Координация вопросов здравоохранения отнесена Конституцией Российской Федерации к совместному ведению Российской Федерации и ее субъектов (п. «ж» ч. 1 ст. 72), а Правительство Российской Федерации обеспечивает проведение единой государственной политики в этой области [1]. Конкретное распределение полномочий установлено ст. 14–17 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ [2]. Федеральный центр отвечает за единую государственную политику, утверждение порядков оказания медицинской помощи, лицензирование, федеральный государственный контроль и деятельность федеральных медицинских организаций. Субъекты организуют оказание первичной, специализированной, скорой и паллиативной помощи в своих медицинских организациях, утверждают территориальные программы государственных гарантий, решают кадровые вопросы. Органы местного самоуправления создают условия для оказания медицинской помощи.

Пациент сталкивается с результатом работы обоих уровней сразу и не разделяет, чья это ответственность. Поэтому качество управления зависит не столько от формального разграничения, сколько от согласованности действий. В литературе обоснованно отмечается, что принцип единства системы исполнительной власти проявляется в здравоохранении особенно отчетливо [3].

Главная проблема разграничения полномочий связана с их финансовым обеспечением. Полномочие без источника финансирования либо не исполняется, либо исполняется за счет других обязательств субъекта. В. В. Климанов и Е. Н. Тимушев приходят к выводу, что рост числа и детализации полномочий субъектов сам по себе разграничением не является: оно требует, чтобы одно звено бюджетной системы и устанавливало, и финансировало, и исполняло расходное обязательство [4]. Для здравоохранения этот вывод особенно актуален, поскольку значительная часть обязательств субъектов задается федеральными нормативами, порядками и показателями национальных проектов.

Национальные проекты фактически изменили соотношение полномочий. В соглашениях об их реализации появились обязательства субъектов по софинансированию и достижению индикаторов. Завышенные показатели подталкивают к формальной отчетности. Дотационный регион к тому же зависит от сроков поступления межбюджетных трансфертов, и срыв графика ломает закупки и ремонты сильнее, чем недостатки управления на местах.

Финансирование отрасли строится по смешанной модели. Средства обязательного медицинского страхования поступают в Федеральный фонд ОМС и распределяются территориальным фондам в виде субвенций на финансовое обеспечение базовой программы [5]. Бюджеты разных уровней покрывают то, что страхование не охватывает: часть специализированной помощи, санитарную авиацию, инфраструктуру, лекарственное обеспечение льготных категорий. Основным документом, связывающим обязательства и ресурсы, является Программа государственных гарантий. На 2026–2028 годы она утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2025 года № 2188 [6].

Подушевой норматив финансирования базовой программы ОМС на 2026 год установлен в размере 24 922,9 рубля на одно застрахованное лицо, а норматив за счет бюджетных ассигнований составляет 5 402,1 рубля на одного жителя [6]. Для сравнения, в 2025 году подушевой норматив ОМС составлял 22 543,7 рубля, в 2024 году 19 169,0 рубля. Динамика показателя приведена на рисунке 1.

Рис. 1. Подушевой норматив финансирования базовой программы ОМС, рублей на одно застрахованное лицо (составлено автором)

Номинальный рост норматива заметен, однако при его оценке необходимо учитывать инфляцию и рост затрат на оплату труда, лекарственные препараты и медицинские изделия. Д. Г. Маркосян указывает, что доля расходов на здравоохранение в ВВП России остается заметно ниже, чем в развитых странах, и обосновывает необходимость увеличения финансирования с распределением нагрузки между несколькими источниками [7].

Не менее важен вопрос о том, как средства распределяются внутри субъекта. Объемы медицинской помощи по ОМС распределяются между медицинскими организациями комиссией по разработке территориальной программы, в которую входят представители органа управления здравоохранением, территориального фонда, страховых и медицинских организаций (ст. 36 Закона № 326-ФЗ) [5]. И. М. Степанов показывает, что на практике объемы распределяются во многом по исторически сложившимся показателям, а не по результативности, что расходится с принципами стратегической закупки медицинской помощи [8].

