1. Введение.

Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы (ЩЖ), выявляемые с помощью пальпации и ультразвукового исследования (УЗИ) равные и превышающие 1 см.

Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований.

В данной статье приведен случай выявления многоузлового зоба у женщины 74 лет при проведении ультразвуковой диагностики щитовидной железы.

Данный клинический случай иллюстрирует возможности выявления образований щитовидной железы при ультразвуковом исследовании в условиях специализированного отделения функциональной и ультразвуковой диагностики в ГБУ Рязанской области «Поликлиника завода «Красное Знамя» (г. Рязань).

2. Клинический случай.

В поликлинику по месту жительства ГБУ Рязанской области «Поликлиника завода «Красное Знамя» (г. Рязань) обратилась женщина 74 лет с жалобами на общую слабость, утомляемость, сердцебиение, потливость. После сбора анамнеза было выявлено, что пациентка на протяжении 16 лет страдает заболеванием: сахарный диабет 2 типа. Участковым терапевтом пациентка была направлена на консультацию к эндокринологу поликлиники на очный прием.

Жалобы:

на общую слабость, утомляемость, сердцебиение, потливость

Анамнез жизни:

Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез б/о. Вредные привычки отрицает.

Анамнез заболевания:

Сахарный диабет (СД) 2 типа с 2010 года.

Объективный статус:

Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Вес 80 кг, Рост 165 см, ИМТ 31 кг/м ² . Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Глазные симптомы отрицательные, тремора пальцев рук нет. Щитовидная железа диффузно увеличена, неравномерной плотности, подвижная, безболезненная. Регионарные л/у не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16–18 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный ЧСС 87 уд в мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Диагноз основной (расшифровка):

Сахарный диабет 2 типа. Ожирение 1 ст.

Рекомендации:

Повторный прием пациента для оценки результатов назначений врача-эндокринолога.

Выполненные исследования

Услуга (1): Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

Услуга (2): Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови

(3) Выдано направление на ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Краткая выписка из подробного протокола ультразвукового исследования щитовидной железы:

В правой доле щ/ж лоцировано объёмное гипоэхогенное образование с нечетким, неровным контуром, размерами 68 мм х 73 мм х 94 мм (уз-признаки конгломерата узлов) с множественными микрокальцинатами, деформирующее контур щитовидной железы с резким усилением сосудистого рисунка при ЦДК.

В левой доле щ/ж также лоцированы множественные, разнокалиберные, гипоэхогенные образования с нечеткими, неровными контурами, с множественными микрокальцинатами, максимальными размерами 47 мм х 39 мм х 45 мм, деформирующие контур щитовидной железы с резким усилением сосудистого рисунка при ЦДК.

Регионарные лимфоузлы: повышенной эхогенности (справа до 18 х 9,5 мм, слева до 16 х 7,5 мм) с усилением кровотока при ЦДК.

Заключение УЗИ щ/ж: EU- TIRADS 4 справа, EU- TIRADS 4 слева.

Рекомендовано дообследование! (cito!)

Выводы по результатам экстренного ультразвукового исследования:

Таким образом, после проведения первичного ультразвукового исследования щитовидной железы выяснилось, что в двух долях щитовидной железы выявлены объёмные образования, требующие срочного дообследования и лечения.

Выписка данного пациента срочно направлена в мед. организацию более высокого уровня для очной консультации и госпитализации в стационар медицинской организации.

Данные из клинических рекомендаций: Диагностика и лечение (много) узлового зоба у взрослых (Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»)

Диагностика узлового зоба:

А) Первичная диагностика узлового зоба

Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ и регионарных лимфоузлов. Также первичная диагностика включает сбор анамнеза для оценки принадлежности больного к группе риска развития рака щ/ж (РЩЖ).

Б) УЗИ щитовидной железы

УЗИ является самым распространенным методом визуализации ЩЖ и ее структурной патологии.

Несмотря на высокую чувствительность в выявлении узловых образований ЩЖ, УЗИ не является скрининговым методом, т. к. приводит к выявлению огромного количества непальпируемых образований.

Основной задачей УЗИ при узловом зобе является определение показаний к ТАБ.

