Правовое регулирование и организация обязательного медицинского страхования в России

Статья посвящена изучению системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. В данной статье рассматривается сущность обязательного медицинского страхования, его правовое регулирование, финансирование и проблемы функционирования.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, медицинское страхование, медицинская помощь, страхование.

Одним из важных составляющих системы государственного социального обеспечения является медицинское страхование. Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения в области охраны здоровья [12, с. 195]. Оно нацелено на обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий, обеспечение максимальной доступности медицинских услуг для широкого круга населения и, по возможности, полную компенсацию расходов страхователей [7, с. 98–99]. В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение [9, с.14].

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами, поэтому нормативно-правовая база, регулирующая соответствующие общественные отношения, не столько широка [13, с. 47]. Фундаментом государственного регулирования охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция Российской Федерации. Конкретно, статья 41 Конституции закрепляет право каждого гражданина на медицинскую помощь. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015, с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ (ред. от 29.12.2014) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» и Закон РФ от 27.11.1992 № 4015–1 (ред. от 28.11.2015, с изм. от 30.12.2015) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в свою очередь закрепляют основные принципы и механизм медицинского страхования в России. В 2015 году наблюдалось сокращение количества действующих страховых компаний. Так, в 2014 году на рынке действовало 414 компаний, а к концу 2015 года их осталось около 390 [6].

Сегодня в Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное [8, с. 23]. Большинство россиян имеют представление о том, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС). В российской правовой науке под обязательным медицинским страхованием понимают гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости, а также мер по охране здоровья матерей с детьми и т. п. [11, с. 40]. Услуги по программе обязательного медицинского страхования предоставляются на основе полиса. В соответствии с пунктом 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. В базовую программу ОМС, согласно пункту 6 статье 35 данного Федерального закона, включены первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. То есть в рамках обязательного медицинского страхования можно получить минимальные гарантии предоставления медицинской помощи. Если же гражданин желает лично участвовать в формировании необходимой ему страховой программы, определять виды и объем медицинских услуг, он может стать участником добровольного медицинского страхования [7, с. 104]. Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, но в рамках положений Закона РФ от 27.11.1992 № 4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Формирование средств ОМС, согласно статье 21 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», происходит в основном за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование, средств федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ. За счет средств обязательного медицинского страхования, формируемых страховыми взносами, оплачивается предоставление первичной медико-санитарной, специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами, в случаях, предусмотренных законодательством [11, с. 116]. За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляется специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, и медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, и дополнительная медицинская помощь. Так же организуются дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) [11, с. 117].

Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения [10, с. 72]. Но, несмотря на это, в настоящее время система ОМС сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются недостаточный тариф страховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц; прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты); неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС. Это мнение подтверждает мнение экспертов, считающих что на протяжении 2015 года на страховом рынке России наблюдались негативные тенденции. В условиях неблагоприятной экономической обстановки рост рынка отставал от темпов инфляции, а по добровольным видам страхования наблюдалась даже отрицательная динамика. По всем видам страхования в 2015 году было собрано 768,6 миллиарда рублей страховых премий, то есть эта цифра увеличилась на всего 3,6 % по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года, а выплаты составили 364,2 миллиарда рублей, увеличившись на 9,3 %. В рамках добровольного страхования наблюдалось сокращение собранных страховыми компаниями премий на 3,6 % до 587,3 миллиарда рублей, при этом выплаты выросли на 3,3 % и составили 264,3 миллиарда рублей [6]. Данный факт можно подтвердить и частным примером. Так, в Республике Мордовия основным поставщиком страховых услуг является Мордовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». По итогам 2014 года объем поступивших средств в распоряжение компании по ОМС составил 130,6 млрд рублей. При этом страховые выплаты составили 123,1 млрд рублей. Для сравнения, в 2013 году было собрано 52,24 млрд рублей, а выплаты произведены на сумму 67,82 млрд рублей. Анализ приведенных данных показывает, что объем страховых выплат увеличился почти вдвое, а сумма полученных компанией страховых премий увеличилась только на 60 %. Эти и другие проблемы ставят вопрос о целесообразности реформирования финансовой системы здравоохранения [10, с. 154].

Вопрос реформирования системы обязательного медицинского страхования изучался специалистами на протяжении долгого времени. В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо неукоснительное исполнение законодательства о медицинском страховании граждан органами исполнительной власти субъектов РФ. В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40 %, а в некоторых территориях 10–20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС. Так же необходимо разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании [13, с. 48].

Таким образом, здоровье каждого человека и общества в целом зависит от качества медицинских услуг, которое в немалой степени определяется условиями финансирования здравоохранения. Обязательное медицинское страхование затрагивает самую чувствительную сферу социальных интересов общества — здоровье нации. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

Литература:

1. Конституция Российской Федерации (1993). — М.: Приор, 2014. — 32 с.
2. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации [Электронный ресурс]: федер. закон Рос. Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ. — М., 2010. — Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
3. О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]: федер. закон Рос. Федерации от 24.07.2009 № 212-ФЗ. — М., 2009. — Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс». Об основах обязательного социального страхования [Электронный ресурс]: федер. закон Рос. Федерации от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ. — М., 1999. — Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
4. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс]: федер. закон Рос. Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ. — М., 2011. — Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
5. Об организации страхового дела в Российской Федерации [Электронный ресурс]: закон РФ от 27.11.1992 № 4015–1. — М., 1992. — Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
6. Статистический справочник / Госкомстат России [Электронный ресурс] — Электрон. дан. –. М.: ИНФО, 2015. — Режим доступа: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect.
7. Архипов А. П. Страхование: учебник / А. П. Архипов. — М.: КНОРУС, 2012. — 288 с.
8. Гаврилова В. Е. Страхование: учебно-методическое пособие / В. Е. Гаврилова. — М.: Изд-во Московского ун-та, 2013. — 192 с.
9. Гришин В. И. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования /
10. И. В. Гришин. — М., Здравоохрание РФ, 2013. — 322 с.
11. Модернизация здравоохранения: новая ситуация и новые задачи / [Л. Д. Попович, Е. Г. Потапчик, С. К. Салахутдинова и др.]; под ред. И. М. Шеймана, С. В. Шишикина. — М.: Дело РАНХиГС, 2013. — 232 с.
12. Роик В. Д. Обязательное медицинское страхование: теория и практика: учебное пособие / В. Д. Роик. — М.: Дело и Сервис, 2013. — 208 с.
13. Сидоров В. Е. Право социального обеспечения Российской Федерации: учебное пособие / В. Е. Сидоров. — М.: ИНФРА-М, 2012. — 299 с.
14. Лайков А. Ю. Новая стратегия развития страхования: необходимость существенных изменений / А. Ю. Лайков // Страховое дело. — 2013. — № 2 (240). — с. 47–50.