Системные отдаленные осложнения бариатрической хирургии



Статья посвящена вопросам развития состояний, ассоциированных с проведенным хирургическим лечением ожирения. В тексте идёт речь о причинах осложнений, механизмах их протекания, взаимосвязи между проведенной операцией и развившимся послеоперационным состоянием. В заключении делается вывод о необходимости наблюдения данной категории пациентов не только в раннем, но и в позднем и отдаленном послеоперационных периодах.

Ключевые слова: бариатрическая хирургия, отдаленные осложнения, ожирение.

Введение

Тенденция на сегодняшний момент такова, что ожирение начинает принимать характер пандемии, затрагивая не только взрослых, но и лиц детского и подросткового возрастов. Так по данным ВОЗ за 2016 год около 1,9 миллиарда взрослых (возрастом от 18 лет и старше) имели избыточный вес. Из них более 650 миллионов страдали ожирением. Встречаемость ожирения среди мужчин составляла 11 %, среди женщин — 15 %. И ожидается, что к 2030 году 60 % населения мира (то есть 3,3 миллиарда человек) могут иметь избыточный вес (2,2 миллиарда) или ожирение (1,1 миллиарда), если тенденции заболеваемости ожирением сохранятся [1].

Ситуация ещё больше усугубилась в свете пандемии новой коронавирусной инфекции, когда многие люди были вынуждены менять привычный режим работы с переходом на дистанционный формат, что в свою очередь привело к ухудшению пищевых привычек, снижению активности и набору лишнего веса.

Ожирение можно контролировать с помощью нехирургических методов лечения, таких как диета, психологические и поведенческие вмешательства, препараты для борьбы с ожирением (орлистат, лираглутид), но радикальным методом лечения являются оперативные вмешательства. В связи с этим бариатрические операции становятся все более актуальными: согласно данным Международной Федерации хирургии ожирения за 2021 год было проведено 311 441 оперативных вмешательств по всему миру [2].

Среди бариатрических операций наиболее распространенными являются лапароскопическая рукавная резекция желудка, его шунтирование по Ру, регулируемый желудочный бандаж и билиопанкреатическое шунтирование с переключением двенадцатиперстной кишки [3].

Однако, как и любая хирургическая процедура, они не лишены рисков и могут привести к развитию различных осложнений. Так к частым неспецифическим относятся стеноз в зоне резекции, несостоятельность анастомоза, кровотечение, развитие инфекции. Но особого внимания требуют редкие осложнения системного характера. Поэтому целью нашей работы является обработка литературных данных для исследования и описания системных осложнений отдаленного характера, которые могут возникнуть у пациентов после бариатрических операций.

Анализ отечественных и зарубежных статей показал, что в основе развития отдаленных последствий бариатрических операций лежит нутритивная недостаточность на фоне синдрома мальабсорбции. Особенно выделяется группа состояний и заболеваний нервной системы, для которых данный вид операций служит триггером для их возникновения и прогрессирования.

Так, одним из редких, но серьезных осложнений, может стать постгастропластическая полирадикулоневропатия по типу синдрома Гийена-Барре (СГБ). Сам по себе СГБ — это острое поражение периферической нервной системы дизиммунной природы, характеризующееся быстро прогрессирующей мышечной слабостью с формированием вялых параличей и/или парестезии конечностей (монофазная иммуноопосредованная нейропатия) [4]. Данное клиническое состояние возникает, как правило, спустя 3–5 месяцев после операции. Патогенез представлен сочетанием мальнутритивных, воспалительных и дизиммунных нарушений, когда бариатрическое вмешательство с выключением из пищеварения длинного участка тонкой кишки, а также недостаточно точное соблюдение рекомендаций хирурга по профилактическому приему витаминов и микроэлементов послужили неблагоприятным фоном для возникновения аутоиммунной агрессии в отношении периферических нервов и как следствие развития СГБ. Доказательством обратимости состояния служит постепенное нивелирование симптомов на фоне комплексной витаминной терапии [5].