Показаниями к УЗИ являются:

— пальпируемое образование на шее (в т. ч. в проекции ЩЖ);

— увеличенные шейные лимфоузлы;

— семейный анамнез рака щ/ж (РЩЖ);

— облучение головы и шеи в анамнезе;

— паралич голосовой складки;

— узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ, КТ и МРТ.

— операции на ЩЖ в анамнезе (в т. ч. и при РЩЖ);

— изменение уровня ТТГ.

Протокол УЗИ ЩЖ должен включать описание образования, его размеров, регионарных лимфоузлов, с учетом их ультразвуковых характеристик.

Выделяют следующие подозрительные ультразвуковые признаки:

— гипоэхогенная солидная структура;

— неровный, нечеткий или полициклический контур;

— точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);

— преобладание высоты узла над шириной;

Важнейшим диагностическим этапом УЗИ является исследование регионарных лимфоузлов, при котором оценивают следующие признаки:

— размер;

— соотношение длинной и короткой оси;

— кистозные изменения;

— точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);

— характер васкуляризации (ворота или весь лимфоузел);

— повышение эхогенности лимфоузла (сходство с нормальной тканью ЩЖ).

Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфоузла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфоузла с тканью ЩЖ.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (ТАБ)

ТАБ является основным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ. По данным многочисленных исследований чувствительность и специфичность ТАБ в выявлении РЩЖ достигает 98–100 %. Обязательно проводится под ультразвуковым контролем квалифицированным врачом любой специальности (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики).

Показания для проведения ТАБ:

— узловые образования ЩЖ равные или превышающие 1 см в диаметре;

— узловые образования менее 1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ;

— при изменении ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ (в процессе динамического наблюдения) или при появлении увеличенных или измененных шейных лимфоузлов.

При обнаружении при УЗИ измененных регионарных лимфоузлов показана их прицельная ТАБ, диагностическая точность которой повышается при исследовании смыва из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы РЩЖ.

После пункции измененного лимфоузла игла промывается физиологическим раствором, пробирка с которым отправляется в лабораторию для определения тиреоглобулина или кальцитонина.

Для метастатического поражения лимфоузлов характерна очень высокая концентрация этих гормонов в смыве из иглы (обычно более 1000 нг/мл или пг/мл).

Далее необходимо цитологическое исследование.

На основании заключения цитологического исследования определяется вероятность злокачественности образования ЩЖ и оптимальная лечебная тактика в отношении каждого конкретного пациента.

При выявлении злокачественной опухоли рекомендуется тиреоидэктомия.

Решение о необходимости проведения оперативного вмешательства при отрицательных результатах ТАБ принимает оперирующий хирург. Пункцию таких узлов следует выполнять при наличии патологической лимфаденопатии и/или у пациентов в группе риска.

Заключение

В данном клиническом наблюдении представлен случай выявления объёмных образований щитовидной железы при ультразвуковом исследовании у женщины 74 лет.

После проведения ультразвукового исследования щитовидной железы возникла необходимость более тщательного дообследования и консультация специалиста медицинской организации более высокого уровня.

Своевременная диагностика образований щитовидной железы повышает эффективность их лечения.

Литература:

1. Алиева С. Б. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы / С. Б. Алиева, Ю. В Алымов, А. М. Мудунов и др. // Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России. — Москва, 2014. — С. 1–27

2. Бэскинст Г. Д. Ультразвуковое исследование щитовидной железы / Г. Д. Бэскинст, Д. С. Дюик, Р. Э. Левин // Москва: ГЭОТАРМедиа, 2018. — 432 с.

3. Дедов И. И. Российские клинические рекомендации. Эндокринология / под ред. И. И. Дедов, Г. А. Мельничеко. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 592 с.

4. Дифференцированный рак щитовидной железы / Клинические рекомендации. — Москва, 2020. — 47 с.

5. Катрич А. Н. Вопрос о влиянии размеров ракового узла щитовидной железы на его ультразвуковую характеристику и необходимость проведения морфологической оценки. / А. Н. Катрич, А. А. Квасова, Е. П. Фисенко и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2018. — № 2. — С. 27–36.

6. Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / В. В. Митьков // 3-е изд., перераб. и доп. — Москва: Видар, 2019. — 756 с.

7. Сенча А. Н. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Шаг за шагом. От простого к сложному. / А. Н. Сенча // Москва: МЕДпресс-информ, 2019. — 208 с.