Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой острое жизнеугрожающее состояние, обусловленное обтурацией ствола или ветвей легочной артерии тромботическими массами, чаще всего эиболизировавшими из системы глубоких вен нижних конечностей. ТЭЛА является одной из форм венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и характеризуется высокой госпитальной летальностью при отсутствии своевременной диагностики и лечения. Современные подходы к терапии основаны на стратификации риска ранней смертности и регламентированы международными рекомендациями, включая рекомендации Eurupean society of Cardiology (ESC).

Распространенность. В Казахстане, как и в большинстве стран, нет точных данных о точной распространённости ТЭЛА, но по данным из внешних источников, частота составляет около 35–40 случаев на 100 000 человек в год. ТЭЛА является одним из основных заболеваний, ведущих к смертности, и входит в тройку самых распространенных заболеваний после инфаркта миокарда и мозгового инсульта. В мире ТЭЛА является причиной госпитализации около 250 тыс. больных (12 % всех госпитализаций), что приводит к летальному исходу у 50–140 тыс. из этих пациентов в мире.

Ежегодно от ТЭЛА умирают 0,1 % населения земного шара. Летальность среди больных, не получавших антитромботическую терапию — 30–40 %; при массивных ТЭЛА — более 70 %, но при рано начатой антикоагулянтной терапии — снижается до 10 %. 18 % летальность приходится на хирургическую патологию, 82 % — на терапевтическую. ТЭЛА — сложная для диагностики патология, при жизни пациентов она диагностируется лишь в 25 % случаев. По результатам патологоанатомических исследований, даже в современных клиниках мира правильный диагноз устанавливается лишь в 25–28 % случаев. Гипердиагностика ТЭЛА наблюдается в 65 % случаев. Вероятность рецидивов ТЭЛА у нелеченых больных составляет 50 %; половина больных с рецидивами умирают.

Этиология и патогенез ТЭЛА: Патогенез ТЭЛА связан с триадой Р.Вирхова: повреждение эндотелия сосудистой стенки, состояние гиперкоагуляции и стаз венозной крови.

Имеют место два механизма возникновения ТЭЛА:

— «механическая» обструкция сосудистого русла,

— гуморальные нарушения, возникающие в результате выброса биологически активных субстанций.

Обширная тромбоэмболическая обструкция артериального русла легких увеличивает общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС), препятствующее выбросу крови из правого желудочка, уменьшает наполнение левого желудочка, что суммарно приводит к снижению минутного объема крови и падению АД. ОЛСС увеличивается также за счет вазоконстрикции в результате высвобождения биологически активных веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксаны, гистамин, серотонин). Выброс биологически активных веществ способствует локальной бронхообструкции в зоне поражения, с последующим снижением выработки альвеолярного сурфпктанта и развитием ателектаза легочной ткани, который появляется на 2-е сутки после прекращения легочного кровотока. Увеличение ОЛСС сопровождается развитием легочной гипертензии, открытием бронхолегочных шунтов и увеличением сброса крови справа-налево. Снижение доставки кислорода к легочной ткани через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносных путей может также явиться причиной развития инфаркта легкого.

Классификация ТЭЛА: Европейское кардиологическое общество предлагает простую классификацию ТЭЛА, в соответствии с которой по тяжести заболевания различают массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА:

— Массивная. Признаки: тяжелая гемодинамическая нестабильность, шок или гипотензия (систолическое АД<90 мм.рт.ст. или снижение на >40 мм.рт.ст. в течение 15 минут). Обструкция более 50 % сосудов легких.

— Субмассивная. Признаки правожелудочковой недостаточности (например дилатация правого желудочка) или стабильной гемодинамике (нет гипотензии). Обструкция 30–50 % легочных артерий.

— Немассивная. Признаки: гемодинамика стабильная, отсутствуют клинические и эхокардиографические признаки правожелудочковой недостаточности. Обструкция менее 30 % легочных артерий.

