Связь телесного и психического в человеке носит двунаправленный характер, и соматическое заболевание далеко не всегда влияет на психику только негативно. Но ключевым понятием для понимания того, как человек переживает болезнь, является внутренняя картина болезни, сложный комплекс ощущений, эмоций, представлений и знаний пациента о своем недуге, который формирует его целостное отношение к изменившейся реальности. Формирование этой картины зависит как от сенсорного опыта (боль, астения), так и от социального контекста, например, необходимости проходить процедуры, общаться с медперсоналом, менять роли в семье. Восприятие заболевания глубоко субъективно, и между объективной тяжестью состояния и отношением к нему пациента зачастую нет прямой корреляции.
В психологии разработано несколько классификаций типов реагирования на болезнь. Наиболее детальная из них принадлежит А. Е. Личко, который выделил двенадцать типов личностного реагирования. Если говорить об адаптивных, конструктивных вариантах, то это гармоничный тип, при котором пациент трезво оценивает свое состояние и сотрудничает с врачом, а также эргопатический, или стенический, т. е. уход от болезни в работу, когда человек с повышенной ответственностью продолжает профессиональную деятельность порой в ущерб лечению. Существуют типы с внутрипсихической направленностью, то есть с фиксацией на собственных ощущениях. Например, тревожный тип проявляется в постоянном беспокойстве об исходе и возможных осложнениях. Ипохондрический связан с чрезмерной концентрацией на неприятных ощущениях и поиске несуществующих симптомов. Неврастенический проявляется в раздражительной слабости, когда вспышки гнева сменяются раскаянием, меланхолический — в глубокой удрученности и неверии в выздоровление вплоть до суицидальных мыслей. Апатический тип характеризуется полным безразличием к собственной судьбе и пассивностью. Есть типы с интерпсихической направленностью, то есть ориентированные на социальные последствия. Так, сенситивный сводится к боязни стать обузой и вызвать пренебрежение, суть эгоцентрического (истероидного) — использование болезни для привлечения внимания и манипуляции близкими. Наконец, существуют типы с нарушением восприятия реальности. Анозогнозический (эйфорический) представляет собой активное отрицание болезни, паранойяльный — уверенность в злом умысле врачей, а дисфорический (агрессивный) — это гневливо-мрачное настроение с завистью к здоровым [1].
Помимо этого, в клинической практике выделяют три степени адекватности восприятия: нормонозогнозия (реалистичная оценка), гипернозогнозия (переоценка тяжести) и гипонозогнозия (недооценка, вплоть до анозогнозии, т. е. полного отрицания болезни, что часто встречается у онкологических больных или пациентов с зависимостью). Б. А. Якубов, в свою очередь, описывал поведенческие паттерны, от дружественной (активный помощник врача) и спокойной реакции (уравновешенное выполнение предписаний) до негативной (недоверие и конфликты), панической (метание между специалистами) и разрушительной (игнорирование лечения с трагическими последствиями) [2].
Однако, если при хроническом заболевании у пациента есть время на формирование внутренней картины болезни и адаптацию, то экстренная хирургическая операция — это совершенно особый, стремительный стресс-сценарий. Фактор внезапности, угрозы жизни и дефицита времени на принятие решения радикально меняют психологическую базу. Здесь тип реагирования проявляется наиболее ярко и быстро. Например, при тревожно-паническом типе доминирует страх смерти и потери контроля, пациент мечется, легко внушаем, может отказываться от операции из-за иррационального страха наркоза. В послеоперационном периоде такие больные требуют постоянного подтверждения, что всё прошло хорошо, и склонны к ипохондрической фиксации на швах и дренажах. Анозогнозический (отрицающий) тип особенно опасен в экстренной хирургии, так как человек отрицает тяжесть состояния, отказывается от госпитализации, что ведет к промедлению и трагическим последствиям. После операции такой пациент может пытаться снять повязку или встать, игнорируя запреты. Агрессивно-паранойяльный тип проявляется в уверенности, что врачи хотят навредить, любое предложение операции воспринимается в штыки, пациент отказывается подписывать согласие, а после операции ищет следы халатности и склонен к сутяжничеству. Сенситивно-депрессивный тип острее всего переживает не сам факт операции, а её последствия (швы, стомы, ампутации, страх стать обузой для семьи). Экстренная операция часто калечит тело внезапно, без психологической подготовки, что приводит к глубокой витальной тоске и даже отказу от реабилитации. Эргопатический (гиперответственный) тип — это идеальные пациенты для хирурга, они быстро соглашаются, не паникуют, но их главная проблема начинается после операции, когда они, едва придя в сознание, пытаются работать, управлять процессом и игнорируют режим, что чревато расхождением швов. Истероидный (эгоцентрический) тип использует экстренную операцию как сцену для демонстрации страданий: громкие стоны, обмороки, манипуляции родственниками, а в послеоперационном периоде — симуляция осложнений, чтобы продлить внимание к себе.
Таким образом, реакция пациента на экстренную операцию не возникает на пустом месте, она является экстремальным проявлением его устойчивого типа отношения к болезни, сформировавшегося в преморбиде. Однако экстренность ситуации, отсутствие времени на адаптацию и витальная угроза действуют как стресс-тест личности, обнажая глубинные защитные механизмы и порой трансформируя даже гармоничный тип в тревожный или депрессивный. Понимание этих закономерностей критически важно для хирурга и медицинского психолога. Во-первых, для прогноза, например, пациент с анозогнозией сбежит из больницы, с паранойей — подаст в суд, а тревожный нуждается в постоянной вербальной поддержке. Во-вторых, для тактики: эргопатическому пациенту лучше разрешить немного работать в палате, истероидному не подыгрывать, но и не игнорировать, а депрессивному назначить антидепрессанты уже на вторые сутки после операции. В-третьих, для профилактики: даже в экстренной ситуации две-три минуты разговора, объяснения необходимости вмешательства и признания чувств пациента снижают риск панических и агрессивных реакций. Болезнь и операция — это не только вызов для тела, но и кризис идентичности. Выздоровление наступает лишь тогда, когда внутренняя картина болезни становится реалистичной, а тип реагирования содружественным с врачом. Игнорирование психологического статуса пациента в экстренной хирургии так же опасно, как и техническая ошибка операции, потому что именно психика определяет, воспользуется ли пациент шансом на жизнь, который ему вернул хирург.
Литература:
1. Личко А. Е. Внутренняя картина болезни. — Кишинев: Штиинца, 1980.
2. Якубов Б. А., Лежепекова Л. Н. Вопросы психогигиены и психопрофилактики в работе практического врача. — Ленинград: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1977.
