С. 18–28

3.                  Мальцева М. М., Котов В. П. Опасные действия психически больных. — М., 1995. — 256 с.

4.                  Савченко В. И., Савченков В. Н., Балашов А. Д. Криминогенность больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. — М., 2004. — № 5. — С. 20–23

5.                  Усов Г. М. Общественная опасность лиц, страдающих психическими асстройствами (клинико-патогенетический и реабилитационный аспекты): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Томск, 2008. — 32 с.

6.                  Malguist C. P. Epidemiology of Extreme Violence // International Review of Psychiatry. — Washington, London, 1996. — vol. 2. — pp. 69–92.

7.                  Nielssen O., Bourget D., Laajasalo T., Liem M., Labelle A., Häkkänen-Nyholm H., Koenraadt F. and Large M. M. Homicide of Strangers by People with a Psychotic Illness // Schizophrenia Bulletin. — 2011. — vol. 37, № 3. — pp. 572–579