Одной из проблем, которая в наибольшей степени отражается на медицинских организациях, является регулирование финансирования сверх выделенных объёмов. Несмотря на регулирование процессов обязательного медицинского страхования на разном уровне законодательства, можно сказать, что на данный момент отсутствует единый подход к проблеме сверхнормативного объёма как на законодательном уровне, так и в судебной практике. Несмотря на актуальность данной проблемы для стейкхолдеров системы ОМС, вопрос оплаты услуг сверх распределённого объёма остаётся нерешённым, и это становится дополнительной финансовой нагрузкой на Федеральный фонд ОМС, а также на медицинские организации, оказавшие данные услуги. Этот вопрос напрямую влечет за собой пересмотр доходной части ОМС, а также затрагивает проблему эффективного использования целевых средств медицинскими организациями. [6]

Сверх выделенные объемы в системе обязательного медицинского страхования — это медицинская помощь, фактически оказанная пациентам медицинской организацией, которая превышает установленные Территориальным фондом ОМС нормативы или лимиты финансирования. [7]. Это означает, что медицинская организация, участвующая в программе обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным закон РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» статьей № 11, не вправе отказывать гражданам в бесплатной медицинской помощи или требовать за нее оплату, скорая помощь должна оказываться помощь любому гражданину бесплатно в момент обращения. Нарушение данных положений влечет ответственность медицинских работников по действующему законодательству Российской Федерации. Однако дополнительное финансирование оказанных услуг не предусмотрено.

В 2018 Верховным Судом Российской Федерации было сформулировано решение о том, что стоимость дополнительной медпомощи взыскивается со страховщиков. Суды первой, апелляционной и кассационной инстанций встали на сторону страховщика, и лишь ВС РФ (определение Судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 18.10.2018 № 308-ЭС18–8218 по делу № А15–6379/2016) удовлетворил исковые требования санатория в полном объеме, отменив все предыдущие решения. Однако с 2021 года данное определение перестало быть актуальным, и многие суды начали не удовлетворять иски медицинских организаций, что еще раз подчёркивает непрозрачность и неоднозначность законодательной системы в данном вопросе. Важно понять особенности и аргументы всех сторон данного процесса. Основополагающей судебной практикой для дальнейшего развития данного вопроса стало судебное решение, которое было вынесено в Верховном Суде РФ 11 ноября 2021 г. № 308-ЭС21–5947 по делу № А32–20379/2020 об отказе во взыскании в пользу медицинской организации стоимости фактически оказанных медицинских услуг, но осуществленных с превышением выделенного объема медицинской организации в рамках Территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Данный спор прошел все инстанции, и каждый раз по нему выносилось новое решение. Первая инстанция удовлетворила иск медицинской организации, в свою очередь апелляция это решение отменила, но кассация снова встала на сторону медицинского учреждения. Окончательным этапом было решение ВС РФ, который принял решение не в пользу медицинского учреждения, то есть ему так и не удалось взыскать со страховой компании 1,7 млн рублей за амбулаторную медпомощь.

При вынесении отказа были приведены следующие доводы: медицинская организация, как уже отмечалось, не имеет права отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи. При этом предоставление такой помощи не должно зависеть от установленного объема финансирования и не корректироваться в зависимости от его превышения. Важно также подчеркнуть роль и взаимодействие ТФОМС и страховых медицинских организаций в системе ОМС. [2]

Деятельность страховых компаний должна быть обеспечена ТФОМС согласно расчету за фактически оказанную медицинскую помощь. Кроме того, из федерального закона № 326-ФЗ не следует, что оказание медпомощи сверх установленного договором объема освобождает страховщика от ее оплаты. Можно сделать вывод о том, что все эти аргументы приводят к тому, что сверхобъем должен компенсироваться медицинским организациям, однако ВС РФ поддержал отказ в иске.

Данное решение закрепило позицию в суде о том, что учреждениям в большинстве случаев не обеспечивают затраты на сверхплановые объемы, несмотря на это при аналитике судебных дел нельзя сложить однозначную позицию по данному вопросу [3]. Очень важно в этом случае закрепить ту или иную позицию на законодательном уровне, так как от принятого решения зависит дальнейшая работа всех участников процесса ОМС, а также непосредственно влияет на граждан Российской Федерации.