В рамках синдрома мальабсорбции возможно повреждение структур не только периферической, но и центральной нервной системы, в данном случае в отношении прицельной недостаточности витамина В1 с развитием энцефалопатии Вернике, которая ранее считалась исключительно болезнью людей, злоупотребляющих алкоголем. Она представляет собой острое неврологическое расстройство, характеризующееся триадой симптомов: глазодвигательными нарушениями, мозжечковой атаксией и спутанностью сознания, однако только у 16 % пациентов проявляются все три признака одновременно. В большинстве наблюдений (94 %) энцефалопатия Вернике возникала спустя 6 месяцев после операции, но заболевание может проявиться и через три недели после операции, особенно при переходе пациента на твердую пищу, страдающем от рвоты, или наоборот после 72 недель после операции. Но опять же при назначении терапии тиамином наблюдался регресс симптоматики [6].

Продолжая обсуждение о влиянии бариатрических операций на нервную систему, хочется упомянуть вероятность развития непеченочной гипераммониемической энцефалопатии. Причина развития данного состояния заключается в высокой азотистой нагрузке в результате быстрой потери веса после бариатрической операции, сопровождающаяся связанной с операцией гиперинсулинемией и дефицитом цинка. Гиперинсулинемия является редким, но тяжелым нарушением углеводного обмена, появляющемся через месяцы или годы после хирургических вмешательств на верхних отделах желудочно-кишечного тракта [7]. Механизм ее развития связывают с развитием «компенсаторной» гипертрофии и гиперплазии β-клеток для преодоления инсулинорезистентности, которые, по мере постепенного уменьшения инсулинорезистентности после операции, могут приводить к гиперинсулинемии [8]. Помимо этого происходит подавление экспрессии ферментов цикла мочевины и нарушение функции орнитинтранскарбамилазы. Дополнительно желудочное шунтирование может нарушать синтез цитруллина в стенке кишечника, тем самым истощая субстраты цикла мочевины и впоследствии подавляя его функцию. Немаловажным объяснением развития гипераммониемической энцефалопатии может являться нарушение микробиоты кишечника из-за бариатрической операции, что в свою очередь могло благоприятно повлиять на размножение бактерий, продуцирующих аммиак в ходе своей жизнедеятельности [9].

Безусловно невозможно говорить об отдаленных осложнениях бариатрических операций, не упомянув сами органы пищеварения. Так шунтирование тощей кишки, по-видимому, оказывает особенно негативное влияние на функцию печени. В изучении этого момента были приняты во внимание различные механизмы: генетические детерминанты, тяжесть предоперационного стеатоза, хроническая белковая недостаточность, токсическая нагрузка на печень желчными кислотами из-за нарушения энтерогепатической циркуляции, избыточный рост бактерий (вызванный наличием слепой петли со сниженной подвижностью) и портальная эндотоксемия — все это может способствовать возникновению повреждения печени и острой печеночной недостаточности [10].

Оговоримся, что ожирение на данный момент считается одним из факторов риска развития различных видов рака, включая колоректальный рак (КРР). И бариатрическая хирургия на первый взгляд связана со снижением этого общего риска. Однако, измерение биомаркеров КРР после желудочного шунтирования по методу Ру выявило гиперпролиферацию и повышенную экспрессию провоспалительных генов в слизистой оболочке прямой кишки. Предполагаемыми механизмами, приводящими к повышенному риску КРР, являются изменения микробиоты кишечника и воздействие на колоректальную кишку высоких концентраций желчных кислот, которые вызваны анатомическими изменениями в ходе операции. Исследования также выявили сходство между микробными профилями, вызванными желудочным шунтированием по методу Ру, и микробиотой кишечника, описанной при КРР. Микробные изменения, характерные для обоих случаях, включают увеличение количества провоспалительных микробов и уменьшение количества бактерий, продуцирующих бутират. Более низкие концентрации бутирата после операции также могут способствовать повышению риска развития КРР, учитывая противовоспалительные и антиканцерогенные свойства этой молекулы [11].