Способы оплаты медицинской помощи создают стимулы для медицинских организаций. Подушевой норматив в первичном звене при правильной настройке поддерживает ответственность за прикрепленное население, оплата за законченный случай по клинико-статистическим группам ориентирует стационар на завершенность лечения [6]. Если тариф систематически не покрывает затраты, организация сокращает объемы или ищет обходные пути, например, отбирает «легких» пациентов.

Особую сложность представляют межрегиональные расчеты. Помощь застрахованному лицу за пределами субъекта страхования оплачивает территориальный фонд по месту оказания помощи, который затем получает возмещение от фонда по месту страхования [5]. Для пациента это гарантирует доступ к помощи в любом регионе, но для фондов и медицинских организаций возникают процедуры сверки и споры, а задержки бьют по учреждению, которое помощь уже оказало.

Для отдаленных и малонаселенных территорий единые правила оплаты создают дополнительную проблему. При подушевом финансировании доход небольшой медицинской организации зависит от численности прикрепленного населения, а расходы на содержание зданий, транспорт и минимальный штат от нее почти не зависят. Коэффициенты дифференциации, предусмотренные программой гарантий [6], должны регулярно оцениваться на достаточность. При этом дефицитные регионы фактически лишены возможности устанавливать дополнительные гарантии сверх базовой программы, что усиливает межрегиональные различия.

На основе проведенного анализа можно предложить следующие меры. Во-первых, при передаче или изменении полномочий субъектов одновременно определять источник и объем их финансирования. Во-вторых, дополнить соглашения о реализации национальных проектов процедурой корректировки показателей при изменении условий. В-третьих, при распределении объемов в системе ОМС переходить от исторических пропорций к учету фактической обращаемости, сроков ожидания и результатов медицинских организаций, публикуя методику и предусматривая переходный период. В-четвертых, публиковать методику расчета тарифов вместе с тарифным соглашением и объявлять изменения тарифной политики заранее. В-пятых, закрепить регламент взаимодействия органа управления здравоохранением субъекта и территориального фонда ОМС по корректировке объемов в течение года.

Таким образом, формальное разграничение полномочий в законе не снимает спорных зон. Они возникают прежде всего там, где полномочие не обеспечено финансированием, а правила распределения средств не связаны с потребностью населения. Решение этих вопросов требует не новых общих законов, а четких регламентов и прозрачных правил финансирования, при которых каждое обязательство подкреплено конкретным источником.

Литература:

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) // Официальный интернет-портал правовой информации. — URL: http://pravo.gov.ru (дата обращения: 01.10.2026).
2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федер. закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ // Собрание законодательства РФ. — 2011. — № 48. — Ст. 6724.
3. Хурматуллина А. М. Принцип единства системы исполнительной власти в Российской Федерации при осуществлении полномочий в сфере охраны здоровья // Ученые записки Казанского университета. Серия: Гуманитарные науки. — 2025. — Т. 167, № 3. — С. 77–88.
4. Климанов В. В., Тимушев Е. Н. Разграничение полномочий в российской системе бюджетного федерализма // Вопросы государственного и муниципального управления. — 2025. — № 1. — С. 38–63.
5. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федер. закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ // Собрание законодательства РФ. — 2010. — № 49. — Ст. 6422.
6. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов: постановление Правительства РФ от 29.12.2025 № 2188 // СПС «Гарант». — URL: https://base.garant.ru (дата обращения: 01.10.2026).
7. Маркосян Д. Г. Специфика финансового обеспечения функции здравоохранения в современных условиях // Экономические проблемы и правовая практика. — 2022. — Т. 18, № 4. — С. 37–47.
8. Степанов И. М. Распределение объемов медицинской помощи в системе ОМС: регулирование и реальные практики // Вопросы государственного и муниципального управления. — 2023. — № 2. — С. 74–102.