Клиническая характеристика больных шизофренией, совершивших тяжкие общественно-опасные действия в Республике Узбекистан

На основе изучения 201 больных шизофренией, совершивших в болезненном состоянии тяжкие общественно опасные действия предпринята попытка исследовать роль клинических характеристик в генезе этих действий. Среди представителей коренных народов Центральной Азии преобладали больные с продуктивной симптоматикой на момент совершения ООД, у других этнических групп преобладали больные с негативной симптоматикой.

Ключевые слова: шизофрения, общественно опасные действия, психопатологические механизмы

The paper attempts to explore on the basis of a study of 201 individuals with schizophrenia who have committed serious assaultive acts in a morbid state the role of clinical features in genesis of these acts. The significant part of patients of indigenous ethnic groups of Central Asia with positive symptoms and of patients of other ethnic groups with negative symptoms at the moment of assault was revealed.

Key words: schizophrenia, dangerous assaultive acts, psychopathological mechanisms

Предупреждение общественно опасных действий (ООД) лиц, страдающих психическими заболеваниями, является одной из наиболее важных проблем судебной психиатрии. В решении этой проблемы большое значение придается профилактике тяжких общественно опасных действий, направленных против жизни и здоровья личности, так как именно они наносят наиболее весомый урон обществу. Эпидемиологические исследования показали, что больные шизофренией составляют более 50 % среди лиц с психическими расстройствами, признанных невменяемыми [1,2]. Взгляды исследователей на роль клинической картины шизофренией на совершение больными ООД агрессивного характера неоднозначны. Так, ряд исследователей выделил среди бредовых симптомов те, которые значительно чаще других были связаны с агрессией. Эти симптомы были названы «симптомами угрозы/преодоления внешнего контроля» и были связаны с бредом преследования, воздействия и психическими автоматизмами (threat/control-override (TCO) symptoms) [5,7]. Дальнейшие исследования не подтвердили эти данные: была доказана связь агрессивных ООД с употреблением психоактивных веществ и социальным происхождением больных, связь агрессивных ООД с «симптомами угрозы/преодоления внешнего контроля» оказалась статистически недостоверной [6]. В исследовании пациентов с внутрибольничной агрессией было установлено, что больные шизофренией с постоянными агрессивными проявлениями отличались выраженной позитивной симптоматикой, больные шизофренией с преходящими агрессивными проявлениями отличались от них большей выраженностью дефицитарной симптоматики [4]. Другими исследователями было высказано предположение, что позитивная симптоматика при шизофрении связана с повышенным риском совершения агрессивных действий, тогда как с негативной симптоматикой эта зависимость обратная [8]. В последнее время во всех направлениях психиатрии, в том числе и в судебной психиатрии, проводятся этнокультуральные исследования, при этом считается, что структура криминальных деликтов психически больных в первую очередь зависит от социокультуральной среды, а не от этнической принадлежности [3].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинических характеристик шизофрении у больных, совершивших тяжкие общественно опасные действия, направленные против здоровья и жизни личности, с учетом этнокультуральных различий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования были 201 больных шизофренией (181 (90,05 %) мужчин и 20 (9,95 %) женщин), совершивших тяжкие общественно-опасные действия, направленные против здоровья и жизни личности, и проходившие принудительное лечение в республиканской психиатрической больнице с интенсивным наблюдением. Больные отбирались методом сплошной выборки в соответствии с основными критериями: верифицированный по МКБ-10 диагноз шизофрении; совершение правонарушений, предусмотренных статьями 97, 25–97, 104 УК РУз (умышленное убийство, покушение на умышленное убийство, умышленное нанесение тяжких телесных повреждений); решение комиссии судебных экспертов-психиатров о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения ООД; назначение судом принудительных мер медицинского характера в связи с общественной опасностью больного. Критериями исключения были: начало заболевания после совершения ООД; начало заболевания во время отбывания наказания в местах лишения свободы.

На основании паспортных данных (национальность) больные были разделена на две группы: первая группа, насчитывающая 174 человек, была сформирована из представителей коренных народов Центральной Азии, вторая группа, состоящая из 27 человек, включала в себя представителей других национальностей. Причиной подобного объединения явилось то, что коренные народы Центральной Азии имеют сходные традиции, обычаи, семейный уклад, вероисповедание и мировоззрение. Всем больным было проведено всесторонне комплексное обследование,включающее сбор социально-демографических, анамнестических и криминологических данных о больном, ретроспективный анализ течения заболевания до совершения ООД и во время прохождения принудительного лечения. Инструментом исследования была специально разработанная карта обследования. Психопатологические синдромы на момент совершения ООД определялись в соответствии с методическим пособием для унифицированной клинической оценки психопатологических состояний «Глоссарий психопатологических синдромов и состояний» (Ануфриев А. К., Либерман Ю. И., Остроглазов B. Г., Москва, 1990).