В системе ОМС предусмотрены различные механизмы для пересмотра и корректировки выделенных объемов финансирования, что позволяет более гибко реагировать на реальные потребности медицинских организаций.

Первым из таких механизмов является возможность обжалования объемов в судебном порядке. Медицинская организация может оспорить выделенные ей ресурсы. Однако этот путь зачастую не является эффективным из-за длительного процесса судебных разбирательств, что существенно затрудняет получение своевременного дополнительного финансирования. В результате такой механизм не всегда используется для оперативного регулирование выделенных объемов.

Второй механизм заключается в решение вопроса о пересмотре выделенных объемов непосредственно с уполномоченными органами, таким как комиссия по распределение объемов. В таких запросах необходимо обосновать фактическую потребность в определенных объемах финансирования, предоставляя соответствующие данные. Этот подход позволяет оперативно реагировать на изменения и корректировать распределение без необходимости обращения в суд, что способствует более гибкому управлению ресурсами.

Третий механизм предполагает, что территориальная комиссия, работая по итогам каждого квартала, может проводить пересмотр и перераспределение выделенных объемов. При этом учитываются текущие потребности медицинских учреждений, динамика заболеваемости, изменения в демографической ситуации и другие важные факторы. Такой подход обеспечивает возможность своевременного корректирования финансирования в рамках уже существующих нормативов и процедур, что способствует более точному соответствию выделяемых средств реальной ситуации.

Однако этот механизм не решает глобальную проблему, так как перераспределение происходит лишь между существующими организациями и не увеличивает общий ресурс. То есть сверхвыделенные объёмы одной медицинской организации ограничивают возможности финансирования другой. Бюджет системы обязательного медицинского страхования лимитирован, и одна из главных задач ТФОМС — рационально возместить затраты данным организациям для выполнения обязательств перед сотрудниками и контрагентами. При данных обстоятельствах проблему финансирование дополнительных объемов можно решить двумя способами, далее рассмотрим их более подробно.

Одним из основных направлений является усовершенствование контроля по использованию медицинскими учреждениями бюджетных средств на обязательное медицинское страхование. Для этого необходимо ввести дополнительную статистку по целевому расходованию бюджетных средств, а также внедрить информационные технологии, в том числе искусственный интеллект, который мог бы обрабатывать данные всех медицинских учреждений-участников системы ОМС. Это помогло бы сократить случает нецелевого использования бюджетных средств, так как представители ТФОМС также заявляют о том, что данные организации зачастую манипулируют статистикой для привлечения дополнительных объемов. Экономические и медицинские данные должны стать более доступными для анализа и мониторинга, что позволит органам власти не только оптимизировать распределение ресурсов, но и лучше спланировать потребности в медицине. Современные технологии, такие как системы «открытых данных», могут способствовать повышению прозрачности использования бюджетных средств и ответственности исполнителей, что, в конечном итоге, должно улучшить качество медицинского обслуживания.

Также необходимо разработать выраженную позицию государства через законодательные акт для более точного регулирования конфликта при проведении и не оплаты сверх выделенных объемов.

Счетная палата неоднократно высказывало мнение о том, что распределение объемов медицинским учреждением, участвующих в программе ОМС не имеют единого подхода из-за чего система становится непрозрачна и противоречива. При этом не всегда учитываются внешние факторы, например, заболеваемость, а финансирование складываются в зависимости от устоявшейся практики.

Как говорилось ранее, важным фактором является также формирование ФФОМС. Нехватка финансирование основного фонда является драйвером для конфликта по обеспечению сверх объёмов. Это также подтверждает тот факт, что имеются неоплаченные сверх объёмы медицинской помощи, которые в зависимости от региона фиксируются на уровне 13–18 %. Об этом также свидетельствует то, что бюджет ФОМС с 2024–2026 гг. сформирован с дефицитом.

Выявленные индикаторы свидетельствуют о системных недостатках финансирования территориальных программ ОМС и о неэффективности процесса планирования и исполнения установленных объёмов медицинской помощи. Недостаточное финансирование в комплексе с некорректным прогнозированием потребностей и нечеткими механизмами распределения средств приводит к тому, что учреждения здравоохранения испытывают хроническую нехватку свободных средств. В результате сокращаются возможности для своевременного обеспечения операционных расходов, что негативно сказывается на доступности и качестве медицинской помощи, повышает финансовую уязвимость медицинских организаций.