Классификация по риску: помогает определить дальнейшую тактику лечения. Используется шкала, где баллы суммируются по клиническим признакам:

— Низкий риск: < 2 баллов

— Умеренный риск: 2–6 баллов

— Высокий риск: >6 баллов

Клиническая картина ТЭЛА определяется количеством и калибром обтурированных легочных сосудов, темпами развития эмболического процесса и степенью возникших при этом гемодинамических расстройств. В качестве классических вариантов течение заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов:

— легочно-плевральный, включающий бронхоспазм, диспноэ, кашель, кровохарканье, шум трения плевры, плевральный выпот и рентгенологические изменения;

— кардиальный — с кардиалгией загрудинной локализации, такикардией, гипотензией (коллапс, шок), набуханием и\или пульсацией вен шеи, «бледным» цианозом, акцентом II тона над ЛА, правожелудочковым «ритмом галопа», шумом трения перикарда, ЭКГ- признаком Мак-Джина-Уайта –QIII-TIII-SI, правограммой, блокадой правой ножки пучка Гиса, перегрузкой правых отделов сердца (P-pulmonale);

— абдоминальный — боль и\или тяжесть в правом подреберье;

— церебральный — синкопальные состояния;

— почечный-олиго-, анурия (шоковая почка).

Обычно ТЭЛА проявляется одним из трех клинических вариантов течения:

— внезапная одышка неизвестного генеза, обнаруживаются тахипноэ и тахакардия при отсутствии патологии со стороны дыхательной системы, признаки острой правожелудочковой недостаточности при этом отсутствуют;

— острое легочное сердце — признаки острой правожелудочковой недостаточности, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия;

— инфаркт легкого — при этом, в зависимости от локализации тромбоэмбола различают: массивную ТЭЛА (тромбоэмбол локализуется в основном стволе и\или в главных ветвях ЛА); субмассивную (эмбол в долевых и сегментарных ветвях ЛА, степень нарушения перфузии соответствует окклюзии одной из главных ЛА); тромбоэмболию мелких ветвей ЛА.

В случае массивной и субмассивной ТЭЛА наблюдаются следующие клинические симптомы и синдромы:

— внезапная одышка в покое (ортопноэ не характерно!);

— бледный, «пепельный» цианоз, в случае эмболии ствола и гланых ветвей ЛА наблюдается выраженный цианоз кожи, вплоть до чугунного оттенка;

— тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий;

— повышение температуры тела, которое с воспалительными процессами в легких и плевре;

— кровохарканье (у третьей части больных) вследствие инфаркта легкого;

— болевой синдром: ангинозноподобный (с локализацией боли за грудиной), легочно-плевральный (острая боль в груди, усиливающаяся при кашле и дыхании), абдоминальный (острая боль в правом подреберье в сочетании с парезом кишечника, икотой, обусловленными воспалением диафрагмальной плевры, острым отеком печени);

— ослабленное везикулярное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на отграниченном участке (чаще над нижней долей справа0, шум трения плевры при аускультации легких;

— артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления;

— синдром острого легочного сердца — патологическая пульсация, акцент II тона и систолический шум над ЛА во втором межреберье слева от грудины, пресистолический или чаще протодиастолический «ритм галопа» у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлекс (симптом плеша);

— церебральные расстройства, обусловленные гипоксией головного мозга, сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или продолжительная потеря сознания, возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация и мочеиспускание;

— острая почечная недостаточность вследствие нарушения внутрипочечной гемодинамики.

Для тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии характерны следующие клинические проявления:

— повторные «пневмонии» неизвестного генеза, некоторые протекают как плевропневмонии;

— сухой плеврит, который развивается в течение 2–3 суток, экссудативный плеврит, часто с геморрагическим выпотом;

— повторные, необъяснимые потери сознания, коллапс, которые нередко сочетаются с ощущением «нехватки» воздуха и тахикардией;

— внезапно возникающие приступы ощущения «сдавления» в груди, которые сочетаются с затрудненным дыханием и с дальнейшим развитием гипертермического синдрома;

— беспричинная лихорадка не поддающаяся антибактериальной терапии;

— пароксизмальная одышка с ощущением недостатка воздуха и тахакардией;

— появление или прогрессирование симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии хронических заболеваний бронхолегочной системы в анамнезе.

Диагностика ТЭЛА

Основными задачами при диагностике ТЭЛА являются:

— необходимость подтверждения ТЭЛА, поскольку методы лечения ее достаточно агрессивны и без острой необходимости их применение нежелательно;

— установление локализации тромбоэмболов в легочных сосудах;

— оценка объема эмболического поражения сосудистого русла и выраженности гемодинамических нарушений для определения тактики лечения;

— выявление локализации источника тромбоэмболии для предупреждения ее рецидивов.