Также ни для кого не секрет, что избыточная масса тела, не говоря уж об ожирении, оказывает огромную нагрузку на опорно-двигательный аппарат. По аналогии с ККР на первый взгляд бариатрические операции нацелены на снижение нагрузки на костно-мышечно-суставной комплекс, но опять же не всё так просто. Некоторые микро- и макроэлементы важны для поддержания здоровья костей и, по большей части, всасываются в тощей и подвздошной кишках. При исключении этой части кишечника при некоторых хирургических методиках, связанных с уменьшением потребления пищи, дефицит питательных веществ становится довольно распространенным явлением, при которых увеличение С-концевого телопептида коллагена I типа (С-концевые телопептиды коллагена I типа, связаны с процессами резорбции, служат одним из маркеров активности костного обмена, отражая активность процесса резорбции) связано со снижением всасывания кальция. Добавим, что уменьшение жировой ткани после хирургического лечения ожирения вызывает снижение уровня лептина и повышение уровня адипонектина, что тоже может привести к увеличению резорбции [12]. Всё вышеперечисленное значительно повышает риск возникновения переломов.

В нашей статье мы также не могли не осветить некоторые особенности применения бариатрических операций в отношении беременных лиц с ожирением, так как во все времена данная категория пациентов была под особым контролем с медицинской точки зрения. В ходе нескольких исследований была выявлена линейная связь между увеличением индекса массы тела (ИМТ) у беременных и количеством осложнений, возникающих в родах и послеродовом периоде [13]. В связи с этим набирает популярность проведение бариатрических операций для нивелирования возможных осложнений. Согласно практическим рекомендациям для пациентов, перенесших операцию для снижения веса, предлагается планировать беременность не ранее 12–18 месяцев после оперативного вмешательства из-за высокого риска развития осложнений во время гестационного периода. В подтверждение вышесказанного, несколько исследований среди женщин, перенесших бариатрические мальабсорбтивные операции, показали более тяжелую гестационную анемию, более низкие уровни витаминов В12, D, А,, тиамина, что в результате привело к развитию энцефалопатии Вернике в одном случае беременности с неукротимой рвотой беременных [14–16]. В ряде других исследований было выявлено развитие гестационного сахарного диабета у пациенток после бариатрической операции [17]. Относительно состояния новорожденных, родившихся от матерей, которым была проведена бариатрическая операция, установлена самая низкая масса тела при рождении, что обусловлено дефицитом калорий во время беременности и дефицит железа [18–19].

Заключение. Таким образом, осложнения бариатрических операций могут быть весьма серьезными и требовать внимательного наблюдения и лечения со стороны врачей. Важно не игнорировать необходимость полного информирования пациентов обо всех возможных рисках и осложнениях, связанных с бариатрическими операциями, своевременного принятия мер для предвосхищения и предотвращения негативных последствий. Всегда стоит помнить, что бариатрическая хирургия — это серьезный шаг на пути к здоровой жизни, зачастую требующий комплексного подхода и длительного медицинского наблюдения.

Литература:

