Актуальность данного вопроса заключается в том, что по статистике с каждым годом растет количество проводимых при раке желудка и других заболеваниях этого органа гастрэктомий, нередко с субтотальной или дистальной панкреатэктомией, комплексное удаление которых увеличивает 5-летнюю выживаемость больных. Демпинг-синдром — это патологическое состояние, возникающее после пилоропластики, ваготомии, гастрэктомии, эзофагэктомии, резекции желудка вследствие ускоренного поступления желудочного содержимого в тонкую кишку. Наиболее распространенной патологией, при которой чаще всего проводятся оперативные вмешательства и в дальнейшем нередко диагностируется демпинг-синдром — рак желудка.
Ключевые слова: постгастрэктомический демпинг синдром, рак желудка, гастрэктомия, патогенез, экстренные операции, эзофагоеюноанастомоз, пищевой-дуоденальный анастомоз, диагностика, провокационная проба с глюкозой, шкала H.Sigstad, рентгенологическое исследование, аналоги соматостатина, акарбоза, синдром оперированного желудка, консенсус, экстренные операции, плановые операции.
Ежегодно по Казахстану диагностируются около 2700 новых случаев заболевания раком желудка, это примерно 14,4 человек на 100 тыс. населения, а смертность от этого заболевания составляет 1700 случаев или 9,1 человек на 100 тыс. населения. Согласно статистике, в структуре онкологической заболеваемости в Казахстане рак желудка занимает 3-е место и второе место по смертности [1]. Одной из основных причин, не считая общеизвестных, приводящей к развитию рака верхних отделов ЖКТ, в особенности пищевода и желудка является частое употребление горячего чая. Потребление чая на одного человека в РК составляет 1,5 кг в год: казахстанцы пьют в среднем по 5–6 стаканов чая в день [2]. Употребление 700 мл и более чая в день или при температуре ≥60 °C повышает риск ESCC примерно на 90 % [3]. Еще одной немаловажной причиной является увеличение частоты развития демпинга после экстренных операций. За период с 1998 по 2008 годы у 89 % пациентов операции, приведшие к развитию синдрома оперированного желудка, были выполнены в экстренном порядке. Наблюдалась следующая тенденция — увеличение экстренных вмешательств в 2,5 раза и снижение количества плановых (Борисов А. Е. и соавт., 2004). Таким образом, выявлено, что демпинг-синдром развивается в два раза чаще после экстренных операций (66,7 %), чем после плановых (33,3 %).
Синдром оперированного желудка является весьма распространенным патологическим состоянием, развивающийся с частотой в пределах 40 % всех случаев оперированного желудка. Имеются данные о том, что вариант формирования пищеводно-кишечного анастомоза влияет на частоту развития демпинг-синдрома. К примеру, после гастрэктомии, проведенной эзофагоеюноанастомозом, синдром оперированного желудка наблюдается в среднем в 40 % случаев. Относительно редко (5,3 %), демпинг-синдром встречался у пациентов, у которых гастрэктомия была проведена методом формирования пищеводно-дуоденального анастомоза [4]. Исходя из этого, следует, что формирование пищеводно-дуоденального анастомоза с сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, способствует снижению вероятности развития демпинга.
Патогенез синдрома оперированного желудка по настоящий день считается до конца не изученным, предложено около 25 теорий патогенеза. Особенностью патогенеза постгастрэктомического демпинг-синдрома является полное отсутствие желудка — важнейшего органа пищеварительной системы — с его способностью производить первоначальную обработку пищи ферментами и соляной кислотой, а также выполнять резервуарную функцию. После гастрэктомии нарушается механизм обратной связи с двенадцатиперстной кишкой, а также секреция гормонов, регулирующих желудочною фазу пищеварения. Известно, что после приема пищи происходят значимые изменения в просвете тонкой кишки, которые способствуют развитию гиповолемии. Снижение объема циркулирующей крови объясняется тем, что гиперосмолярность химуса в тонкой кишке создает необходимые условия для продвижения жидкости из сосудистого русла в просвет кишечника. На фоне гиперосмолярности содержимого тонкой кишки, начинается освобождение пептидов, таких как кинин, нейротензин, субстанция Р, серотонин, энтероглюкагон. Очередные приступы демпинга являются пусковым механизмом увеличенной концентрации пептидов в плазме. Этот процесс объясняет появления таких симптомов как усиление перистальтики, прилив крови к лицу, диарею. В пользу теории перевозбуждения энтерохромаффинных клеток за счет ускоренного поступления пищи, В. П. Акимов и соавторы привели пример положительного эффекта использования производных соматостатина и медикаментов антисеротонинового действия.