Лабораторно-инструментальная диагностика ТЭЛА

1. В случае массивной ТЭЛА наблюдается снижение РаО2 ниже 80 мм рт ст при нормальном или сниженном РаСО2, а также увеличение активности лактатдегидрогеназы и уровня общего билирубина в крови при нормальной активности аспартаттрансаминазы.
2. ЭКГ информативна лишь при массивных ТЭЛА, поэтому отсутствие ЭКГ-признаков, типичных для ТЭЛА, не является основанием для исключения этой патологии. ЭКГ проводится для исключения заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика ТЭЛА (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, перикардит, плеврит, пневмония и т.д.).
3. Эхокардиография (ЭхоКГ). Типичные ЭхоКГ-признаки ТЭЛА: расширение и гипокинез правого желудочка: изменение соотношения объемов правого\левого желудочков в пользу правого, обусловленное выпячиванием межжелдуочковой перегородки в сторону левого желудочка; расширение проксимальной части ЛА; повышение скорости трикуспидальной регургитации; нарушение спекиральных характеристик потока в исходном тракте правого желудочка; расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе менее 50 %. Данные УЗИ сердца существенным образом увеличивают возможности диагностики ТЭЛА в случае выявления перегрузки правых отделов сердца, повышения давления в ЛА, выявления тромба в правых отделах сердца.

Метод очень важен для проведения дифференциальной диагностики ТЭЛА с другими заболеваниями (инфаркт миокарда, экссудативный перикардит, расслаивающаяся аневризма грудной аорты, дилатационная кардиомиопатия, тампонада сердца и др.); для определения тактики лечения ТЭЛА, для оценки регрессии эмболической блокады легочного кровотока в процессе лечения больных (Бобров В с соавт., 2000).

Рентгенография органов грудной клетке (ОГК) мало информативна, ее результаты имеют принципиальное значение лишь в случае их сопоставления с данными вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. При массовых ТЭЛА на рентгенограмме ОГК выявляют высокое стояние купола диафрагмы, признаки острого легочного сердца (расширение верхней полой вены и тени сердца вправо, выбухание конуса легочного ствола). Расширение конуса легочного ствола проявляется сглаживанием или выбуханием талии сердца.

При эмболии одной из главных ветвей ЛА, долевых или сегментарных ветвей в случае отсутствия фоновой бронхолегочной патологии, отмечается обеднение («осветление») легочного рисунка (симптом Вестермака).

Определение D-димера в крови методом ELISA — высоко чувствительный метод диагностики венозных тромбозов (в норме этот показатель — менее 0,5 мкг\мл крови). Чувствительность метода определения D-димера достигает 99 %, специфичность (в сравнении с флебографией) — 53 %. В случае отрицательной реакции на наличие D-димера в крови можно уверенно говорить об отсутствии венозного тромбоза, а при положительной реакции — диагноз тромбоза следует подтвердить другими методами. Определение D-димера в крови –скрининговый показатель для исключения немассивных ТЭЛА уже на первом этапе обследования.

4. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с внутривенным введением макросфер альбумина, меченных технецием-99m, выявляет типичные для ТЭЛА клинообразные краевые дефекты (сегментарные и долевые), а также отсутствие кровотока при нормальной вентиляции легких. Любой процесс, приводящий к повышению давления в системе легочных вен, вызывает перераспределение легочного кровотока и снижает информативность метода. Для диагностики ТЭЛА имеет значение сопоставление вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и рентгенографией ОГК.

При сцинтиграфии определяются следующие степени нарушения перфузии легких:

I степень (легкая) — перфузионный дефицит до 29 %;

II степень (средняя) -30–44 %;

III степень (тяжелая) — 45–59 %;

IV степень (сверхтяжелая) — 60 % и более.

5. КТ-ангиопульмография считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА.
6. Спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием сосудов ЛА.
7. Исследование вен нижних конечностей — цветное допплерографическое сканирование, контрастная флебография, флебосцинтиграфия с технецием-99m.

Таблица 1

Основные заболевания для дифференциальной диагностики

Лечение ТЭЛА

Определение лечебной тактики базируется на оценке риска ранней (30 –дневной) смертности.

Выделяют:

1. Высокий риск (массивная ТЭЛА) — наличие шока или стойкой артериальной гипотензии.
2. Промежуточный риск — отсутствие гипотензии при наличии дисфункции правого желудочка и\или повышенных кардиомаркеров.
3. Низкий риск — гемодинамически стабильные пациенты без признаков перегрузки правых отделов сердца.