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Ожирение», 2020
2. Глобальный отчет OFSO по бариатрической хирургии 2022. Электронный ресурс. URL: https://bariatriarf.ru/ifso-global-report-2022/
3. Talebpour M, Motamedi SM, Talebpour A, Vahidi H. Twelve year experience of laparoscopic gastric plication in morbid obesity: development of the technique and patient outcomes. Ann Surg Innov Res. 2012 Aug 22;6(1):7. doi: 10.1186/1750–1164–6–7. PMID: 22913751; PMCID: PMC3444326
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Синдром Гийена-Барре у детей 2016 г.
5. Дегтерев Д. А., Супонева Н. А., Бодунова Н. А., Воронова М. В., Зорин Е. А., Пирадов М. А., Хатьков И. Е. Редкое осложнение бариатрических операций: полирадикулоневропатия по типу синдрома Гийена-Барре // Терапевтический архив. 2016. № 5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/redkoe-oslozhnenie-bariatricheskih-operatsiy-poliradikulonevropatiya-po-tipu-sindroma-giyena-barre (дата обращения: 04.12.2024)
6. Мамытова Э. М., Токтогазиев Б. Т., Кубатбеков Р. К. Клинический случай диагностики энцефалопатии Вернике у женщины после бариатрической операции. Здравоохранение Кыргызстана 2022, № 3, с. 124–129. doi.10.51350/zdravkg20229318124
7. Ким Е. И., Ершова Е. В., Мазурина Н. В., Комшилова К. А. Постбариатрические гипогликемии: взгляд эндокринолога. Ожирение и метаболизм. 2021;18(4):471–483. https://doi.org/10.14341/omet12785
8. Салухов В. В., Ильинский Н. С., Васильев Е. В., Сардинов Р. Т., Гладышев Д. В. Возможности метаболической хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа у больных с алиментарным ожирением 1 степени. Сахарный диабет. 2018;21(1):15–25.
9. Vinegrad N., Staretz-Chacham O., Barski L. et al. Nonhepatic hyperammonemic encephalopathy complications following bariatric surgery: a case report and review of the literature. J Med Case Reports 15, 385 (2021). https://doi.org/10.1186/s13256–021–02922–2
10. Cerreto M., Santopaolo F., Gasbarrini A., Pompili M., Ponziani FR. Bariatric Surgery and Liver Disease: General Considerations and Role of the Gut-Liver Axis. Nutrients. 2021 Jul 30;13(8):2649. doi: 10.3390/nu13082649. PMID: 34444807; PMCID: PMC8399840.
11. D'Amato S., Sofia M., Agosta M., Litrico G., Sarvà I., La Greca G., Latteri S. The impact of bariatric surgery on colorectal cancer risk. Surg Obes Relat Dis. 2023 Feb;19(2):144–157. doi: 10.1016/j.soard.2022.10.016. Epub 2022 Oct 28. PMID: 36446717.
12. Holanda N., Crispim N., Carlos I., Moura T., Nóbrega E., Bandeira F. Musculoskeletal effects of obesity and bariatric surgery — a narrative review. Arch Endocrinol Metab. 2022 Nov 11;66(5):621–632. doi: 10.20945/2359–3997000000551. PMID: 36382751; PMCID: PMC10118826.
13. Akhter Z., Rankin J., Ceulemans D., et al. Pregnancy after bariatric surgery and adverse perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2019;16(8):1–20.
14. Johansson K., Cnattingius S., Näslund I., et al. Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med. 2015;372(9):814–24.
15. Mead N., Sakkatos P., Sakellaropoulos G., Adonakis G., Alexandrides T., Kalfarentzos F. Pregnancy outcomes and nutritional indices after 3 types of bariatric surgery performed at a single institution. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2014;10(6):1166–73.
16. Saab R. O., El Khoury M. I., Jabbour R. A. Wernicke encephalopathy after Roux-en-Y gastric bypass and hyperemesis gravidarum. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(6):e105–7. https://doi.org/10.1016/j.soard.2013.05.002.
17. Carreau A., Nadeau M., Marceau S., Marceau P., Weisnagel S. Pregnancy after bariatric surgery: Balancing risks and benefits. Can J Diabetes. 2017;41(4):432–8
18. Gascoin G., Gerard M., Sallé A., et al. Gascoin G., Gerard M., Sallé A., Becouarn G., Rouleau S., Sentilhes L. et al. Risk of low birth weight and micronutrient deficiencies in neonates from mothers after gastric bypass: a case control study. Surg Obes Relat Dis. 2017;13(8):1384–91
19. Gimenes J. C., Nicoletti C. F., de Souza Pinhel M. A., et al. Nutritional status of children from women with previously bariatric surgery. Obes Surg. 2018;28(4):990–5