В настоящее время неоднократно поднимается вопрос о пересмотре системы ОМС в Российской Федерации, одной из дискуссионных тем является финансирования медицинской помощи для лиц, не имеющих официального дохода. Обсуждалось введение фиксированных страховых взносов в систему ОМС и НДФЛ для определённой категории неработающего населения, которые являются обеспеченными гражданами. Экономисты утверждают, что данные граждане регулярно получают теневой доход и пользуются социальными благами, при этом не перечисляют средства в бюджет. Данный вопрос является дискуссионным и имеет как положительные, так и отрицательные окраски. Основополагающем в этой идее можно выделить принцип социальной справедливости, которые подразумевает то, что все пользователи государственной услуги должны участвовать в их финансирование. Особенно остро этот вопрос стоит в условиях дефицита трудовых ресурсов и роста нагрузки на бюджеты регионов.

Согласно данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, на начало 2024 года число неработающих граждан, застрахованных по ОМС, составляло почти 80 миллионов человек. В прошлом году только на обеспечение этих граждан медицинскими услугами из региональных бюджетов было направлено более 1 триллиона рублей. Также стоит отметить, что эта сумма ежегодно растёт, что создаёт дополнительную финансовую нагрузку на субъекты РФ.

В заключении стоит отметить, что необходимости реформирования правового регулирования в области обязательного медицинского страхования создают возможности для научных и практических исследований, которые направлены на разработку рекомендаций по оптимизации распределения бюджета и повышению качества медицинского обслуживания населения. Это, в свою очередь, будет способствовать более сбалансированному и устойчивому развитию системы здравоохранения. К сожалению, исследование судебной практики не позволяет сформулировать однозначные выводы относительно направления развития функционирования медицинских организаций в системе ОМС. Несмотря на длительное существование нормативно правовой конструкции, предусматривающая возможность пересмотра объемов медицинской помощи, она существенно далека от той правовой и организационной модели, которая могла бы эффективно обеспечить системное развитие отрасли. В действующей форме механизм пересмотра не обеспечивает оперативного и гибкого корректирования объемов услуг в рамках ОМС без введения дополнительных условий и оговорок, что ограничивает его практическую функцию.

Не менее существенна необходимость сосредоточить внимание на текущем механизме финансирования за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Требуется системный анализ параметров финансирования с акцентом на повышение эффективности и прозрачности распределения средств. Это позволит минимизировать риски возникновения и закрепления неблагоприятных тенденций, воздействующих на доступность и качество медицинской помощи, а также повысит доверие со стороны пациентов и других стейкхолдеров системы здравоохранения. Для достижения указанных целей целесообразно рассмотреть комплекс изменений, включая уточнение правового статуса механизмов пересмотра объемов, разработку оперативных процедур их реализации и внедрение прозрачных критериев оценки эффективности расходования средств.

Литература:

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция) // КонсультантПлюс — [Электронный ресурс] –URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/
2. Федеральный закон «Об основах обязательного социального страхования» от 16.07.1999 N 165-ФЗ (последняя редакция)// КонсультантПлюс — [Электронный ресурс] –URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4059/
3. Клопова И. А. Судебная практика ОМС: риски «ретроградного» движения// Адвокатская газета. 2022. — [Электронный ресурс] — URL: https://www.advgazeta.ru/mneniya/sudebnaya-praktika-oms-riski-retrogradnogo-dvizheniya/
4. Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 11 ноября 2021 г. N 308-ЭС21–5947 по делу N А32–20379/2020 // Гарант — [Электронный ресурс] –URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402939402/?ysclid=mhjn4j07t731319062
5. Определение Верховного Суда РФ от 26.07.2022 N 203-ПЭК22 по делу N А27–23106/2020 // КонсультантПлюс — [Электронный ресурс] — URL: https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=ARB&n=722247 — CUkcW1VmsplECr9r4
6. Степанов, И. М., К. И. Головщинский Разработка моделей оценки эффективности системы обязательного медицинского страхования // Высшая школа экономики. — М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2011. — С. 15–17
7. Е. Н. Образцова, Л. А. Агаркова, Н. Н. Мороз, Р. М. Тахауов, А. Б. Карпов Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации: учебное пособие // — Томск: Изд-во Сиб- ГМУ, 2016. — С. 13–23