Стратификация риска определяет выбор реперфузионной стратегии и объема интенсивной терапии.

Антикоагулянтная терапия является основной лечения ТЭЛА и должна быть начата немедленно при клиническом подозрении на заболевание при отсутствии противопоказаний.

Парентеральные антикоагулянты

— Нефракционированный гепарин (НФГ)

— Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

— Фондапаринукс

НФГ предпочтителен у пациентов с высоким риском и возможной необходимостью экстренного тромболизиса или хирургического вмешательства, а также при тяжелой почечной недостаточности.

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)

— Ривароксабан

— Апиксабан

— Дабигатран

— Эдоксабан

ПОАК рекомендованы в качестве терапии первой линии у гемодинамически стабильных пациентов при отсутствии противопоказаний, учитывая сопоставимую эффективность и более низкий риск крупных кровотечений по сравнению с антагонистами витамина К.

Длительность терапии:

— Минимальная продолжительность — 3 месяца

— При провоцированной ВТЭ — 3 месяца

— При непровоцированной ТЭЛА или персистирующих факторах риска -≥ 6–12 месяцев.

— При рецидивирующей ВТЭ — возможна пролонгированная или пожизненная терапия.

Решение о длительности лечения принимается индивидуально с учетом баланса риска тромбоза и кровотечений.

Реперфузионная терапия

Системный тромб лизис

Показан пациентам с ТЭЛА высоко риска при отсутствии абсолютных противопоказаний. Наиболее часто применяется альтеплаза.

Тромболитическая терапия способствует быстрому восстановлению легочной перфузии и снижению постнагрузки на правый желудочек, однако сопряжена с повышенным риском геморрагических осложнений, включая внутричерепное кровоизлияние.

Катетер-ассоциированные методы

Катетер-направленный тромболизис и механическая тромэктомия рассматриваются у пациентов:

— с противопоказаниями к системному тромболизису

— при неэффективности системной тромболитической терапии

— при высоком риске кровотечений

Хирургическая эмболэктомия

Показана при массивной ТЭЛА и невозможности проведения или неэффективности тромболизиса. Выполняется в специализированных центрах сердечно-сосудистой хирургии.

Поддерживающая терапия

У пациентов с гемодинамической нестабильностью проводится:

— кислородотерапия или респираторная поддержка;

— осторожная инфузионная терапия;

— вазопрессорная поддержка (норэпинефрин);

— инотропная поддержка при признаках правожелудочковой недостаточностию

Агрессивная инфузионная нагрузка не рекомендуется из-за риска углубления дилатации правого желудочка.

Имплантация кава-фильтра

Имплантация фильтра в нижнюю полую вену рассматривается при:

— абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии

— рецидивирующей ТЭЛА на фоне адекватной антикоагуляции

Амбулаторное лечение

У пациентов низкого риска возможно раннее выписывание и амбулаторное лечение при условии стабильного состояния и отсутствия социальных ограничений. Решение принимается на основании валидированных прогностических шкал.

Прогноз

Ранняя летальность при массивной ТЭЛА достигает 15–30 %. При своевременной антикоагулянтной терапии смертность существенно снижается. Долгосрочным осложнением является хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ), требующая специализированного наблюдения.

Литература:

1. Александер Р. В., Шлант Р. К., Фастер В., О Рурк Р. А., Робертс Р., Сонненблик Э. Г. Клиническая кардиология. Руководство врачей: Пер.с анг.- 2-е изд.-М.-СПб: Бином-невский диалект, 2002.-67с.
2. Амосова Е. Н., Дыкун Я. В., Мишалов В. Г. Руководство по тромболитической терапии. — К.: IT-studio, 1998. — С. 125–130
3. Мишалов В. Г. Тромбоэмболия легочной артерий //Лікування і діагностика. — 2001. — № 1. — С. 46–50.
4. Nicolaides A., Breddin H., Fareed J., Prevention of venous thromboembolism: international Consensus Statement Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence Int.Angiol. — 2001. — Vol. 20. — P. 1–37
5. Петерсон К. Острая легочная тромбоэмболия. Новый взгляд на ее динамику// Международный медицинский журнал. — 1999. — № 11–12. — С. 630–633.
6. Грицай Н. Н., Мищенко В. П. Проблемы гемостаза в неврологии. — К.: Здоровья, 2000. — 152 с.
7. Яковлев В. Б., Яковлева М. В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium Medicum. — 2005. — № 2 (34). — С.59–64.