Статистический анализ проводился с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 10. В работе использовались методы описательной статистики, сравнение групп для количественных показателей осуществлялось с помощью U-критерия Манна-Уитни, для качественных значений использовался критерий χ² Пирсона. При расчетах в таблицах сопряженности 2х2 использовалась поправка Йетса на непрерывность. При выявлении статистической значимости различий дополнительно проводился анализ четырехпольных подтаблиц, полученных путем объединения столбцов (строк). Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования был установлен ведущий психопатологический синдром на момент совершения ООД, при сравнительном анализе было выявлено наличие различий между группами (χ²=17,00 p=0,0045). (Табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по ведущему психопатологическому синдрому в момент совершения ООД

Среди продуктивных психопатологических синдромов было выявлено преобладание в первой группе больных с бредовыми состояниями без галлюцинаций (27,0 %), по сравнению с низким аналогичным показателем во второй группе (3,7 %). Острые бредовые состояния в первой группе выявлены в 10,9 %, тогда как во второй группе таких больных выявлено не было. Хронические параноидные состояния и парафренный синдром выявлен у 13,8 % и 14,8 % больных соответственно. Синдромы помрачнения сознания, кататонические синдромы и аффективно-бредовые синдромы были выявлены у незначительного числа больных (менее 10 %) обеих групп, при этом различия между группами были статистически незначимыми (p>0,05).

При рассмотрении негативных психопатологических синдромов выявлено преобладание больных с дефектными и конечными состояниями во второй группе (74,1 %), что значительно превышало аналогичный показатель первой группы (36,2 %).

Длительность заболевания на момент совершения ООД больными первой группы составила 8,37±7,66 лет, что было значительно меньше длительности заболевания больных второй группы, составившего 18,48±11,51 лет (z= — 4,40 p<0,001), что объясняет значительное число больных с дефектными и конечными состояниями во второй группе.

При анализе совершенных ООД всего обследованного контингента в соответствии с систематикой психопатологических механизмов ООД психически больных, предложенных М. М. Мальцевой (1987), было установлено, что 129 больных (64,18 %) совершили ООД по продуктивно-психотическим механизмам, 72 больных (35,82 %) совершили ООД по негативно-личностным механизмам. При сравнительном анализе было выявлено наличие различий между группами по данному показателю (χ²=19,88 p<0,001) (Табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от психопатологических механизмов ООД

Статистический анализ показал, что основная часть ООД больными первой группы (106 человек; 60,9 %) совершалась по продуктивно-психотическим механизмам с бредовой мотивацией, что значительно превышало долю больных второй группы с такими же механизмами совершения ООД (6 человек; 22,2 %). Совершение ООД по негативно-личностным механизмам преимущественно наблюдалось у основной части больных второй группы: в 29,6 % это были ситуационные действия и в 44,5 % — ситуационно-спровоцированные действия, что значительно превышало аналогичные показатели первой группы, составившие 11,5 % и 18,4 % соответственно. Продуктивно-психотические механизмы без бредовой мотивации отмечались реже других механизмов совершения ООД как в первой (9,2 %), так и во второй группах (3,7 %), при этом различия между группами были статистически незначимыми (p>0,05).

ВЫВОДЫ

У представителей коренных народностей Центральной Азии, страдающих шизофренией, на момент совершения ООД преобладала продуктивная симптоматика, что было связано с относительно небольшой длительностью заболевания и обуславливало совершение тяжких ООД по продуктивно-психотическим механизмам. У представителей других национальностей, страдающих шизофренией, на момент совершения ООД преобладала негативная симптоматика, что было связано с большей длительностью заболевания и обуславливало совершение тяжких ООД по негативно-личностным механизмам.

Литература:

1.      Дмитриева Т. Б., Шостакович Б. В. Агрессивное поведение лиц с психопатологией и проблема предупреждения опасных действий // Серийные убийства и проблема агрессии. — Ростов-на-Дону, 2001. — С. 187–189

2.      Мохонько А. Р., Муганцева Л. А. Анализ работы судебно-психиатрической службы Российской Федерации в 2001 г.: Аналитический обзор. — Москва, 2002. — 111 с.

3.      Чуркин A. A., Ахапкин Р. В., Кокарев Е. Г. Сравнительная транскультуральная характеристика общественно опасных действий психически больных // Культуральные и этнические проблемы психического здоровья: Сб. науч. тр. М.-Ижевск, 1997. С.187–191.

4.      Krakowski M., Czobor P., Chounрu J. Course of violence in patients with schizophrenia: relationship to clinical symptoms // Schizophrenia Bulletin.-1999.-vol. 25 № 3.- pp. 505–517

5.      Link B., Stueve A. Psychotic symptoms and the violent/illegal behavior of mental patients compared to the community. // Violence and mental disorder: development in risk assessment. Chicago, IL: University of Chicago Press,1994. — pp. 137–158

6.      Stompe T., Ortwein-Swoboda G., Schanda H. Schizophrenia, delusional symptoms, and violence: The threat/control-override concept reexamined // Schizophrenia Bulletin.-2004.-vol. 30, № 1.- pp. 31–44

7.      Swanson J. W., Borum R., Swartz M. S., Monahan J. Psychiatric symptoms and disorders and the risk of violent behaviour in the community // Criminal Behaviour and Mental Health.- 1996.-vol.6. — pp. 309–329

8.      Swanson J. W., Swartz M. S., Van Dorn R. A., Elbogen E. B., Wagner H. R., Rosenheck R. A., Stroup T. S., McEvoy J. P., Lieberman J. A. A national study of violent behavior in persons with schizophrenia // Archives of General Psychiatry.- 2006.- vol. 63. — pp. 490–499