В ходе многолетних исследований, охвативших период с 1972 по 2010 г., С. В. Волков и Ю. А. Игонин определили средний уровень распространения демпинг-синдрома — около 38,5 % [5]. Этот синдром выделяется разнообразием клинических проявлений: от анемии желудка до рефлюксной болезни и признаков истощения. Такая многоаспектность объясняет отсутствие единого подхода к классификации данного состояния в медицинской практике. В 2014 году Волковым и Игониным представлена инновационная систематическая классификация синдрома, включающая две основные категории — системную и абдоминальную. Для оценки степени проявления демпинг-симптомов предложена уникальная шкала H.Sigstad с балльной системой. При достижении 7 баллов и выше ставится диагноз «синдром оперированного желудка». Различают ранний (до 30 минут) и поздний синдромы, основываясь на предполагаемых патологических механизмах и времени возникновения признаков. Наиболее предпочтительным способом диагностики является провокационная глюкозотолерантная проба. Пациенту предлагается выпить 50–75 г растворенной глюкозы, после чего в течение трех часов каждые полчаса измеряются артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), гематокрит и концентрация сахара. Положительный результат теста определяется как раннее повышение гематокрита более чем на 3 % в течение первых получаса или поздняя гипогликемия после двух часов. Особенно характерным признаком для раннего демпинг-синдрома является увеличение ЧСС свыше 10 ударов/мин через полчаса после приема глюкозы, что считается наиболее чувствительным показателем. Одним из наиболее информативных и достоверных инструментальных методов является рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контрастного вещества из культи желудка и по кишечнику. Быстрое опорожнение культи желудка от принятого контрастного вещества — достоверный признак демпинг-синдрома. Также характерен провал первой 1/2 или 1/3 порции контрастной взвеси из желудка в тощую кишку в течение короткого времени (1–2 минуты) и длительная эвакуация оставшейся части контраста [6]. С учетом отсутствия четких алгоритмов диагностики, лечения и критериев демпинга, в 2020 г. был проведен консенсус, посвященный этим проблемам. В результате проведенного консенсуса, были предложены рекомендации по ведению пациентов с синдромом оперированного желудка (таблица 2). Группа экспертов достигла согласия по нескольким аспектам, включая предполагаемую патофизиологию, определение и характер симптомов. В дополнение к диетическим рекомендациям широко распространенными методами лечения являются аналоги соматостатина и акарбозы. Во время проведения консенсуса также были выявлены области, нуждающиеся в дальнейших исследованиях, такие как согласование пороговых уровней гликемии для достоверного диагноза, оценка и разработка диагностических опросников, оценка терапевтической эффективности акарбозы при симптомах раннего демпинга и относительной эффективности аналогов соматостатина короткого действия по сравнению с аналогами соматостатина пролонгированного действия.
Таким образом, несмотря на то что демпинг-синдром является достаточно распространенным явлением хирургических вмешательств, на сегодняшний день нет четких диагностических критериев, алгоритмов диагностики и установок по ведению пациентов с данным осложнением. Таким образом, важно понимать, что своевременное обращение к врачу по поводу заболеваний, связанных с возможным появлением постгастрэктомического демпинг-синдрома, значительно снижают риск его развития.
Таблица 1
Основные симптомы демпинг-синдрома и их оценка по шкале H . Sigstad , баллы
Таблица 2
Рекомендации по ведению пациентов с демпинг-синдромом
Литература:
- https://www.cancercenter.kz/index.php/ru/rak-zheludka
- https://www.zakon.kz/4609835-kazakhstan-zanimaet-pjatoe-mesto-v-mire.html
- https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijc.32220
- https://cyberleninka.ru/article/n/aktualnye-voprosy-diagnostiki-i-lecheniya-demping-sindroma-u-bolnyh-posle-gastrektomii/viewer
- https://cyberleninka.ru/article/n/aktualnye-voprosy-patogeneza-i-diagnostiki-postgastrektomicheskogo-demping-sindroma-i-ego-sochetannyh-form/viewer
- https://umedp.ru/articles/dempingsindrom_sovremennyy_vzglyad_na_patogenez_diagnostiku_i_lechenie.html
